Colestase Neonatal Caso Clnico Interna Dbora Fernandes Oliveira

Colestase Neonatal Caso Clínico Interna: Débora Fernandes Oliveira Orientador: Dr. Paulo R. Margotto ESCS - Turma 2001; Ano 2006 www. paulomargotto. com. br

Colestase neonatal Caso Clínico • • RN de A. C. O. S. Sexo masculino Nascido em 29/09/06 (22: 30 h) Parto normal cefálico, líquido amniótico claro Apagar 8 -9, não reanimado Peso: 2345 g Est. : 45 cm PC: 32 cm I. G. (Capurro): 38, 5 semanas; (DUM): 39 s+5 d Choro vigoroso ao nascer

Colestase neonatal Caso Clínico • PIG simétrico Margotto PR. J Pediatr (Rio J) 1995; 71: 11

Colestase neonatal Caso Clínico Exame físico (29/09/06): • Fontanela anterior ampla • Clavículas íntegras • Pálato íntegro • Ritmo cardíaco regular, FC: 170 bpm • Abdome globoso, flácido, peristáltico, fígado palpável a 3 cm do RCD • Manobra de Ortolani negativa • Genitália masculina com testículos típicos

Colestase neonatal Caso Clínico Conduta (29/09/06) : • Prescritos vitamina K, vacina antihepatite B, credê ocular, glicemia capilar 6, 12 e 24 horas após o nascimento • Solicitados TORCHS e análise da placenta

Colestase neonatal Caso Clínico Antecedentes obstétricos • Mãe - A. C. O. S. , 14 anos, G 1 P 1 A 0, TS= B+, residente em Posses-GO • 4 consultas pré-natais • Sorologias maternas: VDRL: NR Rubéola: FR Toxo : FR CMV - Ig. G: 24 UA/m. L; Ig. M: FR

Colestase neonatal Caso Clínico Antecedentes obstétricos Ecografias gestacionais • 10/08/06 - 31 s+6 d, ascite fetal • 12/08/06 - 32 s+1 d, ascite volumosa e hepatomegalia, P 25 • 18/09/06 - 38 s+1 d, não se observa mais ascite, CIUR simétrico, < P 5 • 29/09/06 - 39 s+5 d, hepatoesplenomegalia, <P 5

Colestase neonatal Caso Clínico

Colestase neonatal Caso Clínico Evolução: • 3º dia de vida (01/10/06) - RN evolui com icterícia (++/4+) zona IV, fígado a 3 cm do RCD e baço a 3 cm do RCE • 4º dia de vida - iniciada fototerapia • 5º dia de vida - retirada fototerapia

Colestase neonatal Caso Clínico Evolução: • 8º dia de vida - iniciado Ganciclovir-29 mg 3 U 1 x/dia, pois sorologia para CMV foi Ig. G=58 UA/m. L e Ig. M=0, 77 UA/m. L (títulos > que os da mãe) • 18º dia de vida - melhora da icterícia • 25º dia de vida - anictérico, fígado a 3 cm do RCD

Colestase neonatal Caso Clínico

Colestase neonatal Caso Clínico Imunologia • 2/10/06: VDRL=NR Toxo Ig. G=neg, Ig. M=neg CMV Ig. G=58 UA/m. L Ig. M=0, 77 UA/m. L (equívoco, repetido) Chagas=NR • 4/10/06: Toxo Ig. G e Ig. M=neg CMV Ig. G=19 UA/m. L e Ig. M=neg

Colestase neonatal Caso Clínico Laudo de biópsia da placenta (6/10/06): Placenta do 3º trimestre, imatura com alterações da morfologia vilosa e dos vasos associadas a malformações de causas diversas (genética ou ambiental); hipoxemia aguda. Tipo sangüíneo: O+

Colestase neonatal Caso Clínico Ecografia de abdome total (5/10/06): • Fígado de volume e contornos normais com ecogenicidade normal; Ausência de dilatação de vias biliares; Baço normal; veia porta e suprahepáticas de calibres normais; Vesícula biliar normal • Veia cava inferior e aorta abdominal normais; • Restante do exame normal.

Colestase neonatal Caso Clínico • Radiografia de crânio(6/10/06): normal • Ecocardiograma(13/10/06): normal • RNM de crânio(24/10/06): normal • Parecer da Oftalmologia(17/10): normal(F. O. ) • Parecer da Cardiologia(13/10): normal • Ecografia cerebral(17/10): leve dilatação biventricular, sem calcificações.

Colestase neonatal Caso Clínico Evolução: 1 mês e 5 dias de vida - Parecer da Dra. Liú • RN anictérico, fígado a 4 cm do RCD e baço a 4, 5 cm do RCE • Clinicamente, o RN segue com boa evolução clínica. Ao exame físico, mantém HE • Os resultados exames sorológicos para CMV não são conclusivos de infecção congênita, pois Ig. M de 0, 77 é muito baixa (residual? )

Colestase neonatal Caso Clínico Evolução: 1 mês e 5 dias de vida - Parecer da Dra. Liú • O tratamento com Ganciclovir é discutível em casos como o dele, sem coriorretinite, pneumonite, hepatite e piora clínica • Portanto, sugiro suspender o Ganciclovir, repetir sorologia para CMV (Ig. M) da mãe e do filho • Realizar pesquisa de células de inclusão citomegálica na urina • Marco retorno ambulatorial para mim em 22/12/06

Colestase neonatal Caso Clínico Evolução: 1 mês e 5 dias - suspenso Ganciclovir, solicitadas sorologias para CMV 1 mês e 6 dias - alta

Colestase neonatal Colestase: formação ou fluxo de bile Alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar sérico de substâncias normalmente excretadas da bile (BD, sais biliares)

Colestase neonatal Colestase: Achados clínicos • Icterícia • Hipocolia ou acolia fecal • Colúria • Prurido • Hepatoesplenomegalia Achados laboratoriais • sérico de sais biliares, colesterol, BD (≥ 2 mg/d. L ou 20% da BT), TGO, TGP, GGT

Colestase neonatal Hiperbilirrubinemia direta • Primeiras semanas de vida - desordem subjacente grave : Sepse neonatal, infecções congênitas, atresia biliar, fibrose cística, galactosemia, cistos de colédoco, defic. de alfa 1 -antitripsina. • Persistência após 1 mês - galactosemia, AVB, CMV.

Colestase neonatal ITU Diagnóstico diferencial: Sepse § Atresia de vias Biliares Desordens extra-hepáticas anatômicas Sífilis Toxoplasmose extra-hepáticas Tuberculose § Cisto de Colestase associada a infecção Hepatite neonatal CMV Colédoco Colestase intra-hepática idiopática Herpes vírus S. de Alagille Rubéola de alfa 1 -antripsina Doenças metabólicas Deficiência Colestase HIV Fibrose cística intra-hepática familiar progressiva Parvovírus B 19 Hipopituitarismo idiopático Cromossômicas Trissomia E Hepatite B, C Hipotireoidismo S. de Down S. de Donahue

Colestase neonatal Diagnóstico diferencial: Distúrbios do metabolismo de carboidratos Galactosemia Distúrbios do metabolismo dos aminoácidos Frutosemia Tirosinemia Defeitos do ciclo da uréia Distúrbios do metabolismo dos ácidos biliares Distúrbios do metabolismo dos lipídios Distúrbios do metabolismo de metais pesados Anatômica Relacionada a drogas Miscelânia

Colestase neonatal Sinais importantes no diagnóstico diferencial Peso ao nascer, exantema, adenomegalia______infecção congênita Estado geral________Infecção cong. , sepse, galactos. , tiros. Alterações oftalmológ. _________toxo, rub. , CMV, galactos. Fáscies típica_____________S. de Alagille, trissomias Cardiopatia cong. __________S. de Alagille, AVB, rubéola S. de Poliesplenia___________________AVB Vértebra em asa de borboleta, embriotóxon post. ______S. de Alagille Micropênis__________________hipopituit. Idiop. Raquitismo___________________tirosinemia Alteração neurológica__________sepse, dist. metabólico Fontanela anterior ampla e macroglossia______hipotireoidismo Petéquias ______________infecções ou d. metab. Micro ou macrocefalia___________toxo, rub.

Restrição de crescimento intra-uterino PIG: peso abaixo do P 10 Insulto iniciado no 1º trim. (infec. cong. , álcool, fumo, desordem genética) alterações na estatura, PC e peso (RCIU simétrica) Insulto iniciado entre 27ª e 30ª sem. (préeclâmpsia, insufic. útero-placentária, subnutrição materna) alterações no peso (RCIU assimétrica)

Ascite fetal • • • Diagnóstico diferencial Malformações múltiplas CMV S. Turner T. 21 Cromossomopatias Toxoplasmose T. 18 Listeriose Infecções intra-útero. Disritmias S. Jeune T. 13 Hepatite D. hereditárias Taqui/bradicardia S. Noonan Sífilis Wolff-Parkinson-White Klippel-T-Weber Falência cardíaca S. S. Parvovírus Tetralogia de Fallot Anemia Severa Estenose/atresia art. Pulm. / tricúsp. CIV

Colestase neonatal Caso clínico • • • Resumo do caso: RNT, PIG simétrico Ecografia gestac. : ascite, hepatoespl. , RCIU sim. Icterícia do 3º ao 24º dia de vida Hepatoesplenomegalia BD, TGO, TGP, GGT plaquetas, anemia Eco de abdome T, Rx de crânio, ecocardiog. , RNM de crânio e fundoscopia normais. Sorologia para CMV: + Ecografia cerebral: leve dilatação biventricular

Colestase neonatal Caso Clínico Colestase neonatal RCIU + simétrica Ascite fetal + I_______________I Infecções congênitas Cromossomopatias

Cromossomopatias Trissomia do 21 (S. de Down): • • • Prega palmar Baixa estatura/ nanismo Braquicefalia/achatamento occipital Braquidactilia Epicanto Face achatada Fendas palpebrais inclinadas para cima Hipotonia Pescoço curto Cardiopatia congênita Ponte nasal achatada Fontanela ampla X

Cromossomopatias Trissomia do 18 (S. de Edwards): • • • • Asas ilíacas estreitas RCIU Atraso mental Camptodactilia Cardiopatia congênita Criptorquidia Inserção baixa dos pavilhões auriculares Micrognatia Palato arqueado Epicanto Fenda palatina Fontanela ampla Hérnia Microcefalia Hálux curto X

Cromossomopatias X Síndrome de Donahue (leprechaunismo): • • • • RCIU Atraso mental Pregas cutâneas proeminentes Dificuldade de alimentação no lactente Fáscies simiesca Caquexia Ginecomastia Hiperglicemia, resistência à insulina Macropênis Hirsutismo Icterícia Microcefalia Hepatoesplenomegalia Exoftalmia Criptorquidia

Infecções Congênitas Sífilis Sinais precoces(até 2 anos): • Prematuridade • Baixo peso • Lesões ósseas(osteocondrite, osteíte) • Hepatoesplenomegalia • Acometimento do SNC • Lesões cutâneo-mucosas • Lesões pulmonares, renais • Leucocitose, leucopenia Definição de caso: Teste reagínico positivo para Sífilis + 2 ou + sinais sugestivos ou Título reagínico>4 x o materno no parto ou FTABs Ig. M positivo X

Infecções Congênitas • • • • X Toxoplasmose Maioria assintomática Manifestações viscerais, neurológicas, oftalmológicas Tríade clássica - coriorretinite, calcificações intracranianas difusas e hidrocefalia Prematuridade, CIUR, anemia, trombocitopenia Estrabismo, nistagmo Hidrocefalia, tipo obstrutiva Hepatoesplenomegalia, icterícia Linfadenopatia, exantema Miocardite, surdez Rx crânio: calcificações (>3ºmês) TC e ecografia de crânio- dilatação ventric. Linfocitose com eosinofilia Sorologia positiva do RN> que 2 a 3 vezes a da mãe

Infecções Congênitas ? Rubéola • RCIU (inibição da mitose celular) • Malformações oculares (catarata, microftalmia, glaucoma, retinopatia pigm) • Malformações cardíacas (PCA) • Púrpura trombocitopênica neonatal, lesões ósseas, pneumonite intersticial • Hepatoesplenomegalia, icterícia • Microcefalia, tetraplegia espástica, meningoencefalite • Surdez • Sorologia positiva

Infecções Congênitas • • X Herpes simplex Infecção congênita rara Fetopatia grave Infecção perinatal-canal do parto Tríade: vesículas ou escaras de cicatrização, alterações oculares, micro/hidrocefalia Forma localizada em pele e olhos: vesículas, catarata, ceratoconjuntivite Forma neurológica localizada: letargia, irritabilidade, convulsões Forma disseminada: vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, convulsões, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, meningoencefalite grave Neutropenia, plaquetopenia

Infecções Congênitas HIV ? • 10 -30% : sintomáticos • Assintomáticos geralmente nos primeiros 4 meses • Infecções freqüentes: otite média, PNM, infecções oportunistas • Encefalopatia progressiva: atraso de desenvolv. , demência, convulsões, disf. motoras • Hepatoesplenomegalia • Linfoadenopatia generalizada • ganho ponderal e estatura • Febre intermitente • Monilíase oral • Síndrome da infecção congênita: características dismórficas - hipertelorismo, lábios intumescidos e proeminentes, rápida progressão

Infecções Congênitas Tuberculose X • TB congênita é rara • Sintomatologia variável e inespecífica • Prematuridade, baixo peso, febre • Desconforto respiratório, anorexia • Hepatoesplenomegalia • Linfoadenopatia, distensão abdominal • Letargia, irritabilidade, convulsões • Lesões cutâneas, nódulos subcutâneos • Icterícia, tosse, apnéia, efusão pleural • Trombocitopenia • Esfregaço e cultura: lavado gástrico, aspirado traqueal, urina, sangue, líquor

Infecções Congênitas • • ? Hepatite B Hepatite viral perinatal - risco de cronicidade = 70 -90% - assintomáticos Prematuridade: 35%, baixo peso Icterícia(pode nas 1ª 24 horas) com rápida recuperação e elevação das transaminases Início precoce(1ªsem) ou tardio(2 -3 m) Vômito, diarréia, irritabilidade Marcadores sorológicos

Infecções Congênitas • • • X Listeriose Listeria monocytogenes Forma septicêmica: extremamente grave lesões necróticas do fígado, baço, cérebro, pulmão, intestino - natimorto ou sobrevida de 2 -3 dias Forma meningítica: febre, mau estado geral, gemente, bregma tenso e abaulado, rigidez de nuca Cultura: sangue, urina, mecônio Sorologia

Infecções Congênitas • • • CITOMEGALOVIROSE Agente etiológico: família Herpesviridae Alterações citopatológicas: células citomegálicas contendo inclusões nucleares e citoplasmáticas Doença de transmissão sexual Único reservatório: homem Maior prevalência adolescência Após infecção primária, a excreção viral pode permanecer por meses e anos através da saliva, sêmen, sec. cervical, urina

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Transmissão • Direta ou indireta • Contato interpessoal • Transmissão transplacentária • Transplante de órgãos • Transfusão sangüínea Reservatórios do vírus: urina, sec. orofaríngea, cervical, vaginal, sêmen, leite, lágrimas, sangue, órgãos para transplantes Infecção congênita ou de transmissão vertical: • Transmissão transplacentária, podendo haver infec. Placentária sem infecção fetal • Transmissão com a mesma freqüência durante toda

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE • A infecção congênita mais prevalente • 1% dos RN nascem infectados pelo vírus • Mães com infecção adquirida antes da gestação também podem transmitir • Taxa de transmissão na infecção materna: 40 -50% • Taxa de transmissão na infecção crônica: 0, 5 -1% • A infecção perinatal é mais prevalente em países de baixo nível sócio-econômico (amamentação, creches) Fontes de infecção perinatal mais importantes • Leite materno (Tx de transmissão=63%) • Trato genital das gestantes (Tx=45%) • Risco de infecção para cuidadoras de crianças (gestantes)

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Patogênese • Alvo da infecção: endotélio vascular • Replicação viral + reação inflamatória = deficiência de suprimento sangüíneo e danos em diversos órgãos • Tropismo do vírus por células da cóclea e VIII par craniano = surdez • A imunidade materna protege 40% Maioria - doença subclínica - anticorpos maternos são mais eficazes na proteção da virulência que da transmissão

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Infecção materna primária: transmissão em 30 -40% Infecção no início da gestação: pior prognóstico Infecção pode também dever-se à infecção materna crônica ou reinfecção ou reativação da doença Infecção perinatal: • Exposição à secreção genital 30 -40%; • Leite materno 30 -70%. Infecção iatrogênica: • Transfusão de sangue; • Doadoras de leite infectado. Infecção por CMV: • Excreção viral crônica • Eliminado na urina até os 6 anos • Eliminado na saliva até 2 -4 anos

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Quadro clínico: Infecção congênita • 90% assintomáticos • Dos assintomáticos, 10 -15% têm manifestações tardias (surdez, alterações neurológicas) até 1 ano • 10% sintomáticos • Desses, metade tem doença generalizada Sintomas: • Prematuridade, RCIU • Hepatoesplenomegalia • Anemia, icterícia (BD ou BI) • Petéquias, plaquetopenia(efeito direto do CMV na MO) • Microcefalia, calcificações intracranianas, convulsões • Coriorretinite, estrabismo, atrofia óptica

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Quadro clínico: Infecção congênita • manifestações menos comuns: hérnia inguinal, hidrocefalia, anemia hemolítica • Mortalidade nas graves: 30% (disfunção hepática severa, sangramento, CIVD, infecção bacteriana secundária) • Geralmente o RN sintomático evolui com seqüelas(surdez, retardo mental) • Assintomáticos: 10% tem risco de seqüelas graves

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Quadro clínico: Surdez Coriorretinite 58% dos sintom. 7, 4% dos assint. 20, 4% dos sintom. 2, 5% dos assint. QI<70 55% dos sintom. 3, 7% dos assint. Microcefalia, convulsão, Paresia, parestesia 51, 9% dos sintom. 2, 7 dos assint. Morte > 28 dias 5, 8 dos sintom. 0, 3 dos assint.

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Diagnóstico laboratorial • Isolamento do vírus em cultura de fibroblastos (urina e saliva) • Reação em cadeia polimerase (PCR): detecção do DNA viral (urina, sangue, LCR, material de biópsia) • Detecção da resposta imune (os anticorpos Ig. G passivos maternos têm meia-vida de 1 mês e negativam com 4 -9 meses) Avaliação do grau de acometimento • US de crânio • TC de crânio (calcificações periventriculares) • Radiografia de ossos longos • Exame oftalmológico e audiológico, periodicamente • Hemograma, contagem de plaquetas • Provas de função hepática

Infecções Congênitas CITOMEGALOVIROSE Tratamento Ganciclovir • Indicação controversa • Alguns sugerem seu uso somente em RN graves com pneumonite, hepatite, coriorretinite, alterações GI, renais, imunodeprimidos) • Dose é discutível • Estudo Nigro (1994): 5 -7 mg/Kg/dia, 2 doses/dia por 2 semanas e 10 mg/Kg/dia, 3 x/sem por 3 meses (EV) • Estudo Fase II (2000): 8 -12 mg/Kg/dose, 2 doses/dia por 6 semanas e depois mais 4 semanas, 3 x/semana - melhora auditiva em 16% dos casos. Vacinas em estudo Prevenção • Não se sabe quanto tempo deve evitar a gravidez após a primo- infecção • Gestantes susceptíveis evitar contato íntimo com crianças