CNCER DE TIROIDES Dr Jorge Ymaya Cirujano Onclogo

CÁNCER DE TIROIDES Dr. Jorge Ymaya Cirujano Oncólogo

Objetivos de la Conferencia 1. Recordar conceptos anatómicos, fisiológicos y epidemiológicos. 2. Mencionar los síntomas y signos de presentación más frecuentes. 3. Conocer los métodos diagnósticos esenciales para su detección. 4. Identificar la Sensibilidad y Especificidad de la PAAF. 5. Conocer las diversas formas de clasificar la enfermedad. 6. Conocer el manejo integral y multidisciplinario de dicha patología.

Anatomía: Localización Y Relaciones

Anatomía Irrigación / drenaje / inervación

Histología

Fisiología

Cáncer Tiroideo: Epidemiología. Generalidades: Casos nuevos estimados para 2018, EE. UU. : 53, 990. Defunciones estimadas 2018, EE. UU. : 2, 060. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Suele presentarse en personas de 25 a 65 años Incidencia general de cáncer en un nódulo frío es de 12 a 15 % Representa el 1% de las neoplasias maligna. Se produce en 40 p/1, 000 habitantes. Causa 6 Muertes/1, 000. Canceres mas frecuente: Papilar (80%), Folicular (20%), Medular (5%) y Anaplásico (1%) Mejor pronóstico es el Papilar, mas del 95 % están vivos después de los 10 años. Peor pronóstico es el anaplasico, la mayoría muerto antes de los 6 meses. https: //www. cancer. gov/espanol/tipos/tiroides/pro

Principales Diagnósticos Nuevos y Muertes USA – 2013 Estimado 5 to

Epidemiología En el servicio cabeza y cuello del IOHP: En estudio realizado en el servicio 1998 – 2008: 368 casos, 253 patologías benignas y 112 malignas. Obteniendo una incidencia de tiroidectomía de 17 %. Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado.

Distribución de pacientes según procedencia; departamento cirugía oncológica, servicio cabeza y cuello; 1998 -2008. Fuente: Archivo IOHP Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado.

Distribución de pacientes según sexo y edad; departamento cirugía oncológica, servicio cabeza y cuello; 1998 -2008. Sexo EDAD (años) Femenino N Total Masculino % N % 10 – 19 11 11: 1 3, 7 0 0 11 3, 7 20 – 29 28 9, 3 2 0, 7 30 10 30 – 39 57 19 5 1, 7 62 20, 7 40 – 49 81 27 7 2, 3 88 29, 3 50 – 59 62 Femenino 20, 6 5 1, 7 67 22, 3 60 – 69 27 9 5 1, 7 32 10, 7 70 – 79 8 2, 7 0 0 8 2, 7 > 80 1 0, 3 2 0, 7 Total 275 91, 6 25 8, 4 300 100 Fuente: Archivo IOHP Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado.

FACTORES DE RIESGO Radioterapia Deficiencia de yodo Factores genéticos Antecedentes familiares de enfermedades de la tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM). Mutación en el gen RET Antecedentes de bocio. Sexo femenino. Raza asiática. https: //www. cancer. gov/espanol/tipos/tiroides/pro

Manifestaciones clínicas La mayoría de los nódulos tiroideos no causan signos ni síntomas. Pero podemos evidenciar lo siguiente: Presencia de un abultamiento en el cuello Inflamación en el cuello Dolor en la parte frontal del cuello Ronquera persistente o cambios de voz Dificultades para tragar Dificultad para respirar Tos persistente que no se debe a un resfriado Nódulo tiroideo incidental por imágenes o papable al examen físico. Adelgazamiento sin causa aparente Aumento de la sudoración Temblores, Nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones cardiacas. Latidos del corazón irregulares o acelerados Debilidad muscular Trastornos del sueño https: //www. mayoclinic. org/es-es/diseases-conditions/thyroidnodules/symptoms-causes/syc-20355262 https: //www. cancer. gov/espanol/tipos/tiroides/pro

CANCER TIROIDEO SIGNOS QUE ORIENTAN SOBRE UN NÓDULO CANCEROSO Nódulo solitario; nódulo crecimiento rápido. Nódulo hipofuncionante (hipocaptante o frio). Nódulo de consistencia dura Nódulo sólido (DURO), doloroso; sobre todo si es mayor de 4 cms. Nódulo en mayores de 65 años o menores 14 años. Nódulos asociados a la presencia de ganglios inflamados en el cuello. Reporte de malignidad dado por la PAAF. Nódulo en una persona con antecedentes de cáncer tiroideo. https: //www. cancer. gov/espanol/tipos/tiroides/pro https: //www. thyroid. org/nodulos-tiroideos/

CÁNCER TIROIDEO Clasificación funcional: ○ Funcionante y Hormono-dependiente. Carcinoma Papilar. Carcinoma Folicular. ○ Funcionante y No Hormono-dependiente. Carcinoma Medular. ○ No Funcionante y No Hormono-dependiente. Carcinoma Anaplásico. Linfoma. González Fernández, Ramón. Protocolo de diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo. Rev Cubana Cir v. 43 n. 2 Ciudad de la Habana abr. -jun. 2004

CÁNCER TIROIDEO Clasificación histológica. ○ Malignos: Carcinoma Papilar Carcinoma Folicular Carcinoma Anaplásico Carcinoma Medular otros https: //www. cancer. org González Fernández, Ramón. Protocolo de diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo. Rev Cubana Cir v. 43 n. 2 Ciudad de la Habana abr. -jun. 2004

DIAGNÓSTICO Anamnesis. Pruebas de función tiroidea (TSH, T 4 libre). Marcadores tumorales (tiroglobulina, calcitonina según histopatológico) Ultrasonografía de tiroides. Rx de cuello y tórax. PAAF, BAAF O CAAF. Gammagrafía tiroidea (según el caso). Laringoscopia directa e indirecta (según el caso). Tac cuello (según el caso). RMN cuello en casos específicos. Estudios moleculares (RET, BRAF). https: //www. cancer. org

Que hacemos cuando identificamos

Diagnóstico Por qué es necesaria? Rx de cuello

Diagnóstico PAAF Ambos Importante para la toma de conducta y para la detección oportuna

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CITOLOGIA DE ASPIRADO CON AGUJA FINA PAAF

Luego de la PAAF, el Patólogo deberá reportar resultado mediante la siguiente clasificación citohistopatológica. Cuál es su importancia?

Cuándo tiene indicación? 15 % malignos

Importancia de realizarla

Cuándo?

Marcadores Tumorales Tiroglobulina. Glucoproteína producida por las células foliculares normales o neoplásicas. Es útil en el seguimiento del CA diferenciado después de la Cirugía. Depende de la concentración de la TSH. Después de la Cirugía, los niveles séricos de Tg, deben ser indetectables. Utilidad principal es en el seguimiento de pacientes operados. https: //www. cancer. org

Marcadores Tumorales Calcitonina. Es una hormona Peptídica Hipocalcémica. Está formada por 39 aminoácidos. Es producida por las células C o parafoliculares del Tiroides. Es útil en el diagnóstico y seguimiento del CA medular. https: //www. cancer. org

Biología tumoral Ruta MAPK Gen BRAF Gen RAS Reorganizaciones de RET/PTC Reorganizaciones de PAX 8/PPARϒ Gen TP 53 https: //www. cancer. org

Estadificación (TNM y Estadio) CANCER TIROIDEO

Generalidades sobre los canceres más frecuentes del tiroides • Papilar. • Folicular. • Medular. • Anaplásico. https: //www. cancer. org

CARCINOMA PAPILAR Representa del 80 -85% Es el principal tipo en niños Relación M: H=2: 1 Predomina en adultos jóvenes (30 -40 años). Principal via diseminación es Linfática. Histológicamente se carateriza por: Células huérfana Annie, Cuerpos de Psamoma, pseudoinclusiones, ranuraciones, e hendiduras. Está relacionado con: Radioterapia Síndrome de Gadner Enfermedad de Cowden https: //www. cancer. org

CARCINOMA PAPILAR Indicadores pronósticos: Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo • Jóvenes • Bien diferenciados • Sin metástasis • Lesiones 1 rias peq. • Edad avanzada • Poco Diferenciado • Metástasis • Lesiones 1 rias gde. Escala MACIS Ploidía de ADN Escala AGES: Edad, Grado patológico de la enfermedad, Extensión y metástasis y Tamaño de la masa. https: //www. cancer. org

CARCINOMA FOLICULAR Representa del 10 -20 % Relación M: H=3: 1 En edad avanzada (>50 años) Déficit de Yodo Invasión folicular Diseminación hematógena a hueso, pulmón y hígado. https: //www. cancer. org

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE Variante de carcinoma folicular Representa el 3% Se deriva de las células oxífilas Receptores para TSH Productor de tiroglobulina Es de peor pronóstico que el carcinoma folicular per se. https: //www. cancer. org

CARCINOMA MEDULAR Neoplasia neuroendocrina Representa el 5% Surge de las células C o parafoliculares Relación M: H=1. 5: 1 Edad promedio es de 50 -60 años. Principal via diseminación es Linfática. Puede ser esporadico o Familiar (relacionado con NEM) Es típico que estos tumores contengan amiloide https: //www. cancer. org

CARCINOMA ANAPLÁSICO (Indeferenciado) Es el más agresivo Sobrevida de 6 meses Representa el 1% Relación M: H=1. 5: 1 Se presenta en edad avanzada >65 Se relaciona con Bocio Multinodular por déficit de Yodo https: //www. cancer. org

CARCINOMA INSULAR (POBREMENTE DIFERENCIADO) Incidencia varía según región (5%) Patrón de crecimiento infiltrativo, invasión vascular, necrosis. Nidos sólidos, bien definidos. Metástasis frecuentes Mal pronóstico https: //www. cancer. org

OTROS TIPOS DE NEOPLASIAS LINFOMA DEL TIROIDES Tipo B no Hodgkin Representa el 1% Mujeres ancianas Antecedentes de Tiroiditis linfocítica crónica CARCINOMA METASTÁSICO El más frecuente es el hipernefroma Otros: Mamario, pulmonar y melanoma https: //www. cancer. org

Gráfico 6. Distribución de casos según los diagnósticos histopatológicos. IOHP, 1999 – 2009. Fuente: Tabla 2 *4 casos con tumores primarios sincrónicos. Briceño Dorville, Naury; Pacheco, Mariel. Concordancia de la citología por punción por aguja fina (PAAF) con la biopsia por parafina en cáncer de la glándula tiroides, en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter, Enero 1999 – Diciembre 2009. Tesis de posgrado.

Distribución según diagnóstico anatomopatológico maligno; comparación de varios estudios de hospitales de Santo Domingo. 60 % 31 % Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado

Tratamiento Quirúrgico (es el tratamiento preponderante en los diferenciados y el medular. ). Puntos a tomar en consideración: Manejo de Glándula Tiroides. Manejo de los Ganglios del cuello. Manejo de las estructuras vecinas.

Tratamiento Los diferentes procedimientos en el manejo de la glándula Tiroides incluye: 1. Lobectomía. 2. Lobeismectomía (HEMITIROIDECTOMIA). 3. Tiroidectomía casi Total. 4. Tiroidectomía Total. 2. 3. 4. 5.

Para el Manejo de los ganglios debemos recordar: Niveles ganglionares del cuello VIII Ganglios mediastínicos superiores Situados por debajo del manubrio esternal y llegan hasta la vena braquiocefálica. NO pertenecen ya a la región del cuello.

Que tipo de vacimiento se recomienda?

Qué se extirpa y qué se preserva?

Distribución paciente según tipo de cirugía; departamento cirugía oncológica, servicio cabeza y cuello, IOHP; 1998 -2008. Tipo de cirugía Frecuencia Numero de casos (N) Porciento (%) Tiroidectomía total 171 57 Rescate quirúrgico * 48 16 Tiroidectomía subtotal 44 14, 7 Disección Radical Modificada Cuello (DRMC) 19 6, 3 Hemitiroidectomia derecha 16 5, 3 Hemitiroidectomia izquierda 8 2, 7 Lobectomía derecha 5 1, 7 Lobectomía izquierda 3 1 Disección selectiva de cuello 3 1 Implantación glándulas paratiroides 2 0, 7 Disección Radical Cuello Clásica 1 0, 3 Fuente: Archivo IOHP Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado

Tratamiento Médico Post-Operatorio: Yodo 131. Terapia Hormonal Supresiva - Sustitutiva. Otras Opciones: Radioterapia ? ? ? Quimioterapia? ?

Tratamiento Objetivo Terapia con Yodo 131: Destruir el tejido tumoral residual. Destruir carcinoma microscópico oculto. Tx metástasis funcionales. Prevención de las residivas. Facilita el seguimiento mediante la tiroglobulina.

Tratamiento: De acuerdo al National Cancer Institute, las opciones estándar para el tratamiento de cáncer Tiroides son las siguientes: Tipo de tumor y etapa clinica Tratamiento propuesto Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa I y II Tiroidectomía total o Sub-Total. Lobectomía según tamaño. Yodo radioactivo 131. Hormona Tiroidea Exógeno. Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa III Tiroidectomía total. Extirpación de glangios linfáticos o extratiroideos. Yodo radioactivo 131. Radiación con haz externo. Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa IV Yodo radioactivo 131. Radiación con haz externo. Resección de las metástasis limitadas. Supresión de hormonas estimulantes de tiroides con tiroxina Cáncer Medular Tiroideo Tiroidectomía total. Disección ganglionar modificada. Radiación con haz externo. Quimioterapia paliativa Cáncer Anaplásico Cirugía: Traqueotomía y Tiroidectomía total. Radioterapia. Quimioterapia: Doxorrubicina + cisplatino Cáncer de tiroides papilar y folicular metastásico, resistente al yodo Terapia de inhibición tiroidea. Terapia dirigida (inhibidores de tirosina quinasa, como Sorafenib) Cirugía paliativa Radioterapia de haz externo (RHE). cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante Cirugía y terapia con yodo radiactivo (YRA) posoperatoria, o sin esta. Terapia dirigida. Radioterapia de haz externo (RHE). Quimioterapia.

Complicaciones Sangrado y/o Hematoma. Lesión del nervio laríngeo recurrente. Lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior. Hipoparatiroidismo. Lesiones a órganos adyacentes. Lesiones vasculares Infecciones Cicatriz hipertrófica, queloides.

Distribución de casos según complicaciones – tipo de cirugía, servicio cabeza y cuello, 1998 – 2008. Tiroidectomía Total Tiroidectomía subtotal Rescate Quirurgico Hemi Tiroidectomia D. TOTAL Hematoma 0 2 1 2 5 Hipoparatiroidismo Transitorio 16 5 1 1 23 Hipotiroidismo transitorio 6 2 Disfonía transitoria, sin lesión evidente 5 1 Complicaciones (hipocalcemia posquirúrgica) 8 1 7 1 1 de nervio laríngeos recurrentes Lesión nervios laringeos recurrentes 1 2 Lesión de glándulas paratiroideas, sin evidencia clínica de hipocalcemia 1 Otras (Lesiones estructuras vecinas, 4 3 1 1 9 32 13 4 6 55 (18 %) problemas de cicatrización y/o herida, infecciones) TOTAL Fuente: Archivo IOHP. 2% Referencias: 1, 2, 7, 10, 11, 78, 79, 91 2, 7 % 7, 7 % 0, 7 %

Conclusiones. n n Tsh, T 4 libre, PAAF y Sonografía son estudios mandatorios en la detección de la patología tiroidea. La PAAF ha contribuido a reducir la indicación de cirugía del 67% al 43%, a su vez, ha aumentado la cirugía realizada por cáncer en nódulos de tiroides del 15% al 39%; siendo costo efectiva. n LA tiroidectomía total es un procedimiento seguro y eficaz para la patología tiroidea. n Para minimizar las complicaciones y/o respaldo legal recomendamos el uso de la neuromonitorización continua y uso de energía especializada. n Es importante la visualización de los nervios laríngeos recurrentes y/o su identificación con el neuroestimulador. n Es necesario realizar una disección suave en la zonas de los polos, tratando de identificar y preservar las glándulas paratiroidea. n Previo a cirugía y/o en consulta es importante saber las condiciones de las cuerdas vocales a través e una laringoscopia indirecta (espejo); entendiendo que en pacientes operados es mandatorio realizar una videonaso laringoscopia directa.

En la vida nada es imposible, porque los sueños de ayer son esperanzas de hoy y realidad de mañana. Siempre y cuando no desistas ante tus sueños. Anónimo Gracias ….