COLOIDES VS CRISTALOIDES PARA LA REANIMACION CON FLUIDOS

COLOIDES VS CRISTALOIDES PARA LA REANIMACION CON FLUIDOS EN PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

• CUAL ES EL MEJOR FLUIDO EN LA REANIMACION DEL PACIENTE CRITICO? • SON LOS COLOIDES MAS EFECTIVOS EN REDUCIR LA MORTALIDAD EN EL PACIENTE LESIONADO O CRITICAMENTE ENFERMO ?

IMPORTANCIA /CONTEXTO • COLOIDES SON AMPLIAMENTE USADOS PARA REANIMACION DE PACIENTES CRITICOS • SIEMPRE DEBATE COLOIDES VS CRISTALOIDES • MULTIPLES COLOIDES ELEGIR

IMPORTANCIA /CONTEXTO • REANIMACION PARA HIPOVOLEMIA ES EL PILAR DEL MANEJO DE LOS PTES CRITICOS • MUCHAS OPCIONES ELECCION FLUIDO • IMPLICACIONES CONSIDERABLES EN COSTOS • COLOIDES Y CRISTALOIDES DIFERENTE EFECTO EN PARAMETROS FISIOLOGICOS : DEBE MEDIRSE MORTALIDAD

IMPORTANCIA /CONTEXTO • MULTIPLES RSL PREVIAS • CALIDAD REVISIONES NO ES OPTIMA • COMPARAR LOS DISPONIBLES BUSCAR TODA LA EVIDENCIA DISPONIBLE

OBJETIVO: EVALUAR LOS EFECTOS DE LOS COLOIDES COMPARADOS CON LOS CRISTALOIDES EN LOS PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS REVISION SISTEMATICA DE LA LITERATURA

ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS COLOIDES VS CRISTALOIDES EN PACIENTES QUE REQUIEREN REPOSICION DE VOLUMEN TRAUMA, QUEMADOS , POP , CRITICOS, SEPSIS EMBARAZADAS , NEONATOS O CORTE TRASVERSAL PRE-QX

INTERVENCION: COLOIDES • • • DEXTRAN 70 HIDROXIETIL ALMIDON GELATINAS MODIFICADAS ALBUMINA (NO NUTRICIONAL) SINO USADA PARA REPOSICION DE FLUIDOS FRACCION DE PROTEINA PLASMATICA CONTROL: CRISTALOIDES • ISOTONICOS O HIPERTONICOS AMBOS GRUPOS PODIAN RECIBIR GRE

BUSQUEDA 1946 • • • 2012 Cochrane Injuries Group Specialised Register Cochrane Central Register of Controlled Trials The Cochrane Library MEDLINE (Ovid) Embase (Ovid) 1980 to March 2012 ISI Web of Science: Science Citation Index ISI Web of Science: Conference Proceedings Index-Science (1990 to March 2012) Pub. Med (searched 16 March 2012) National Research Register (2006, Issue 4) 2 AUTORES

RIESGO DE SESGOS ALTO NO CLARO O BAJO ALEATORIZACION OCULTA ASIGNACION 74 CIEGO PERDIDA SEGUIMIENTO SIN PUNTAJE 66 13 MORTALIDAD ASIGNACION CLARA 53 ASIGNACION NO CLARA

COLOIDES VS CRISTALOIDES • 65 66 12 3 COLOIDES VS CRISTALOIDES HIPERTONICOS CON ISOTONICOS COLOIDESASIGNACION VS CRISTALOIDES CLARA HIPERTONICOS MORTALIDAD ASIGNACION NO CLARA

ALBUMINA O FRACCION DE PROTEINA PLASMATICA • 24 (N 9920) • RR 1. 01 (IC 95% 0. 93 -1. 10) • NO DIFERENCIA HIDROXIETIL-ALMIDON • 21 (N 1385) • RR 1. 10 (IC 95% 0. 91 -1. 32) • NO DIFERENCIA

GELATINA MODIFICADA • 11 (N 506) • RR 0. 91 (IC 95% 0. 49 -1. 72) • NO DIFERENCIA DEXTRAN • 9 (N 834) • RR 1. 24 (IC 95% 0. 94 -1. 65) • NO DIFERENCIA

COLOIDES - HIPERTONICA VS ISOTONICA • 1 • RR 0. 50 ALB+ SS 3% VS ISOTONICA (IC 95% 0. 06 -4. 33) * • 1 VOLUVENT+ SS 3% VS LRINGER • RR 0. 25 (IC 95% 0. 03 - 2. 15) * • 9 • RR 0. 91 DEXTRAN + SS 3% VS ISOTONICA (N 1879) (IC 95% 0. 79 -1. 06) *

COLOIDES EN CRISTALOIDE ISOTONICO VS SS 3% • • 2 GELATINA O ALMIDON NO MUERTES 1 OTROS RR 7 (IC 95% 0. 39 -126)* AUMENTO MORTALIDAD ANALISIS SENSIBILIDAD NO CAMBIO LAS CONCLUSIONES

COLOIDES VS CRISTALOIDES

HIDROXIETIL ALMIDON

GELATINAS MODIFICADAS DEXTRAN

COLOIDES + HIPERTONICA VS CRISTALOIDE ISOTONICA

COLOIDE VS CRISTALOIDE HIPERTONICA

LEVE TENDENCIA FAVORABLE

CONCLUSIONES • NO HAY EVIDENCIA QUE LA RESUCITACION COLOIDES DISMINUYE EL RIESGO DE MUERTE COMPARADO CON LOS CRISTALOIDES EN PACIENTES – TRAUMA – QUEMADOS – POP – SEPSIS • LOS COLOIDES NO MEJORAN SOBREVIDA : ALTOS COSTOS • LA EVIDENCIA NO JUSTIFICA SU USO

IMPLICACIONES RESULTADOS NO HAY EVIDENCIA QUE LOS COLOIDES SEAN SUPERIORES A CRISTALOIDES EN EL MANEJO DE LA RESUCITACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR EN PTES CRITICOS • MAS VOLUMEN CRISTALOIDES Y MENOS COLOIDES PARA LLEGAR METAS • ALTO COSTO USO COLOIDES • ALBUMINA NO ES MAS SEGURA: ELEVADISIMO COSTO Y ADVERSOS BIOLOGICOS

• NUEVOS ESTUDIOS • CONCENTRADOS EN SUBGRUPOS ESPECIFICOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIEN MAS DE LOS COLOIDES

VALIDEZ INTERNA • DIFERENTES REGIMENES DE REANIMACION EN LOS ESTUDIOS • VARIOS PROTOCOLOS –GUIADOS X METAS • TODOS PTES REQUERIAN REPOSICION VOLUMEN PUEDE TENER IMPACTO EN MAGNITUD MAS NO EN DIRECCION

Son los resultados validos? • *-Los revisores direccionaron explícitamente una pregunta clínica razonable ? • *-Fue la Búsqueda por estudios relevantes detallada y exhaustiva ? • *-Fueron los estudios primarios de alta calidad metodológica ? • *- Fue la selección de los estudios reproducible?

Cuales fueron los resultados ? • *-Fueron los resultados similares de estudio a estudio ? • *-Cuales fueron los principales resultados del estudio • *-Cuan precisos fueron esos resultados?

Como puedo aplicar los resultados ? • *-Todos los desenlaces importantes para el paciente considerados ? • *-Se postulo algún efecto de subgrupos creíble ? • *-Cual es la calidad total de la evidencia ?