Com iniciar i adequar la VMNI a Urgncies

Com iniciar i adequar la VMNI a Urgències M. Luján S. Pneumologia Hospital de Sabadell. mlujan@tauli. cat Sabadell, 30 de Juny de 2016

Guió Aproximació al pacient candidat a VMNI. p Objectius genèrics de la ventilació. p Monitorització mitjançant gràfiques p Ajust i monitorització en funció de la patologia. p

Aproximació Selecció de la interfasse adequada. p Explicació. p Eliminació de possibles interferències (pròtesi dentària, etc) p Selecció de paràmetres i primer contacte amb la VMNI. p

Aproximació

Objectius genèrics de la VMNI. p El pacient “ben ventilat” n n n p VT: 7 -10 ml/Kg de pes. FR < 25 x ‘ regular No utilització de musculatura accesòria. Ventilació sincrònica: n n el ventilador assisteix cada esforç inspiratori del pacient. El temps inspiratori del pacient és igual al del ventilador.

Control i monitorització del pacient ventilat a Urgències. Selecció de paràmetres Indicació i definició d’objectius Monitorització clínica i fisiològica de la VNI (fonamental la primera hora) Gasometria de control

Com reconeixer la ventilació asincrònica? Mitjançant l’exploració física. p Mitjançant la interpretació de les corbes del ventilador. p

Sincronia pacient-ventilador. p p p Cada esforç del pacient es correspon amb la insuflació del ventilador. No hi ha retard entre l’esforç i l’assistència del ventilador Absència de fuites i ventilació “alveolar”

Les gràfiques del ventilador (PS) Pressió/temps Fluxe/temps Volum/temps

Variable dependent e independent p Variable independent n n n p Condició que compleix el ventilador. Modalitats de pressió (BIPAP): pressió. Modalitats de volum: Fluxe. Variable depenent. Marca la interacció amb el pacient: n n Modalitats de pressió (BIPAP): fluxe Modalitats de volum: pressió.

Modalitats de pressió: variable dependent e independent Restrictiu Obstructiu

Selecció de paràmetres. De la fisiopatologia a la VMNI Agudització de malaltia pulmonar obstructiva crònica p Els síndromes d’hipoventilació per obesitat a Urgències p Les alteracions ventilatòries restrictives p

Patró ventilatori en MPOC aguditzat. Temps inspiratori curt. p Fluxe inspiratori alt. p Auto. PEEP / atrapament aeri. p

Evitar situacions que empitjoren l’atrapament aeri. CRF

Evitar situacions que perllonguin temps inspiratori Ciclat al 50 % Ciclat al 30 % CRF Ciclat al 10 %

Situacions que perllonguen Ti. Fuites al sistema 100% Fuga 30%

Efecte de les fuites

Pressió suport Pressió control

NORMAL Auto-PEEP

EPAP (PEEP externa) per compensar auto-PEEP NO COMPENSACIO AUTO-PEEP COMPENSACIO 75 % AUTO-PEEP SOBRECOMPENSACIO (hiperinsuflació) AUTO-PEEP

IPAP 12 / EPAP 0 IPAP 12 / EPAP 4

De la fisiopatologia a la VMNI en el pacient amb MPOC. Suport a la musculatura inspiratòria, sense caure en hiperinsuflació. p Respectar patró ventilatori, afavorint fluxe inicial alt i Ti curt. p Compensació auto-PEEP: en pacients que requereixen IOT està al voltant de 8 cm H 2 O p

VMNI en MPOC. Paràmetres orientatius p p EPAP: 4 / 6. PS: +10 cm H 2 O. Rise time curt (afavorir temps inspiratori curt) Criteri de ciclat relativament a prop del fluxe màxim (evitar empitjorar atrapament aeri).

VMNI en MPOC aguditzat Els esforços ineficaços per atrapament aeri són la principal asincronia. p Hem d’evitar les condicions que afavoreixin un Te massa curt: p n n n Ciclat excessivament llarg Fuites Volum corrent excessivament elevat

El pacient amb obesitat + IRCA a Urgències. Malhotra. Obesity and the lung. Thorax 2008; 63: 925 -31

VMNI en SHO vs EPOC aguditzat Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279– 1285

Hem de ventilar igual MPOC i SHO? Carrillo A. Am J Respir Crit Care Med 2012, pp 1279– 1285

El prototipus de pacient p Obesitat moderada-severa (IMC > 35) p Diagnosticat o amb sospita clínica de trastorn del son n Somnolència diürna n Roncador + apnees p Agudització per progressió de la situació o per problema intercurrent (infecció, tabaquisme, etc) p Gasometria a UCIES amb hipercàpnia

Dificultats de ventilació en el pacient amb SHO p Presenta una via aèria superior amb tendència al col. lapse. p Precisa nivells de PS elevats (alteració ventilatòria restrictiva

Via aèria superior col·lapsada i VMNI p Esforços del pacient que no activen el ventilador (esforços ineficaços) p Entrada de cicles controlats. p Absència de ventilació a l’auscultació p Increment de fuites

Paràmetres ventilatoris en l’obès Pressió suport alta per alteració de la compliance (PIA) p Pot necessitar EPAP alta (8 -10) p n n Estabilitat de via aèria superior Alteració V/Q per atelectàsies (gradient alveoloarterial alterat) Rise time: mig. p Criteri de ciclat: mig / llarg. p

Alteracions ventilatòries restrictives

Fisiopatologia p p Disminució de la compliance toracopulmonar Disminució de l’eficàcia de la musculatura respiratòria. Patró de respiració ràpida i superficial Temps inspiratori = Temps espiratori Normal Cifoescoliosi

Objectius de la ventilació p p Incrementar el volum corrent Allargar el temps inspiratori. n n Ciclat a % baixos Rise time mig/llarg

Problemes característics del pacient restrictiu Persistència de VT baix, fins i tot a nivells alts de PS p El cicle del ventilador és més curt del que demanda el pacient p

Paràmetres VMNI en el pacient restrictiu. Pressió de suport alta. p EPAP / PEEP: habitualment la mínima per evitar rebreathing p Rise time: mig (o el que calgui per maximitzar VT) p Ciclat: a % baixos del fluxe màxim. p

Problemes característics durant la ventilació en fase aguda p Manteniment de la permeabilitat de la via aèria superior p Adequació dels paràmetres a la patologia del pacient. p Fuites i les seves conseqüències

Conseqüències de les fuites en la ventilació p Allarguen el temps inspiratori si utilitzem pressió de suport p Afavoreixen la presència d’esforços ineficaços p Afavoreixen l’autociclat.

Autociclat en VMNI. Fuga

Autociclat

Conclusions p p Adequació de la VMNI a la fisiopatologia del pacient Importància de la monitorització clínica i de mecànica pulmonar durant la primera hora. Importància dels petits detalls: una interfasse adequada, una posició correcta del pacient són tan importants com un bon ventilador Coneixement i correcció dels problemes més freqüents