Colloque de la compagnie des Experts mdecins prs

Colloque de la compagnie des Experts médecins près la cour d’appel de Paris La Pitié, 17 septembre 2016 Attentats du 13 novembre à Paris: Partage d’expérience de l’accueil des blessés à Percy, hôpital Trauma center Médecin en chef Guillaume de Saint Maurice Professeur agrégé du Val de Grâce Chef de fédération anesthésie réanimation brûlés bloc opératoire Hôpital d’instruction des armées Percy Clamart

Des attentats multiformes • Des attaques dans le monde entier – – – – – Paris, 2015 Bamako, 2015 Abidjan, 2016 Bruxelles, 2016 Lahore, 2016 Tel-aviv, 2016 Orlando, 2016 Istanbul, 2016 Nice, 2016… • Des agents vulnérants variables – Plaie par balle – Explosion – Camion – Arme blanche… • Des lieux variables – – Salle Aérogare TGV Espace libre Se préparer pour demain Cultiver la capacité d’être surpris et de réagir

Le 13 novembre • Géographie – Attentats multisites • Simulation le matin même par le SAMU et la BSPP • Agents vulnérants – Armes de guerre – Explosion • Système de santé d’une métropole – Pré-hospitalier – Hôpitaux

Situation • Hôpital Percy: – Trauma center de niveau 1 (janvier 2015) – Participant à la Traumabase® – 300 lits – Bloc opératoire 7 salles – 2 réanimations • Réa polyvalente 14 lits • Réa brûlés 13 lits – Gardes médicales et astreinte radio-interventionnelle

Stade de France Le Petit Cambodge Casa Nostra Bataclan Rue de Charonne Bd Voltaire HIA Bégin HIA Percy

Le 13 novembre au soir • Une garde calme… • Bloc – 1 intervention de chirurgie vasculaire en cours – Durée 3 h annoncée • 2 Réanimations – 8 places disponibles

Alerte • 21 h 45: appel régulation BSPP – Situation confuse • 1 explosion au stade de France, puis 2 explosions • 1 voiture folle tire dans la foule bd Voltaire: estimation de 15 morts – Demande de places disponibles pour UA • Réponse: 5 UA

Actions immédiates 1. Ecourter l’intervention en cours 2. Réunir des personnels de garde – – – Médecins SAU, MAR Réa et CTB, chirurgien et NC Cadre, IADE de garde Officier de permanence 3. Informer sur – Situation – Plan afflux massif? Oui, probable 4. Rendre compte au médecin chef: validation

MASCAL • Plan afflux de blessés de guerre: MASCAL (MASsive CAsua. Lties) – S’organiser – Rappeler des soignants – Appliquer les principes • Enseignés • Simulés • Pratiqués – Tenir dans la durée

S’organiser: des principes partagés • L’organisation est: – dirigée • 1 directeur médical + 1 directeur de crise – subsidiaire • 1 médecin responsable par zone • 1 médecin, 1 IADE, 1 IDE attachés à chaque patient UA – anticipée • Identification: identités inconnues préparées à l’avance • Épisodes de bloc opératoire • Lots de transfusion massive (4 CGR O et 4 Plyo) disponibles à chaque poste UA • Elle repose sur un triage dynamique • Binôme médecin chirurgien • Tout au long de la chaine • Et sur un circuit unidirectionnel

Prise en charge du blessé de guerre • Stratégie – Qui dépasse le simple cadre de la blessure par balle • Du sauvetage au combat à la réhabilitation du blessé – Qui repose sur le concept de prise en charge de « Damage control » • Joindre les actions de réanimation • et les actions de chirurgie • En vue de la survie du patient

Damage control 1 • « Damage control Ressuscitation » 1. Arrêter les hémorragies – Garrot, objectif pression artérielle limitée 2. Lutter contre les troubles de coagulation – Remplissage vasculaire limité – amines vasopressives, – lutte hypothermie, – antifibrinolytiques 3. Transfuser précocement – Ratio CGR/PSL proche de 1, plaquettes Langan, Jama Surg. 2014; 149 (9); 904 -12 Holcomb, J. Trauma 2007; 62: S 36 -7 Le Noel A. , An Fr Anesth Reanim 2011

Damage control 2 • « Damage control Surgery » : la même chirurgie, stratégie différente 1. Chirurgie – Pour sauver la vie – En contrôlant les foyers hémorragiques et prévenant les infections: aérostase, hémostase, coprostase – Écourtée si nécessaire 2. Poursuite de la réanimation 3. Reprise opératoire à 24 h – Traitement définitif Blackbourne, Crit Care Med 2008; 36: S 304 -10 Lamb, Br J. Anesth. 2014 113: 242 -9

Plan de rappel • Rappeler des personnels – Montée en puissance • Progressive • Organisée • Spontanée +++ • Parfois vécu difficile a posteriori – « Pourquoi n’ai-je as été rappelé? » … • Mon chef me voit-il comme un mauvais professionnel?

H + 1 h 15 • 23 h 00: Hôpital prêt – Capacité triplée – Organisation définie: • 25 identités provisoires – Dossiers, annonces opératoires, lot de transfusion • 2 zones UA pour 5 blessés – Lots de transfusion disponibles, – Personnels en place • 1 zone UR pour 10 blessés • 6 salles de bloc • Stérilisation disponible

ORGANISATION SPATIALE Scanner Angiographie 2 places UA 1 (SAUV) Réanimation 6 salles Chirurgiens Bloc opératoire - 2 MAR - 8 IADE 10 places 3 places -1 MAR -2 IHA -2 IADE -2 IDE UR (UHCD) -4 médecins urgences -6 IDE UA 2 (SSPI) - 1 MAR - 2 IADE - 3 IDE Triage - 1 MAR - 1 Chirurgien Accueil Téléphone Log: -Stérilisation -Matériel - Pharma Chirurgiens Direction médicale Cellule de crise Identification Direction Psy SAS entrée SAU

Alerte: palier 2 • ± 23 h 10 – Appel SAMU zonal • Situation beaucoup plus grave qu’escomptée • Demande de montée en puissance plus forte – Actions • Rappels – de MAR seniors chefs d’UF: 3 – De chirurgiens: 2 ORL, 1 ophtalmo, 1 NC • Augmentation du nombre de places de réanimation disponibles – Transferts internes de patients stables – 10 places de réanimation disponibles • Affectations des personnels – de tous ordres – aux différents postes – au fur et à mesure de leur arrivée

H+ 2 h 10: Accueil des blessés • 23 h 55 - 00 h 55 – – – • 02 h 30: fin d’alerte 2 vagues 17 blessés 8 UA, 9 UR 9 chirurgies sur 6 salles Transfusion (en 3 h 30) • 32 PLYO, • 32 CGR, • 3 plaquettes Triplement des effectifs le 13 novembre nuit Doublement des équipes le reste du weekend

Bloc opératoire

Après • Poursuite travail cellule de crise tout le weekend – Programmation opératoire – Recomplétement médicaments, matériels – Reprise activité normale 15/11 • Poursuite de prise en charge – Travail médico-psychologique – Accueil familles (587 appels) – Communication – Recollement identités

A l’hôpital Bégin • Cinématique identique – plus allongée dans le temps: orthopédie +++ • 4 salles de bloc • 35 blessés – 5 UA (4 EU, 1 UA), dont 1 en ACR • Blessés par balles abdomen – 30 UR • Blessés orthopédiques essentiellement • Ré interventions nombreuses

Enseignements 1. Qu’avons nous vécu? – Afflux hospitalier non saturant • Multiple casualties ≠ massive casualties • Blessés par balles • Catégorisation, mais pas de triage 2. Pourquoi? – Moyens hospitaliers considérables – Délai de prise en charge: montée en puissance – Moment: soir de semaine hors vacances – Régulation adaptée • En nombre, en typologie des blessés

Enseignements de fond • Triage / Damage control – la chirurgie est la même, la stratégie est différente – Transfusion précoce • Réflexion à mener: – Catégorisation: définir un ordre de priorité pour un traitement optimal dans une logique individuelle – Triage: logique de pénurie: choisir de privilégier le plus grand nombre au détriment de ceux qui consommeraient trop de ressource – Réhabilitation long terme • Parcours blessés militaires • A inventer pour les victimes civils

Enseignements pratiques • Efficacité – Procédure identité inconnue +++ – Direction d’hôpital • Orienter tous les moyens vers la crise • A revoir – Plan d’urgence • Peu pratique : À reprendre et à re-simuler • Sécurité de l’hôpital: Environnement à penser en fonction de la crise – Plan de rappel: mieux contrôlé – Délivrance des PSL • Demain: – Raisonner en flux et pas en places – contractualisation SAMU / Trauma Center – Travailler sur l’évolutivité : saturation progressive de la chaine de prise en charge.

Demain? • Et si l’afflux devenait saturant? – Nombre – Type de victimes – Type d’agent vulnérant