COLORECTAL CANCERS Prof Dr Mustafa NCEL Rationale of
- Slides: 78
COLORECTAL CANCERS Prof Dr Mustafa ÖNCEL
Rationale of the lecture • • • Anatomy of the colon Risk factors for colorectal cancer (CRC) Features of CRC Symptoms and signs of CRC Staging of CRC Treatment of CRC
Anatomy of Colon and Rectum • From ileum to anal canal • Length: 85 – 110 cm • Diameter: – Cecum 7. 5 -8. 5 cm – Sigmoid colon 2. 5 cm • Intraperitoneal – Cecum, transverse colon, sigmoid colon, upper rectum • Retroperitoneal – Ascending colon, descending colon, posterior part of hepatic and splenic flexure
Epidemiology • The most common cancer of GI tract – 2 nd in ♀ after Lung and breast, 3 rd in ♂ after Lung and prostate • Incidence in US • ♀ %5. 8 ♂ %6. – 3 rd in cancer related death • ♀ Lung and breast ♂ Lung and prostate • Numbers from Turkey • Prevalence ♀ 12. 5 in 100. 000, ♂ 18. 2 in 100. 000 • Incidence ♀ %2. ♂ %4.
Epidemiology • Rectal cancer is more common men, colon cancer is more common in women • Correlating with social-economical level • More common in elderly (60 -80 yo) – %6 -8 of all cancer cases are <40 yo – Younger patients may have familial or genetic problems
Frequency of colon cancer in different countries
Why do People Have CRC? • Genetics • Environmental • 75 % Sporadically • 25 % in high risk cases – 15 % - 25 % family history for CRC – 4 % - 7 % HNPKK – 1 % FAP – 1 % İBH
Genetic diseases • Examples: 1 -HNPCC 2 - FAP 3 - Other polyposis syndromes 4 - Genetic defects
Enviromental Risk Faktors – Age: most importand one – Diet • Fat-, protein- and calorie rich, fiber-poor diet. High saturated fat food – Carcinogens (bile acid, urea, alcohol, additive substances, radiation) – Precancerous lesions: inflammation and/or infection (ulcerative colitis, crohn) – Obesity – Limited exercise
CRC and lipid assumption
Why do People Have CRC? • Genetics • Environmental • 75 % Sporadically • 25 % in high risk cases – 15 % - 25 % family history for CRC – 4 % - 7 % HNPKK – 1 % FAP – 1 % İBH
Sporadic Cancer • 85% of all colorectal cancers • Adenom karsinom ardışıklığı • Bu olgularda genetik bir mutasyon tespit edilmemesine karşın 1. derece akrabalarda görülme riski 3 ile 9 kat arasında değişmektedir.
Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) • • • Otozomal dominant Neoplazilerin %1’ni oluştur Tedavi edilmez ise mutlaka malignleşir. Adenomatozis coli (APC) geninde bozukluk %10 -20 sinde spontan mutasyon anomalisi var
Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • HNPCC veya Lynch sendromu • Otozomal dominant geçiş göstermektedir. • Bu hastalıkta Amsterdam Kriterleri kullanılmaktadır: – Akrabalarda en az 3 kişide histolojik olarak verifiye edilmiş Kolorektal kanser bulunması – Akrabalardan birinin 1. dereceden yakını olması. – En az 2 jenerasyonu etkilemesi. – En az birinde kolorektal kanserin 50 yaşından önce ortaya çıkmış olması.
Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • DNA’nın tamir genlerinde bozukluk: Mikrosatellit instabilite • Sağ kolon segmentlerinde tümör daha sıktır • Senkron tm (olguların %20’sinde). Tümörler sıklıkla az differansiye, müsin içeren, yüzük hücrelidir. • Sporadik kanserlere nazaran daha iyi prognoz göstermektedir. • subtotal kolektomi tercih edilen bir tedavi yöntemidir. • 18 yaşından itibaren veya ailede en küçük kanser olgusunun yaşından 5 yıl önceki yaşta 1 -2 yılda bir kolonoskopi
Herediter nonpolipozis kolon Kanseri • HNPCC – İlave olarak endometrium, over, üriner tract, ince barsak, mide kanserleri sık • Takip: – Yıllık pelvik muayene – Ovarian USG + endometrial aspirasyon biopsisi • Profilaktik TAH+BSO
Prekanseröz Durumlar-IBH • Ülseratif kolit olgularında kanser gelişme riski yıllar boyunca artar • Displazi mevcut ise kanser gelişme riski % 30’ları bulmaktadır. • Ülseratif kolit zemininde gelişen kanserler daha ilerlemiş tümörlerdir (Olguların % 35’i Evre III ve IV tümörlerdir). • Crohn hastalığında da artmış bir kanser riski mevcuttur. • Crohnda gelişen kanser sıklıkla darlık bölgelerini seçer.
TÜMÖR PATOLOJİSİ KRK’lerin %95 ini adenokarsinomlar oluşturur. Kolorektal Kanser Sınıflaması A- Epitelyal Tümörler Adenokarsinoma Müsinöz adenokarsinoma Taşlı yüzük hücreli karsinoma Squamöz hücreli karsinoma Adenosquamöz karsinoma B- Endokrin Tümörler Karsinoid Tümörler C-Non-Epitelyal Tümörler Leiyomiyosarkoma Kaposi sarkomu Diğerleri D- Malign Lenfomalar E- Sekonder Tümörler
How does a CRC occur? Adenoma carcinoma sequence
Polyps • Adenomatous polyps – Villous polyps have the highest risk (overall almost 30%) – Cancer risk is related to • • Size Histology Number Shape – Removal is essential
Makroskobik özellikler • • • Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)/polipoid- intraluminal Ülseratif – intramural Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan Müsinöz – mukus dolu kistik alanlar Proksimal kolon – ekzofitik Transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler
Histopatolojik Sınıflama • Gland benzeri yapılar tümörün; – %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I) – %50 -95’ini “ Orta d. diferansiye (grade. II) – %5 -50’sini “ Az diferansiye (grade III) – <%5 İndiferansiye • Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye (grade III) gruptadır
Yayılım • Lokal yol: transmural olarak çevre dokulara yayılım – Rektum: Mesane, vajen, sakrum – Kolon: İnce bağırsak, jinekolojik orhanlar, üreter Perforasyon; Karsinomatozis peritonei; yerçekimine bağlı over yayılımı (Krukenberg) • Lenfatik yol – – Epikolik, Parakolik, İntermedial, Principal • Hematojen • İntralüminal
ANATOMİK DAĞILIM • • • Assending kolon %18 Transvers kolon %9 Desending kolon%5 Sigmoid kolon %25 Rektum %43 • Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Erken Kanser Dönemi Hiç bulgu vermez Hafif karın ağrısı Gazlanma, şişkinlik
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Sağ kolon Künt karın ağrısı Kanama (dışkıda gizli kan) ve anemi daha ön plandadır Kilo kaybı Sağ alt kadranda kitle %10 Bağırsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Sol kolon Barsak alışkanlığında değişme Makattan kanama Tıkanma %30 Karnın alt kadranlarda ağrı Barsak alışkanlıklarında değişiklikler kırmızı renkli rektal kanamalar
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları İleri dönem/Rektum Barsak alışkanlığında değişme Makattan kanama Tenesmus, Kalibre incelmesi, yetersiz boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk hissi, pelvik ağrı
AKUT TABLO • Akut semptomlar ilk belirti olabilir – Obstrüksiyon – Perforasyon – Kanama • • % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur. Akut batın Fekal peritonit ve sepsis Pneumatüri, fekal vasıfta vajinal akıntı Sarılık, kaşıntı ilk belirtiler olabilir. Asit, overlerde büyüme Akciğer grafisinde metastatik nodüller
Kolorektal Kanserde Tanı • Öykü (aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus, halsizlik, zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme. . . ) • Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP) • Parmak muayenesi (kan, müküs, ST, kitle) • Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri, darlık, bx)
TANI YÖNTEMLERİ • • • Dijital muayene Kolonoskopi Proktosigmoidoskopi Fleksible sigmoidoskopi Kontrastlı çalışmalar BT MRI PET Gizli kan taramaları CEA CA 19 -9
Kolorektal Kanserde Tanı • Parmak muayenesi ile %10 -30 tanı konur.
Kolorektal Kanserde Tanı-Kolonoskopi • • Hem diagnostik hemde terapatik girişimdir. Rijit Rektosigmoidoskop ile %25’i tanınır. Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50’dir. Kolonoskop ile %90’ı saptanabilir. – Barsak temizliği gerekir. – Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı. – Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi edilebilir.
Kolorektal Kanserde Tanı • Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC metastazı) • Çift kontrast kolon grafisi (kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası, rijidite, çift kontur, darlık, obstrüksiyon)
BARYUM ENEMA • >1 cm poliplerde duyarlılık %90 • Fleksible sigmoidoskopi ile beraber polipektomi ve kanser cerrahisi sonrası hastaları uzun dönem takibinde • Kolonoskopiyi tolere edmeyen hastalarda iyi bir alternatiftir. (F. sigmoideskopi ile) • Perforasyon %0. 02 dir.
CT • Batın ve pelvis içi metastazları gösterebilir • Kontrast madde ile üriner trakt değerlendirlir • Postop ileri dönemlerde CEA ile birlikte nüks kanser değerlendirimesinde önemlidir. • CT’ye kombine edilmiş anjiogram(dinamic imaging) ile karaciğerin vaskuler anatomisinin ve metastazın değerlendirilmesinde sensitivitesi %95 dir • Rektal duvar invazyonunu göstermede doğruluğu %90
MRI • Rektum yerleşimli tümörlerde kullanılır • T evresi ve lenf nodu durumunu gösterir • T 1 ve T 2 kanser ayırımını, normal doku ve fibrotik skardan ayırımında yararlıdır • Karaciğerdeki tümörlerde CT’den daha sensitiftir.
Kolorektal Kanserde Tanı • Pelvik MRI • Abdominal MRI
Kolorektal Kanserde Tanı • Sanal kolonoskopi • ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP)
Kolorektal Kanserde Evreleme • • Abdominal USG CEA (postop dönemde yükselen CEA) Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı) PET/CT İVP Laparoskopi İntraoperatif USG
Evreleme • Neden Evreleme Yapılır? – Yayılımın derecesini belirlemek – Tedaviyi belirlemek – Sağkalımı ve sonuçları tahmin etmek – Farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak
Evreleme • En sık TNM sistemi kullanılır • T tümör; N lenf nodu evresidir • Çeşitli aşamalarda yapılır – Görüntüleme ile (Ameliyat öncesi) • Örneğin T 3 N 0 – Patolojik sonuç • Örneğin p. T 2 N 1 – Verilen neoadjuvant tedavi sonrası patolojik sonuç • Örneğin yp. T 3 N 1
TNM EVRELEMESİ Tx : Tümör gösterilemiyor T 1 : Tümör submukozaya ulaşmış T 2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria) T 3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı olmayan perikolik veya perirektal dokulara ulaşmış • T 4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku ya da organları tutmuş • •
TNM EVRELEMESİ • N 0 : Lenf bezi tutulmamış • N 1 : 1 -3 adet lenf nodu tutulumu • N 2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu • M 1: Uzak metastaz
Mukoza Submukoza Muskularis Seroza Lenf nodları Karaciğer Akciğerler Uzak Metastazlar TNM evresi Tanım T 1 N 0 M 0 Submukozayı geçmeyen infiltrasyon T 2 N 0 M 0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok ve lenf nodu tutulumu yok T 3 -4 N 0 M 0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu yok T 2 N 1 M 0 Kas tabakası tutulumu; kolon duvarı infiltrasyonu yok; lenf nodu tutulumu T 3 -4 N 1 M 0 Kolon duvarına yayılım; lenf nodu tutulumu TXNXM 1 Uzak metastazlar
Evreleme • DUKES EVRELEMESİ : • Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme • Kolon duvarı yayılımı ve LN durumu • Dukes: – Dukes A: Duvarda sınırlı – Dukes B: Duvarı aşmış, bölgesel LAP yok – Dukes C: Bölgesel LAP – Dukes D: Uzak metastaz
• DUKES (ASTLER–COLLER MODİFİKASYONU) A B 1 B 2 C 1 C 2 D : Submukozaya ulaşmış tümör : Muskularis (+) , Lenf nodu (-) : Seroza (+) , Lenf nodu (-) : B 1 + N 1 : B 2 veya N 2 : Uzak metastaz
EVRELEME SARKOMA, LENFOMA VE KOLON VEYA APENDİKSİN KARSİNOİD TÜMÖRLERİ HARİÇ EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER ____________________ I T 1 No. Mo A A T 2 No. Mo B 1 II A T 3 No. Mo B B 2 II B T 4 No. Mo_____B______B 3____ IIIA T 1 -2 N 1 Mo C C 1 IIIB T 3 -4 N 1 Mo C C 2/C 3 IIIC T 1 -4 N 2 M 0 C C 1/C 2/C 3 IV T 1 -4 N 1 -2 M 1 D
CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi Yapılacaklar • Kolon Kanseri – Abdomen CT (Lokal ve Karaciğer için) – Toraks CT veya PA/Ak • Rektum Kanseri – Lokal Değerlendirme: • MRI veya ERUS – Uzak Metastaz Araştırılması • Karaciğer MRI veya CT • Toraks CT veya PA/Ak
CRC’de Evreleme ve Ameliyat Öncesi Yapılacaklar • Kolonoskopi • CEA
TEDAVİ Kolorektal kanserli hastaların %80 kadarı küratif cerrahi için adaydır. Kolorektal kanserlerin % 15 -25’inde başvuru anında karaciğerde metastaz vardır. Hastaların % 10’u rezektabl değildir. Metastatik hastalarda metastaz cerrahisinin yeri vardır Küratif amaçlı olarak inoperable hastalarda palyatif cerrahi uyglanabilir
Sağ Kolon Kanserleri
Transvers Kolon Kanserleri
Sol Kolon Kanserleri
Ssigmoid Kolon Kanserleri
Subtotal kolektomi
REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ • Anatomik lokalizasyonu nedeniyle kolon rezeksiyonlarına göre teknik olarak daha zordur • RADİKAL CERRAHİ LOW ANTERİOR REZEKSİYON ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON
Rektum kanseri • Total mezorektal eksizyon
REKTUM KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ * LOKAL CERRAHİ LOKAL EKSİZYON (T 1) LOKAL EKSİZYON + RADYASYON + KEMOTERAPİ (T 2 ve yüksek riskli hastalar) * LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI Orta ve distal rektumda Çapı 3 cm’den küçük Çevresel mukozanın 1/3’ünden azını saran Vejetan, mobil İyi diferansiye T 1 -2, N 0, M 0 tümörler
Adjuvan Kemoterapi-Radyoterapi T 4 ve seçilmiş T 3 olgularda küratif cerrahi sonrasında 5 Florourasil, levamizol ve lökovorin kullanımı önerilir
Neoadjuvan Kemoterapi-Radyoterapi Rektum kanserlerinde radyoterapiyi neoadjuvant olarak uygulamak adjuvant RT’ye göre daha etkindir. Endikasyonlar aynıdır (orta ve distal rektum tutulumu olan olgularda T 3 -4 veya nod (+) ise) Beraberinde kemoterapi vermek (indüksiyon kemoterapisi) etkinliği arttırır.
Metastatik Hastalıkta Rezeksiyon Senkron veya metakron Akciğer ve karaciğer metastazları cerrahi tedaviye adaydır.
Takip • Nükslerin % 90'ı ilk 2 yılda gelişir. • CEA artışı nükslerin %80’ini gösterir. • Diğer tetkikler – – – Akciğer CT Karaciğer enzimleri Abdominal USG/BT MRI Kolonoskopi PET/CT
TARAMA • Kolorektal kanserde tarama • Ortalama riskli bireyler: – 50 -70 yaş arası her yıl gaitada gizli kan testi – 51. ve 61. yaşlarda kolonoskopi
Diğer kanserler • Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler – Risk Faktörleri • • • Human papilloma virus Biseksüel aktivite İmmünsupresyon (HIV enfeksiyonu) Sigara Premalign anal kanal hastalıkları (kondilom) – Tedavi • Lokalize hastalık – Ablazyon – Lokal eksizyon
Diğer kanserler • Yassı Epitel Hücreli (Skuamöz cell) Kanserler – Tedavi • Lokalize hastalık – Ablazyon – Lokal eksizyon • Lokal İleri evre hastalık – Radyoterapi (indüksiyon kemoterapisi) – Cerrahi (nüks veya residü hastalıkta) » Abdominoperineal rezeksiyon • Metastatik hastalık – Kemoterapi
Diğer kanserler • Lenfoma: • Kolorektumu sıklıkla metastatik olarak etkiler. Ancak tüm GI lenfomalarının % 10'u nonhodgkin kolonik lenfomadır. • Tedavi kemoterapidir • Komplikasyonları nedeniyle cerrahi gerekebilir
Diğer kanserler • Karsinoid Tümörler: – Kolon ve rektuma yerleşebilirler – Apendiks en sık lokalizasyondur – Rektal Karsinoid: GI karsinoidlerin % 15' ni oluşturur. – 2 cm. den küçük lezyonlar nadiren metastaz yapar. – Eğer lezyon küçük ise lokal eksizyon, 2 cm. den büyük ise formal rezeksiyon yapılmalıdır.
- Hnpcc
- Colorectal cancer drug trial
- Amsterdam 2 criteria
- Ann lyons colorectal surgeon
- Sorunun cevabını bul
- Prof dr mustafa şahin endokrin
- Prof. dr. mustafa serdar genç
- Pem tıp
- Female reproductive cancers
- Her2 positive cancers
- Mustafa emre ilal
- Radyoterap
- Mustafa kemal seslense
- 1881 turkey
- Retino motor value
- Mustafa sezer pehlivan
- Mustafa periz
- Dr mustafa shakir
- Dr mustafa mete
- Avrupa hun devleti margus antlaşması
- Marwan hassan mustafa
- Harran otomasyon
- Amina mustafa
- Ymm mustafa sezen
- Mustafa uckun los angeles
- Mustafa adıyaman ortaokulu
- Mustafa altun itü
- Mustafa kemalin çocukluk dönemi ve öğrenim hayatı
- Mustafa arikan
- Peygamber efendimizin merhametli ve affedici olması
- First law review
- Pleurat mustafa
- Thrombofili
- Mustafa ferit acar
- Biyokimya laboratuvarında yapılan analizler
- Mustafa bulut ymm
- Ahmet beler
- Dr mahmoud salman
- Khalid mustafa
- Mustafa erol deu
- Doç dr mustafa bulut kimdir
- Dr mustafa oglu
- Kebbet nedir
- Dr mustafa shakir
- Görünüş
- Mustafa salam
- Dr mustafa shakir
- Mustafa yel matematik soruları
- Mustafa atilla
- Hatay mustafa kemal yatay geçiş
- Hiperstenurie
- Tropik hormon örnekleri
- Threads consumes cpu in best possible manner
- Vesiletü'n necat mesnevi mi
- Mustafa unan
- Mustafa shakir contacts
- Mustafa ipteş
- Dr mustafa korkut
- Dr mustafa shakir
- Mustafa emre ilal
- Mustafa akpınar gib
- çatı kesiti
- Saqib mustafa
- Dr mustafa gözen
- Qellimi i projektit
- Mustafa bulut ymm
- Fehling causse bonnans
- Mustafa pan
- Ist ymm odası
- Dere yatağına ev yapan mustafa bey
- Mustafa beğen
- Rubble meaning
- Universal precautions means
- Lesson plan rationale example
- Research questions
- Unghiurile unui triunghi au măsurile invers proporționale
- Background and rationale
- Rationale for evaluation
- Economic rationale meaning