Cncer Gstrico Avanado Princpios do tratamento sistmico CONFLITOS

Câncer Gástrico Avançado Princípios do tratamento sistêmico

CONFLITOS DE INTERESSE Estes slides estão isentos de conflitos de interesse e possuem finalidade essencialmente educacional.

ROTEIRO • Magnitude do problema • Princípios do tratamento sistêmico de primeira linha • Princípios do tratamento sistêmico de segunda linha • Perspectivas futuras

Câncer gástrico avançado. Princípios do tratamento sistêmico. Magnitude do problema

MAGNITUDE DO PROBLEMA • Epidemiologia • INCA 2016: 5 o câncer em prevalência e mortalidade. • • 20. 520 novos casos (2016); 14. 182 óbitos (2013). EUA SEER (2007 -2013) • Diagnóstico tardio. • Prognóstico ruim mesmo na doença localizada. • Fatality-to-case ratio (2014): 0, 66.

MAGNITUDE DO PROBLEMA • Câncer gástrico avançado: doença incurável! • Por que tratar? • • Para aumentar a sobrevida. Para melhorar a qualidade de vida. Para paliar sintomas. Como tratar? • • • Tratamento sistêmico específico. Tratamento locorregional. Tratamento suportivo.

Câncer gástrico avançado. Princípios do tratamento sistêmico de primeira linha

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Quimioterapia paliativa aumenta a sobrevida. • m. SG QT vs. BSC: 11 m vs. 4, 3 m (p<0, 000001).

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Poliquimioterapia é superior à monoquimioterapia. • m. SG poli-QT vs. mono-QT: 8, 3 m vs. 6, 7 m (p<0, 05).

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Pesquisar hiperexpressão de HER 2 é mandatório. • Pacientes com HER 2 hiperexpresso devem receber trastuzumabe associado à quimioterapia. • Incidência HER 2 3+: 7% a 38%.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Cisplatina pode ser substituída pela oxaliplatina. • Tendência de superioridade e melhor tolerabilidade para os esquemas utilizando oxaliplatina em relação à cisplatina. • Menor incidência de neutropenia, anemia, alopecia e tromboembolismo. • Maior incidência de neurotoxicidade e diarreia.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • 5 -fluorouracil pode ser substituído pela capecitabina • Tendência de superioridade para a capecitabina. • • Necessidade de adesão do paciente e TGI adequado. Evita uso da bomba elastomérica e catéter QT.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Estudos de fase III da era moderna • Doublet platina-fluopirimidina (C-F) se torna preponderante. • Triplets seriam o padrão?

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Comparação entre m. SG dos principais estudos.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Metanálise de rede • 65 estudos (13. 356 pacientes); • 37 comparações diretas para SG 50 estudos (10. 249 pacientes); • 29 comparações diretas para SLP 34 estudos (7. 795 pacientes).

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Metanálise de rede. • Sobrevida livre de progressão.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Metanálise de rede. • Sobrevida global.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Metanálise de rede. • Toxicidade.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Triplet ou doublet? • Metanálise de rede • Conclusões • FOx ou FI podem ser superiores a CF e apresentam menor toxicidade G 3 e G 4. • Triplets de com antraciclina (ECF, EOX) e TCF (DCF - TAX 325) não mostraram benefício significativo sobre CF e foram mais tóxicos. • Triplet FOx. T (FLOT) pode ser superior a CF e CI em relação à sobrevida global e em relação a FOx, FT e FI, em relação à sobrevida livre de progressão. • Maior toxicidade em relação aos esquemas de doublet.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • • Ainda há espaço para o antracíclico? Metanálise GASTRIC. • Ausência de benefício de adição do antracíclico à QT.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA • Conclusões • Não existe tratamento quimioterápico padrão. • Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada. • Pacientes HER 2 +++ devem receber trastuzumabe. • • TOGA TRIAL: CX/CF. • Outros doublets ou até agentes únicos são aceitáveis. Pacientes HER 2 Neg: escolha individualizada. • Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento. • PS 2: Mono QT (FU, Taxol, Irino) ou Doublet QT. • PS 1/0: Doublet de QT (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI). Triplet em pacientes selecionados (FLOT).

Câncer gástrico avançado. Princípios do tratamento sistêmico de segunda linha

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA • Quimioterapia paliativa de segunda linha aumenta a sobrevida. • m. SG QT vs. BSC:

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA • Não existe tratamento sistêmico padrão. • Estudos de segunda linha com quimioterapia: • Irinotecano; • Taxanes.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA • Tratamento anti-VEGF • Ramucirumabe: anticorpo monoclonal anti-VEGFR 2. • Benefício isoladamente e associado à QT. Fuchs CS et al. Lancet 2014; 383: 31– 39. Wilke H et al. Lancet Oncol 2014; 15: 1224– 1235. Drogas Endpoint primário Diferença Resultado Data (publicado) REGARD 3 Ramucirumabe + best supportive
care (BSC) vs. placebo + BSC m. OS 5. 2 vs. 3. 8 meses 1. 4 meses HR = 0, 77 Positivo Out 2013 RAINBOW 5 Ramucirumabe + paclitaxel vs. placebo + paclitaxel m. OS 9. 6 vs. 7. 4 meses 2. 2 meses HR = 0, 80 Positivo Set 2014 Estudo

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA • Conclusões • Não existe tratamento quimioterápico padrão. • Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada. • Preditores de maior benefício ao tratamento: PS 0/1; locorregional não metastático, progressão após três meses do término da primeira linha. • Pacientes HER 2 +++ progredindo ao uso do trastuzumabe. • • Não há dados que suportem a manutenção do bloqueio. Estudos com lapatinibe e TDM 1 negativos. • Pacientes HER 2 Neg: escolha individualizada. • • • Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento. PS 2: Mono QT ou Ramucirumabe. PS 1/0: Paclitaxel + Ramucirumabe.

Câncer gástrico avançado. Princípios do tratamento sistêmico. Perspectivas futuras

PERSPECTIVAS FUTURAS • Atlas genômico do câncer gástrico • Avaliação molecular de 295 amostras. • Mapa para estratificação e desenvolvimento de novas estratégias de tratamento.

PERSPECTIVAS FUTURAS • Imunoterapia • ATTRACTION 2 TRIAL (ONO 4538) • ECR, fase III, população asiática, refratária ao tratamento padrão. • Aguardamos publicação e avaliação de biomarcadores.

PERSPECTIVAS FUTURAS • Imunoterapia • KEYNOTE 059 • Estudo de fase Ib. pembrolizumabe. • Coorte de 259 pacientes com câncer gástrico refratário.

Câncer Gástrico Avançado Princípios do tratamento sistêmico