COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Dr Aldo Azael Garza

COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina / Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León

VÍAS BILIARES

VESÍCULA BILIAR

COLELITIASIS n Presencia en vías biliares de • Cálculos (litos) • Lodo biliar • Microlitos

LITIASIS DE VIAS BILIARES Hepatolitiasis Colédocolitiasis Colecistolitiasis

COLECISTOLITIASIS

COLECISTOLITIASIS lodo biliar y microlitiasis

COLECISTOLITIASIS lodo biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n n n Proporción de mujeres : hombres = 2: 1 Litiasis en familiar de primer grado eleva riesgo 4. 5 veces Grupos étnicos • Hispanoamericanos • Escandinavos n Riesgo acumulable con edad

LITIASIS DE VIAS BILIARES n Cuatro “F” (por siglas en inglés) • • Fat Forty Female Fertile Obesidad Edad >40 Mujeres Multípara

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Edad • secreción de colesterol en bilis • síntesis de ácidos biliares n Sexo femenino • Estrógenos? • secreción de colesterol en bilis • tránsito intestinal n Obesidad • secreción de colesterol en bilis • síntesis de colesterol n Embarazo • secreción de colesterol en bilis • motilidad de vesícula biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Pérdida rápida de peso • secreción de colesterol en bilis • síntesis de ácidos biliares • motilidad de vesícula biliar n Medicamentos • • • n Anticonceptivos orales Ceftriaxona Octreótido Nutrición parenteral total (NPT) • motilidad de vesícula biliar n Enfermedades de íleon terminal • secreción de sales biliares por menor reserva de ácidos biliares n Hipertrigliceridemia • ?

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Patogenia • Supersaturación de colesterol en bilis • Nucleación acelerada • Hipomotilidad de vesícula biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Árbol hepatobiliar • • Sistema de baja presión hidraulica Sistema de flujo lento Sistema de conductos de pequeño calibre Solutos presentes en bilis

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Cálculos Biliares • De colesterol n n Puros o constituyente mayor (>50%) Más frecuentes (70%-80%) Amarillos Cristales de colesterol

LITIASIS DE VÍAS BILIARES • Cálculos Biliares n Pigmentados • 10%-25% (en Estados Unidos) • Negros n n Bilirrubinato de calcio Complejos poliméricos con calcio, cobre, glucoproteínas Sin cristales Cirrosis, hemólisis crónica • Cafés o “pardos” n n n Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con cantidades variables de colesterol y proteínas Asociadas a infecciones crónicas Citoesqueletos de bacterias en microscopia

COLECISTOLITIASIS

ULTRASONIDO ABDOMINAL

ULTRASONIDO ABDOMINAL

CÓLICO BILIAR

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN colecistolitiasis

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD n n Pacientes asintomáticos • Más frecuente Pacientes sintomáticos

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n= 123 % NEJM 1982

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Desarrollo de síntomas • 2% por año en primeros 5 años y después disminuye • Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, todas precedidas por síntomas n n Colecistectomía profiláctica no recomendada Diabéticos tienen mismo riesgo NEJM 1982

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Colelitiasis sintomática • Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán en 38%-50% de pacientes por año • Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año) • Corroborar que dolor sea producido por colelitiasis • Ofrecer colecistectomía

CÓLICO BILIAR n n n n Obstrucción intermitente del conducto cístico sin inflamación de vesícula biliar Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1 -6 horas, que cede espontáneamente Puede acompañarse de náusea y / o vómito Otros síntomas digestivos Episodios repetidos en últimas semanas o meses Examen físico con dolor leve en CSD o normal Laboratorio normal u ocasionalmene discreta elevación de enzimas colestásicas • Fosfatasa alcalina • GGTP

CÓLICO BILIAR n Estudios de Imagen • Ultrasonido Abdominal

COLECISTOLITIASIS Ecografía de Abdomen Superior

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN

CÓLICO BILIAR tratamiento n n Colecistectomía Descartar colédocolitiasis • Poco probable

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA n n n Cálculo impactado en conducto cístico con inflamación de pared de vesícula biliar Infección bacteriana en 50% 75% antecedente de cólico biliar Cólico biliar severo, más localizado en cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o región precordial Náusea y vómito Dolor >6 horas

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA n Examen Físico • Febril • Dolor en cuadrante superior derecho n Signo de Murphy: interrupción inspiratoria • Hallazgos poco frecuentes n n n Vesícula distendida Ictericia Exámenes de Laboratorio • Leucocitosis • Pruebas de funcionamiento hepático normales

COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIA

COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIA Síndrome de Mirizzi

COLECISTITIS AGUDA n Estudios de Imagen • Ultrasonido Abdominal • TC de Abdomen

COLECISTITIS AGUDA tratamiento n n Hidratación Antibióticos intravenosos Colecistectomía Descartar colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASIS n n Obstrucción intermitente de colédoco Síntomas • Cólico biliar • Síntomas de colangitis o pancreatitis n Examen Físico • Normal • Ictericia, dolor vago en cuadrante superior derecho o epigastrio

COLÉDOCOLITIASIS n Exámenes de Laboratorio • Elevación de pruebas de función hepática (predominio colestásico) n n Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Fosfatasa alcalina y GGTP Transaminasas con elevación abrupta y breve Amilasa • Transitoria: Colédocolitiasis • Persistente: Pancreatitis aguda

ULTRASONIDO ABDOMINAL

ULTRASONIDO ABDOMINAL

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VÍAS BILIARES (COLANGIORRESONANCIA)

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO sistema pancreatobiliar

COLÉDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA AMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER

COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía endoscópica retrógrada CÁLCULO

COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Esfinterotomía Endoscópica

COLÉDOCOLITIASIS n Estudios de Imagen • • • Ultrasonido Colangiorresonancia Magnética Nuclear Ultrasonido Endoscópico Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada Colangiografía Transoperatoria

COLÉDOCOLITIASIS CPRE CPRM* EUS* *Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis

COLÉDOCOLITIASIS tratamiento n n n Hidratación Antibióticos intravenosos Extracción de lito en colédoco • Endoscópica (CPRE) • Quirúrgica n n n Cirugía abierta Cirugía laparoscópica Colecistectomía

COLÉDOCOLITIASIS n Obstrucción persistente de colédoco Estasis Biliar Proliferación Bacteriana Infección de Bilis Colangitis Ascendente n COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!

COLÉDOCOLITIASIS n Colangitis Ascendente Bacteremia Sepsis Choque Séptico Muerte

COLANGITIS ASCENDENTE n Síntomas • Triada de Charcot (70%) n n n Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio Ictericia Fiebre • Dolor leve con febrícula, escalofríos • Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia) n Examen Físico • • Fiebre (95%) Dolor en CSD (90%) Ictericia (80%) Datos de choque séptico n n n Hipotensión Taquicardia Confusión mental

COLANGITIS ASCENDENTE n Exámenes de Laboratorio • Leucocitosis • Elevación de pruebas de funcion hepática n Patrón colestásico • Fosfatasa alcalina • GGTP n n Hiperbilirrubinemia Transaminasas • Hemocultivos positivos n Más de 2 organismos en 50%

COLANGITIS ASCENDENTE

COLANGITIS ASCENDENTE n Estudios de Imagen • Ultrasonido Abdominal • Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

COLANGITIS ASCENDENTE tratamiento n n n Hidratación Antibióticos intravenosos Drenaje biliar DE URGENCIA • Endoscópico • Percutáneo • Quirúrgico n Colecistectomía una vez resuelta colangitis

COLEDOCOLITIASIS colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colocación de Endoprótesis Biliar

LITIASIS DE VÍAS BILIARES

LITIASIS DE VÍAS BILIARES n Mecanismos de producción de síntomas • Obstrucción n Conducto cístico Colédoco Conducto pancreático Cólico Biliar / Colecistitis Colédocolitiasis Pancreatitis aguda • Erosión n Pared de vesícula biliar Fístula bilioentérica

VESÍCULA BILIAR

COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS BILIARES Vesícula en Porcelana desarrolla carcinoma en 20% de pacientes