Collegio provinciale Ipasvi Management Infermieristico LAzienda e il

Collegio provinciale Ipasvi Management Infermieristico L’Azienda e il sistema economico sociale Dott. Antonio Giordano Napoli-Ipasvi Giordano 1

Come iniziare • • Invertiamo i termini: Prima il sistema economico sociale Poi L’azienda, quindi, risposta operativa alle richieste del sistema economico sociale Napoli-Ipasvi Giordano 2

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Problema • Il sistema sanitario, nelle sue diverse aree, nonostante il gran discutere di etica, è area a rischio rispetto ai diritti piuttosto che esserne la situazione di applicazione avanzata e personalizzata sui bisogni. Napoli-Ipasvi Giordano 4

Oggi …risulta sempre più evidente che la medicina e la sanità sono guidate dai parametri e dalle logiche dell’economia, logiche e parametri che inevitabilmente vanno contro ai principi largamente condivisi quali equità, giustizia, benessere del paziente. Napoli-Ipasvi Giordano 5

• L’ idea di fondo che sempre deve accompagnarci è questa: • la salute è • un’ espressione dei diritti fondamentali, un indicatore di diritto • uno dei beni su cui si gioca la democrazia e la giustizia Napoli-Ipasvi Giordano 6

• La sanità/medicina è indubbiamente un indicatore di diritto, democrazia, equità, che ci rende evidente quanto una società include nel proprio progetto di giustizia sociale. Napoli-Ipasvi Giordano 7

LA CORNICE NORMATIVA E STRUTTURALE IN EUROPA ED IN ITALIA • Il processo in corso di devoluzione alle autonomie locali (sussidiarietà verticale) in Italia ed in Europa (Centralità della governance territoriale del welfare) • Riforma delle politiche sociali e socio-sanitarie ed evoluzione dei modelli di welfare • Spostamento della priorità da “Health for all, all in health” (OMS) a contenimento della spesa sanitaria totale (Patto di stabilità, tetti di spesa) • Limiti UE: le competenze nel campo della Sanità non includono la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari che, in linea con il principio di sussidiarietà e in virtù del Trattato di Amsterdam, rimangono di competenza esclusiva dei paesi membri Napoli-Ipasvi Giordano 8

LE DIREZIONI DEL CAMBIAMENTO • Aumentare le risorse finanziarie destinate alla fornitura di servizi sociali oltre quelli derivanti dalla fiscalità generale dello stato • Rendere più efficiente ed efficace la gestione dei servizi esistenti tramite l’introduzione di meccanismi competitivi • Attribuire maggiore capacità di scelta ai beneficiari finali dei servizi • Trovare una combinazione equilibrata di cash e di care nei programmi di assistenza rivolti alla popolazione non autosufficiente • Regolarizzare e stimolare la pluralità dell’offerta privata Napoli-Ipasvi Giordano 9

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sottoambiente economico – Previsioni generali sull’economia e sulla distribuzione del reddito – Dinamiche del finanziamento pubblico; eventuale affermazione di nuovi finanziatori (assicurazioni da parte dei datori di lavoro? ) – Dinamiche sul mercato del lavoro (nei diversi segmenti; ad esempio mobilità internazionale operatori sanitari) Napoli-Ipasvi Giordano 10

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sotto-ambiente Tecnologico – Nuove tecnologie in grado di affrontare nuove patologie (farmaci, procedure chirurgiche, diagnostica) – Tendenza a rafforzare la validità scientifica dei servizi sanitari – Utilizzo delle nuove tecnologie informatiche (produzione e circolazione di informazioni) – Minore necessità dell’ospedale come luogo di assistenza – Nuove frontiere risultanti dal progetto genoma umano (possibilità di prevedere l’insorgere delle malattie e quindi contrastarle) Verso una standardizzazione della medicina? ? ? Napoli-Ipasvi Giordano 11

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sottoambiente socio-demografico – Invecchiamento della popolazione (bassi tassi di natalità e allungamento della vita) • Maggiore rilevanza delle malattie croniche • Enfasi sulla qualità della vita – Riduzione della dimensione delle famiglie e aumento tasso di occupazione femminile • Minori spazi per “autosoddisfacimento” di bisogni sociali Napoli-Ipasvi Giordano 12

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sottoambiente politico-regolatorio – Mantenimento della tutela della salute come servizio pubblico? – Mantenimento di un Servizio Nazionale o emergere di servizi (mercati) regionali – Attitudine verso logiche competitive nel settore sanitario (più spazio per competizione sulle risorse pubbliche, per soggetti privato) – Indebolimento delle corporazioni sanitarie (ad esempio farmacisti) Napoli-Ipasvi Giordano 13

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sottoambiente culturale – Maggiore consapevolezza delle fonti della salute (spazi per auresponsabilizzazione e servizi di supporto alla promozione della salute) – Paziente/consumatore meno passivo e “paziente”; appropriazione delle decisioni; richiesta di informazioni e autonomia di scelta – Emergere di domanda sanitaria alternativa (altre forme di medicina Napoli-Ipasvi Giordano 14

Le tendenze dell’ambiente delle aziende sanitarie • Sottoambiente competitivo • • Gli altri sottoambienti hanno un forte impatto sulle dinamiche competitive Domanda più sofisticata Settori non finanziabili pubblicamente Logiche competitive nel finanziamento pubblico Rimozione alcuni vincoli alla pubblicità in sanità Mobilità nazionale e internazionale dei pazienti Minori barriere all’entrata dovute alla minore necessità dell’ambiente ospedaliero Fidelizzazione dei pazienti tramite l’Information Technology? Rischi delle dinamiche competitive a livello assicurativo se genomica in grado di predirre il rischio delle malattie Napoli-Ipasvi Giordano 15

Devolution sanitaria • Il meccanismo finanziario della devolution non è coerente con l’obiettivo di uniformità della tutela della salute – Lombardia +1600 ml euro – Campania -600 ml euro – Puglia -400 ml euro Fonte: Commissione sul federalismo - Regione Campania (Sole 24 Ore 25/6/02) • Incremento pressione tributaria – Lombardia +0, 66 IRPEF – Campania +14% – Puglia +10, 75% – Calabria +24% Fonte: Sole 24 Ore 17/9/02 • In alternativa, tagli ai servizi e ai costi. L’ipotesi più avanzati di devolution riguarda la regionalizzazione dei modelli retributivi e normativi per il personale Fonte: Sole 24 Ore 17/9/02 Napoli-Ipasvi Giordano 16

Come si arriva all’Aziendalizzazione Napoli-Ipasvi Giordano 17

LA RIFORMA OSPEDALIERA DEL ‘ 68 - LEGGE MARIOTTI CON LA LEGGE DI RIFORMA DEL ‘ 68 L’ASSISTENZA VIENE CONSIDERATA, IN OTTEMPERANZA ALL’ART. 32 DELLA COSTITUZIONE, COME UN DIRITTO DEL CITTADINO E NON COME UNA INIZIATIVA CARITATEVOLE. Napoli-Ipasvi Giordano 18

ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - LEGGE 23/12/78 N° 833 I CRITERI ISPIRATORI • GENERALITA’ DELL’ASSISTENZA: ESTENSIONE A TUTTI I CITTADINI CHE VIVONO SUL TERRITORIO NAZIONALE • EQUITA’ DI TRATTAMENTO: L’ASSISTENZA SANITARIA VIENE GARANTITA A TUTTI I CITTADINI INDIPENDEMENTE DALLE LORO CONDIZIONI FISCALI • GLOBALITA’ DELLE PRESTAZIONI: A TUTTI I CITTADINI VENGONO OFFERTE ATTRAVERSO LE USL TUTTE LE PRESTAZIONI DI PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE. Napoli-Ipasvi Giordano 19

L. 833/78 I CRITERI ISPIRATORI: • SOLIDARIETA’: LO STATO HA IL PRIMATO RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’DI TUTELA DELLA SALUTE E NELLA GESTIONE DIRETTA DI ALCUNI SERVIZI SOCIALI • PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI NELLA GESTIONE DEI SERVIZI ATTRAVERSO LE RAPPRESENTANZE POLITICHE LOCALI Napoli-Ipasvi Giordano 20

L. 833/78 TALE ASSETTO ISTITUZIONALE PORTO’ A: • ABOLIZIONE DELLE CASSE MUTUE PREESISTENTI • INTEGRAZIONE DEL PERSONALE DEGLI ENTI PREVIDENZIALI NEL SSN COME DIPENDENTI PUBBLICI • CONVOGLIAMENTO DELLEPRECEDENTI RISORSE NELLE ENTRATE DELLO STATO Napoli-Ipasvi Giordano 21

L. 833/78: L’ASSETTO ORGANIZZATIVO USL STRUTTURA DECENTRATA DI RIFERIMENTO TERRITORIO OSPEDALE • SERVIZI DI IGIENE RICOVERO ACUTO E SANITA’ PUBBLICA LUNGODEGENZA • MEDICINA GENERALE PEDIATRIA DI BASE • DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA • RIABILITAZIONE Napoli-Ipasvi Giordano 22

L. 833/78 ISTITUZIONE DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE - F. S. N. IMPOSTE GENERALI CONTRIBUTI SOCIALI F. S. N. SPESA CORRENTE CONTO CAPITALE REGIONI U. S. L. Napoli-Ipasvi Giordano 23

L. 833/78 I LIVELLI DI RESPONSABILITA’: STATO REGIONI PROGRAMMAZIONE RIPARTO DELLE RISORSE GARANZIA DELLA ORGANIZZAZIONE SUL TERRITORIO USL GESTIONE DELLA ASSISTENZA COMUNI INDIRIZZO E DEFINIZIONE DEI PROGRAMMI Napoli-Ipasvi Giordano 24

L. 833/78 CRITICITA’: • MANCATA REALIZZAZIONE DEL DECENTRAMENTO OPERATIVO DELLE USL • MECCANISMO DI FINANZIAMENTO CON IL RIPIANO DEI DEBITI A”PIE’ DI LISTA” • DIFFICOLTA’ DI INDIVIDUAZIONE DEI LIVELLI DI RESPONSABILITA’ GESTIONALE E POLITICA Napoli-Ipasvi Giordano 25

L. 833/78 CRITICITA’: • MANCANZA DI UNA CULTURA PROGRAMMATORIA AI VARI LIVELLI ISTITUZIONALI • “SOFFOCAMENTO” DA PARTE DEGLI OSPEDALI INSISTENTI NELLE USL DI ALTRI ASPETTI DELLA ASSISTENZA PRIMA FRA TUTTI LA PREVENZIONE Napoli-Ipasvi Giordano 26

LA LEGGE DELEGA N° 421/92 NEL 1992, CON LA LEGGE 421, IL PARLAMENTO DELEGA IL GOVERNO A PROVVEDERE AD UNA RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE DESTINATE AL SSN. Napoli-Ipasvi Giordano 27

D. LGS 502/92 IL GOVERNO , SU INDICAZIONE DEL PARLAMENTO, PREDISPONE IL D. Lgs 502/92, DI RIORDINO DELLA DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA. Napoli-Ipasvi Giordano 28

D. LGS 502/92 CRITERI ISPIRATORI: RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE ASSISTENZA NON SOLO EQUA MA SOPRATTUTTO EFFICIENTE CONTENIMENTO DELLA SPESA SANITARIA, ASSICURANDO AI CITTADINI LA GRATUITA’ DELLE PRESTAZIONI NEI LIMITI E SECONDO CRITERI STABILITI CON LA SPECIFICA NORMATIVA. Napoli-Ipasvi Giordano 29

D. LGS 502/92 CRITERI ISPIRATORI: LIBERA SCELTA DEL CITTADINO GARANZIA DELLA QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI EROGATE PARETECIPAZIONE DEL CITTADINO ALLA VALUTAZIONE DEI SERVIZI OTTENUTI Napoli-Ipasvi Giordano 30

D. LGS 502/92 LE RESPONSABILITA’ GESTIONALI VENGONO TUTTE CONCENTRATE SUL DIRETTORE GENERALE CHE E’ COADIUVATO DA UN DIRETTORE AMMINISTRATIVO ED UNO SANITARIO. IL DIRETTORE GENERALE HA UN RAPPORTO CON L’ASL DI TIPO PRIVATISTICO Napoli-Ipasvi Giordano 31

D. LGS 502/92 L’ASSISTENZA TERRITORIALE E’ AFFIDATA AI DISTRETTI SANITARI DI BASE. VENGONO ISTITUITI I DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE DSB E DIPARTIMENTI COLLABORANO NELL’ATTIVITA’ DI IGIENE COLLETTIVA E PREVENZIONE Napoli-Ipasvi Giordano 32

D. LGS 502/92 LE USL VENGONO RIDOTTE DI NUMERO E, CON ALCUNI OSPEDALI SI TRASFORMANO IN AZIENDE, NASCONO COSI’ LE ASL. ESSE DOVRANNO CHIUDERE I PROPRI BILANCI IN PARITA’ SENZA POTER CONTARE SUI RIPIANI REGIONALI Napoli-Ipasvi Giordano 33

LE PAROLE CHIAVE • REGIONALIZZAZIONE • AZIENDALIZZAZIONE Napoli-Ipasvi Giordano 34

D. LGS. 502/92 DECENTRAMENTO REGIONALE: FINANZIAMENTO F. S. N. VERSAMENTO DI AUTOFINANZIAMENTO QUOTE ASSISTENZIALI REGIONALE Napoli-Ipasvi Giordano 35

D. LGS. 502/92 REGIONALIZZAZIONE: • NUOVO RAPPORTO CON LO STATO PER REALIZZARE LA COMPATIBILITA’ DEL FONDO ASSEGNATO CON LA GARANZIA DEI LIVELLI ASSISITENZIALI PREVISTI DAI PSN. Napoli-Ipasvi Giordano 36

D. LGS. 502/92 REGIONALIZZAZIONE: NUOVO RAPPORTO CON LE AZIENDE RISPETTO ALLA RESPONSABILITA’ DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSIVA EFFICIENZA GESTIONALE NELLA EROGAZIONE DELLA ASSISTENZA. INTAL SENSO LE REGIONI DOVRANNO PROMUOVERE AZIONI A SUPPORTO DELLE AZIENDE ATTRAVERSO LA DIFFUSIONE DI STRUMENTI DI GESTIONE AZIENDALE Napoli-Ipasvi Giordano 37

D. LGS. 502/92 AZIENDALIZZAZIONE: INTESA COME ORIENTAMENTO AI RISULTATI PITTOSTO CHE ALLE PROCEDURE BUROCRATICHE - AMMINISTRATIVE LA “CULTURA” ORGANIZZATIVA DEI RISULTATI SIA ECONOMICI CHE DI QUALITA’ DELLE PRESTAZIONI è L’OBIETTIVO DELLA RIFORMA Napoli-Ipasvi Giordano 38

D. LGS. 502/92 AZIENDALIZZAZIONE: UNICO ORGANO MONOCRATICO DI GESTIONE - DIRETTORE GENERALE- CON TUTTI I POTERI E LE RELATIVE RESPONSABILITA’ DI GESTIONE E RAPPRESENTANZA, DI NOMINA REGIONALE LA GESTIONE DIVIENE SQUISITAMENTE TECNICA Napoli-Ipasvi Giordano 39

D. LGS. 502/92 AZIENDALIZZAZIONE CONTABILITA’ ANALITICA PER CENTRI DI COSTO RESPONSABILIZZAZIONE COMPLESSIVA DELLA GESTIONE Napoli-Ipasvi Giordano 40

D. LGS 229/99 I CRITERI ISPIRATORI: EQUITA’ DELL’ACCESSO ALLA ASSISTENZA: i livelli uniformi ( DPCM 29. 11. 2001 ed i requisiti minimi / autorizzazioni per l’apertura – funzion. ( DPR 14. 1. 97 e DGR 3958/01) APPROPRIATEZZA DELLE CURE: accreditamento e piani sanitari Napoli-Ipasvi Giordano 41

D. LGS 229/99 I CRITERI ISPIRATORI: PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI ALLA PROGRAMMAZIONE ED ALLA VERIFICA DEI PROGRAMMI DI ASSISTENZA SANITARIA E SOCIOSANITARIA ATTRAVERSO GLI ENTI LOCALI: l’atto aziendale e la promozione di salute Napoli-Ipasvi Giordano 42

Cosa ci si aspetta dall’aziendalizzazzione • La risposta a 4 voleri: • • I pazienti vogliono I professionisti necessitano I manager vogliono Il pubblico vuole Napoli-Ipasvi Giordano 43

I pazienti vogliono: • conoscere come si accede ai servizi • avere informazioni sulla propria condizione, sul trattamento e gli esiti • avere fiducia nelle abilità di chi li tratta • ottenere informazioni sanitarie personali accurate, complete e sicure Napoli-Ipasvi Giordano 44

I professionisti necessitano di: • informazioni sul singolo paziente, accurate, complete e immediatamente disponibili • consultare le linee di guida e le conoscenze di utili alla decisione clinica • informazioni per valutare l'efficacia e condurre un aggiornamento continuo (governo clinico) Napoli-Ipasvi Giordano 45

I manager vogliono: • informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona • informazioni rilevanti per valutare la salute della popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari • informazioni accurate per identificare gli obiettivi e controllare l'uso delle risorse Napoli-Ipasvi Giordano 46

Il pubblico vuole: • ottenere informazioni affidabili sulla salute, sugli stili di vita corretti e di auto-aiuto • informazioni sul funzionamento dell'Azienda AO/ASL • informazioni per influenzare e condividere la politica sanitaria Napoli-Ipasvi Giordano 47

Quali sono gli strumenti dell’Aziendalizzazione La ricerca Del Governo Clinico Napoli-Ipasvi Giordano 48

Governo Clinico • “il GC è la strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di cure creando un ambiente che favorisca l’espressione della eccellenza clinica ” (NHS White Paper: A First Class Service 1998) Napoli-Ipasvi Giordano 49

Governo Clinico • “Caratteristica essenziale del GC é la capacità dei servizi (e quindi degli operatori) di rendere disponibili in forma il più possibile sistematica e continuativa informazioni su cosa viene fatto nell’assistenza a specifiche categorie di pazienti, …. consentendo agli operatori la possibilità di valutare l’efficacia e l’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate. ” Napoli-Ipasvi Giordano 50

In pratica l’obiettivo del governo clinico è la presa in carico della persona. Napoli-Ipasvi Giordano 51

Strumenti della Governance • • • Efficacia Clinica Audit Clinico Risk Managment Formazione e Addestramento Ricerca e Sviluppo Openness Napoli-Ipasvi Giordano 52

Efficacia Clinica • Efficacia Clinica L’efficacia clinica riveste una posizione centrale nell’ambito dello sviluppo del governo clinico Una pratica clinica deve essere sì efficace, ma anche efficiente e sicura perché non riguarda un singolo individuo ma l’intera comunità L’efficacia viene anche ottenuta mediante l’elaborazione di linee guida e protocolli di gestione di singole malattie che si fondano su prove di efficacia (evidence-based). Napoli-Ipasvi Giordano 53

Efficacia Clinica • Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico. • Promuovono l’efficacia e l’appropriatezza clinica. • Gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali per tradurle in percorsi clinicoassistenziali per identificare quali indicatori siano utili per verificare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi clinici. Napoli-Ipasvi Giordano 54

Risk management • Attività continua e coordinata di identificazione degli eventi avversi, degli errori, dei rischi di errore e la loro prevenzione e/o correzione. Napoli-Ipasvi Giordano 55

Risk management • I rischi e gli errori possono essere ridotti nei confronti di: pazienti professionisti organizzazione Napoli-Ipasvi Giordano 56

Audit Clinico • Audit significa rivedere • Usato all’inizio negli U. S. A. per verifica di progetti partendo dalla documentazione presente nelle cartelle cliniche • In Inghilterra viene inteso come un processo che partendo dall’individuazione di una criticità, ne identifica le cause, stabilisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi e verifica i risultati sulla base di standard precisi utilizzando indicatori specifici Napoli-Ipasvi Giordano 57

Audit Clinico • Nell’ambito della clinical governance questa attività non è rivolta solo ai medici ma multidisciplinare e omnicomprensiva • L’audit può svolgersi a livello di U. O. , a livello dell’intera organizzazione oppure con approccio multicentrico in contesti allargati. Napoli-Ipasvi Giordano 58

Governo clinico = Ricerca Buona Sanità E’ possibile, quindi, solo attraverso una corretta integrazione fra le professioni sanitarie. Napoli-Ipasvi Giordano 59

I professionisti interessati sono tutti: Clinici, diagnostici, chirurgi, servizi, tecnici, infermieri etc. Napoli-Ipasvi Giordano 60

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