Cncer de vescula biliar Int Valentina Cisterna Carrera

Cáncer de vesícula biliar Int. Valentina Cisterna Carrera Dr. Carlos Alvarez

Introducción • El ca. V se caracteriza por ser de mal pronóstico y diagnóstico tardío, • Lo habitual es que el diagnóstico de Ca. V sea un hallazgo anátomo patológico en pacientes operados por presunta patología biliar benigna. • En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.

Epidemiología • Alta incidencia en India y en América destacan Chile, Bolivia y México. • Primer lugar como causa de muerte por cáncer en mujeres y el tercero o cuarto en hombres. • La relación hombre: mujer es de 1 : 3 aprox. • En mujeres < 40 años la tasa es de 3, 5/100. 000 hab, en hombres de la misma edad alcanza 0, 5/100. 000 • En el grupo de 40 a 49 años, la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego se duplica en cada decenio. • Alcanza su máximo entre los 70 a 79 años.

Epidemiología • Destacan VIII, IX y X región. • Araucanía Norte posee la tasa de mortalidad mas alta del mundo con 38, 2/100. 000 hab. • En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia, así como el colónico

Factores de riesgo • • • Sexo Edad Raza Obesidad Paridad alta Carcinógenos :

Etiología • Colelitiasis es el principal factor de riesgo (90), un cálculo mayor de 3 cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que cálculos de 1 cm. • En series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por colelitiasis, se encuentra un cáncer de vesícula en el 2 -3% de las piezas. • La vesícula en porcelana que tiene una frecuencia de cáncer, que fluctúa entre 20 y 60%.

Etiología • La portación de Salmonella tiphy. Posible explicación por acción de azoreductasa, nitroreductasa y βglucoronidasa sobre los ácidos biliares. • Otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podrían también relacionarse al desarrollo tumoral. (Streptococco sp el más frecuente). • Pactes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la población general.

Etiología • Pólipos vesiculares: representan un diagnóstico frecuente, pudiendo corresponder a un pólipo de colesterol, un adenoma o una lesión neoplásica. • Un tamaño mayor de 10 mm tiene indicación quirúrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia. • La factibilidad de que un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de un 15 - 28, 9%.

Anatomía Patológica • Tipos histológicos ▫ Más frecuentes Adenocarcinoma tubular, el papilar y los mucinosos. ▫ Menos frecuentes Adenoacantoma y los espinocelulares. • Diseminación Vecindad, linfática, hematógena o celómica ▫ Hígado y luego pulmón, ósea, suprarrenales, piel, etc • Los tumores papilares crecen de preferencia. en forma intraluminal, superficial y se diseminan por vía intraluminal

Anatomía patológica. • Fondo 60% • Cuerpo 30% • Cuello 10%

Diagnóstico generalidades • El diagnóstico de lesiones tempranas es la clave para obtener largas sobrevidas. • Los métodos de imágenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar lesiones que representan estados avanzados de la enfermedad. • La presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crónicas, dificultan considerablemente la observación meticulosa de la pared vesicular. • Alto porcentaje de lesiones planas e inaparentes.

Clínica • Presentaciones • 1. Casualmente en una colecistectomía (1 -2%) • 2. Síntomas de enfermedad avanzada: baja de peso, ictericia, dolor HD, masa palpable, adenopatías supraclaviculares, mal vaciamiento gástrico • 3. Por sus metástasis: hepáticas, pulmón, ósea, suprarrenales, piel • 4. Hallazgo ecográfico de un pólipo: sintomatología biliar, tamaño, evolución.

Diseminación • • 1. Por contigüidad (segmento IV y V hepático) 2. Linfática 3. Por vía canalicular (a la vía biliar) 4. Hematógena (lo menos frecuente)

Diagnóstico • Ppal medio de dg Eco abdominal ▫ Engrosamiento de pared vesicular ▫ Masa intraluminal • TAC ▫ ▫ Fuerte sospecha de Ca + Eco sugerente Evaluación de ictericia obstructiva Diagnóstico preoperatorio Etapificación

Imagenología Eco: gran tumor intravesicular • En la definición de la anatomía biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP) , y la colangiografía transparietohepática.

Etapificación I

Etapificación

Supervivencia por estadíos

Tratamiento • En general la resecabilidad es baja (15 -20%) debido al diagnóstico tardío. Esto empeora notablemente el pronóstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 años • La única posibilidad terapéutica en cáncer de la vesícula biliar se ha obtenida mediante la resección completa del tumor antes de la existencia de diseminación

Tratamiento Quirúrgico 100% Según etapificación Tu in situ o con invasión mucosa Colecistectomía simple Tu con invasión de túnica 80% muscular Cirugía radical o colecistectomía simple Linfadenectomía del pedículo hepático Cirugía radical Resección de segmentos Iva y V (hepático) En general irresecables Resección de vía biliar Tu con invasión 25% de subserosa Tu con invasión serosa <5%

Cirugía radical • La cirugía radical en bloque tiene como objetivo extirpar las estructuras anatómicas que tienen relaciones de vecindad con la vesícula biliar, o son sus sitios de drenaje venoso, linfático o biliar y cuya resección es factible dejando márgenes libres de infiltración tumoral. • Hepatectomía • Linfadenectomía • Resección de otros órganos: muñón cístico, vía biliar, pancreatoduodenectomía, colon transverso, entrada de trócares, etc Rev. méd. Chile v. 133 n. 6 Santiago jun. 2005

Diagnóstico intraoperatorio Rev. méd. Chile v. 133 n. 6 Santiago jun. 2005

Terapias adyuvantes • El tto adyuvante con quimio y radioterapia no ha demostrado ser efectivo • Se encuentra en etapa de evaluación y por ahora debe ser usado en protocolos controlados, en espera de la definición de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos • La quimioterapia ha sido preferentemente usada como paliación. Se emplea 5 fluoracilo (5 FU) como droga principal, con respuestas de aproximadamente 10 a 20%, pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. • Gencitabina, mejores resultados Rev Chil Cir v. 59 n. 6 Santiago dic. 2007

Prevención

Guia Clinica 2010 Colecistectomía preventiva adultos de 35 a 49 años. Minsal 2010

Cáncer de vía biliar Int. Valentina Cisterna Dr Carlos Álvarez

Clasificación • Tu de vía biliar intrahepática (Colangiocarcinomas tambien puede ser extrahepatico) • Tu de vía biliar extrahepática Confluencia hepaticos: Klastkin ▫ Vía biliar proximal (sobre unión cístico coledociano) ▫ Vía biliar distal (colédoco) ▫ Ampolla de Vater Ubicación en orden de frecuencia: ampolla de Vater, colédoco y conductos hepáticos

Epidemiología • • Infrecuentes Localización intrahepática la menos frecuente 6 ta causa de muerte por cáncer digestivo Relación menos clara con litiasis

Etiopatogenia • No existen factores claramente causantes, solo asociaciones ▫ Litiasis biliar (1/3) ▫ Litiasis intrahepática (colangiocarcinoma), enfermedad de Caroli, Quistes de vía biliar ▫ Inflamación crónica de la vía biliar ▫ Colangitis esclerosante ▫ Colitis ulcerosa

Anatomía Patológica • Adenocarcinoma, 3 formas ▫ Papilar de crecimiento intraluminal, generalmente multicéntricos ▫ Nodular referidos como masas localizadas involucrando un segmento de la vía biliar ▫ Difuso que provoca un engrosamiento extenso de la pared de la vía biliar, con componente inflamatorio evidente de las estructuras del hilio hepático, lo que lo hace muy difícil de diferenciar de la colangitis esclerosante.

Clínica • Sd. Colestásico ▫ Ictericia progresiva + Coluria + Prurito + Manifestaciones 2 arias (alteraciones coagulación, IRA, Colangitis) ▫ Baja de peso, Anorexia, Distención Abdominal • Ex. Físico ▫ Pcte ictérico, hígado palpable (colestasia), Vesícula palpable indolora (Sg de Courvoisier-Terrier)

Diagnóstico • Bioquímica hepática ▫ Hiperbilirrubinemia elevada de predominio directo ▫ Alza de Fosfatasas alcalinas ▫ Elevación de GGT ▫ Aminotransferasas normales o levemente altas • Imagenología ▫ Eco abdominal, TAC, Colangiografía (por ERCP), Colangiorresonancia Nivel de obstrucción, causa exacta y diseminación

Tratamiento • Resección quirúrgica ▫ Lesiones proximales Resección local con o sin hepatectomía ▫ Lesiones distales Duodenopancreatectomía • Tratamiento paliativo ▫ Drenaje de la vía biliar

Cáncer de páncreas Int. Valentina Cisterna Dr. Carlos Alvarez

INTRODUCCIÓN • Es el cáncer más frecuente de los tumores periampulares (85%). • Diagnóstico tardío, debido a síntomas inespecíficos.

EPIDEMIOLOGÍA • En Chile es la 9ª causa de muerte por cáncer. • Afecta más a hombres que mujeres (1, 7: 1) • Cuarta causa de muerte por cáncer en hombres. • El 80% de los casos se presenta entre edades de 60 a 80 años (Barkin JJ, Goldstein JA: Gastroenterol Clin North Am 28: 709 -719, 1999). • Sobrevida a 5 años entre 18 -24 % (Yeo CJ, Abrams, Grocgow LB, et al. Ann Surg 225 (5): 621 -33; discussion 633 -6, 1999).

EPIDEMIOLOGÍA

ANATOMÍA Longitud entre 13 y 18 cm Ancho: unos 4 cm grosor : 5 centímetros peso de 30 g

LOCALIZACIÓN • Cabeza : 60 a 75 %. • Cuerpo y cola: • Difusa : 10 a 20%. 20 a 25%

FACTORES DE RIESGO Riesgo Aumentado -Edad avanzada -Raza negra -Sexo masculino -CA de colon familiar no polipoideo -Cáncer de mama fam. -Melanoma familiar múltiple atípico -Pancreatitis hereditaria -Factores ambientales: pesticidas Tabaco (25%). Riesgo Posible Geográficos Riesgo No Comprobado -Nivel socioeconómico -Emigración -Diabetes -Pancreatitis crónica -Horm. sexuales -Tu endocrinos -Fibrosis quística -Anemia perniciosa -Dieta alimenticia -Gastrectomía previa -Cirugía úlcera péptica -Colecistectomía -Alcohol -Café -Radiación Figura 1. Factores de riesgo en la aparición de cáncer de páncreas ( modificado de Gold EB, Goldin SB. 1998 )

TUMORES PÁNCREAS EXOCRINO a) Células Ductales (95%) BENIGNOS MALIGNOS • Papiloma • Adenocarcinoma ductal • Adenoma ductal • Carcinoma de células • Cistadenoma seroso • Carcinoide • Oncocitoma gigantes • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma mucinoso • Microadenocarcinoma • Cistadenocarcinoma • Tumor quístico papilar

ADENOCARCINOMA DUCTAL • Corresponde al 85% a 90% de los casos. • Más frecuente en los hombres. • Se localiza en la cabeza del Páncreas (70%). • Tratamiento: Quirúrgico • Mortalidad cirugía 2 -6%

TUMORES PÁNCREAS EXOCRINO b) Células Acinares (5%) • Adenoma • Carcinoma de células acinares J. Valenzuela, J Rodés. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag. 454 -460. 1997.

TUMORES PÁNCREAS ENDOCRINO • Insulinoma • Gastrinoma • Vipoma (sindrome de Verner- Morrison) péptido intestinal vasoactivo (VIP) • Glucagonoma • Somatostatinoma

TUMORES ENDOCRINOS • El 3 al 5% de los tumores tienen diferenciación neuroendocrina. • Pueden presentarse a cualquier edad. • Conducta biológica inhabitual. • Pueden ser funcionantes o no funcionantes. • Crecimiento lento e insidiosa a pesar de metástasis. • Tratamiento: ▫ Cirugía conservadora ▫ Es curativa en Insulinoma ▫ Terapia antihormonal

TUMORES NO EPITELIALES BENIGNOS MALIGNOS • Fibroma • Linfoma • Leiomioma • Neurilemoma • Linfangioma • Hemangioma • Fibrosarcoma • Leiomiosarcoma • Histiocitoma

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se han identificado 4 formas distintas de comenzar el proceso sintomático: 1. Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar. 2. Pérdida de peso sin causa aparente. 3. Desarrollo de diabetes sin historia familiar previa, o agravamiento de Diabetes ya conocida. 4. Dolor de tipo ulceroso y EDA normal. Douglas HD Jr, Kim SY. Cancer Medicine, Baltimore, William and Wilkins, 1997.

CLÍNICA Lo más frecuente: a) Ictericia (90%). b) Dolor Abdominal (70%). c) Baja de Peso.

. CLÍNICA SÍNTOMAS • • Anorexia, pérdida de peso, caquexia. 50 -90% Dolor abdominal 40 -90% Ictericia progresiva. 40 -80% Diabetes (sin antecedentes). 20 -85% Síntomas depresivos. 25 -75% Prurito (en ocasiones sin ictericia). 25 -60% Náuseas y vómitos. 30 -40% Krech RL, Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain Symptom Management, 1991

CLÍNICA SIGNOS: • Masa abdominal palpable 25 -30% • Fiebre (sin foco conocido) 15 -20% • Vesícula distendida no dolorosa (signo de Courvoisier Terrier). 10 -15% • Edemas de EEII 10 -15% • Distensión abdominal 10 -15% • Hemorragíparos • DM • Colangitis Krech RL, Walsh D. Symptoms of pancreatic Cancer. J Pain Symptom Management, 1991

DIAGNÓSTICO LABORATORIO: Ø Hiperbilirrubinemia (predominio directo) Ø ↑ FA Ø Alteración de VHS. MARCADORES TUMORALES: • CA 19 -9 (90% de sensibilidad). • Marcadores enzimáticos, hormonales y oncogenes (K-Ras). Mutación de punto en el codón 12 del oncogen K-Ras, y que más de la mitad tiene una mutación o pérdida del gen supresor p 53. El K-ras podría ser usado como marcador tumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancreático y deposiciones.

DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICOS: • Ultrasonografía abdominal (con Doppler en color). • TAC • ERCP. • Laparoscopia. • RNM • Ultrasonografía endoscópica. • Arteriografía. • Ultrasonografía laparoscópica. • Ultrasonografía intravascular.

IMAGENOLOGÍA

Imagenología • Adenocarcinoma de cabeza de páncreas • Tumor gigante de la cola del páncreas

DIAGNÓSTICO Considerando la Ictericia como parte de la sintomatología pricipal tenemos que: a) Ictericia obstructiva o no obstrutiva Historia, pruebas hepáticas. Estado de la vía biliar intra y extra-hepática. b) Determinar posible causa de la obstrucción: Litiasis, masa tumoral y cambios inflamatorios.

DIAGNÓSTICO c) Determinar la resecabilidad del tumor. Se excluyen aquellos en que se encuentran metástasis a distancia, ganglios regionales comprometidos, tumor fijo a planos posteriores, invasión de mesocolon transverso o del mesenterio. Ricardo Rossi. Cáncer de Páncreas. Diagnóstico y tto. Capitulo 11. Pag 202 -208. 2001.

Algorritmo de manejo de la ictericia obstructiva distal

Diagnostico diferencial de la ictericia obstructiva distal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Tumores Periampulares: Ampolla de Vater, duodeno, colédoco distal. • Pancreatitis crónica. • Estenosis de la vía biliar. • Sarcoidosis y TBC (abdominal) J. Valenzuela, J Rodés. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol 1. Cap. 66. Pag. 454 -460. 2004

ANATOMÍA PATOLÓGICA • La mayoría presenta metástasis al diagnóstico, por vía linfógenas y hematógenas. • Presenta un 90% invasión perineural, un 70 - 80% diseminación linfática y un 50% de afectación venosa. • Principales sitios de diseminación extralinfática: peritoneo e hígado, infiltrando en su mayoría la grasa peripancreática.

CLASIFICACIÓN TNM T TX T 0 Tis T 1 T 2 T 3 T 4 N NX N 0 N 1 M MX M 0 M 1 Tumor primario. El tumor primario no puede evaluarse. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro. Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro. Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático. Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos. Ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia. Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas. No hay metástasis a distancia. Existen metástasis a distancia.

TUMOR PRIMARIO: T 1 y T 2

TUMOR PRIMARIO: T 4

ESTADIAJE Etapa 0 Tis N 0 M 0 Etapa I T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 Etapa II T 3 N 0 M 0 Etapa III T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 Etapa IV-A T 4 Cualquier N M 0 Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M 1

TRATAMIENTO • La única posibilidad de curación para el Cáncer páncreas es la “Cirugía Radical”. • Opciones terapéuticas: ▫ Tratamiento Neoadyuvante ▫ Tratamientos Paliativos ▫ Tratamiento Quirúrgico Radical ▫ Tratamiento Adyuvante

TRATAMIENTO: ETAPA I • 20% resección Quirúrgica total (tumor < 2 cms y en cabeza). • Pancreatoduodenectomia: Operación de Whipple c/s resección vena mesentérica superior (5% de mort. 65% morbilidad). • Pancreatectomía total y Pancreatectomía distal (incluye bazo). • Resección pancreática radical (resección de grasa retroperitoneal, vasos comprometidos y grasa periaortica y pericava), más QT postoperatoria y RT

TRATAMIENTO: ETAPA I PRONÓSTICO: • Depende del tamaño tumoral, grado histológico, compromiso ganglionar • Sobrevida a 5 años: 5% • Mortalidad Operatoria: 2 -20%. • En esta etapa la RPR más RT y QMT, (SV a 2 años 40%. SV a 5 años 20%).

OPERACIÓN DE WHIPPLE http: //www. youtube. com/watch? v=Pf. FZ 2 js UHe 0&feature=fvwrel

TRATAMIENTO: ETAPA II Y III • Pocos pacientes son técnicamente resecables. • Pancreatectomía sin QT y RT. • Radioterapia c/s Quimioterapia. • Anastomosis quirúrgica biliar y/o gástrica como paliativo, colocación percutánea de protesis biliar • Bloqueo del nervio celíaco (alcoholización), y procedimientos neuroquirúrgicos locales para aliviar el dolor.

TRATAMIENTO: ETAPA IVA Y IVB • La mayoría de los tratamientos van a ser paliativos • En estos pacientes deberá hacerse derivación paliativa de la obstrucción biliar: ▫ Quirúrgica ▫ Prótesis endoscópicas o percutáneas • Deben ensayarse medidas adyuvantes ( QMT y/o RT)

PALIACIÓN QUIRÚRGICA V/S ENDOSCÓPICA a) Cirugia Abierta (bypass biliar, bypass gástrico, bloqueo celiaco), recomendable en pacientes con expectativas de vida > 6 meses. * b) Endoscópica (stent biliares, stent duodenales), recomendable en pacientes con expectativas de vida < 6 meses. * c) Derivaciones externas con cateteres percutáneos transtumorales *Van den Bosch RP. Ann Surg, 1999; 219: 18 -24.

• • • Resumen: Gran mortalidad No existen métodos de screening efectivo Signos y síntomas inespecíficos Desafío para la medicina