CNCER DE ESFAGO UNAN MANAGUA MARZO 2012 HCRHPN

CÁNCER DE ESÓFAGO UNAN MANAGUA MARZO 2012. HCRH-PN

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia común Poco frecuente Occidente China, Rusia, Irán y Sudáfrica En México Menos frecuente 19 lugar Relación ♂♀ 2: 1

EPIDEMIOLOGÍA Con relación a la mortalidad 1. 3% de las muertes por causas neoplásicas. Tasa de mortalidad 0. 7 X c/ 100 000 hab. Instituto de Cancerología • Frecuencia en la 5 ta década de la vida. • Máxima frecuencia en la 7ª.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ALCOHOL TABACO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO n Otros factores: Dieta contaminada con nitritos y toxinas derivadas de hongos n Residuos de las pipas de opio e ingestión de té caliente n

Otras entidades patológicas relacionadas son: ACALASIA de larga evolución • Del 5 -20% adenocarcinoma de esófago. • Más frecuente en el tercio medio. • 17 años después del dx de acalasia.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS • Se relacionan con 0. 4% de los px con Ca esofágico. MEMBRANAS ESOFÁGICAS • Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson. • Más frecuente en mujeres. • 10% de las afectadas sufre éste cáncer.

TILOSIS • Hiperqueratosis palmar, plantar más papilomatosis esofágica. • Snd autosómico dominante. • Tiene más de 50% de posibilidades de generar cáncer. ESÓFAGO DE BARRETT • Metaplasia del epitelio esofágico por islotes de epitelio cilíndrico en el segmento inferior del esófago. • Hay un riesgo mayor de 15% de padecer adenocarcinoma.

• Antecedente de ingestión de cáusticos lejía. • Exposición a radiación. • Ocupaciones como: cantineros, camareros y obreros de la construcción.

TUMOR SEGUNDO PRIMARIO VIRUS ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA EVOLUCIÓN • Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y digestivas altas 4% sufrir segundos tumores primarios. • Px con Ca de cabeza y cuello 35% ü VPH Ø Riesgo mayor de Ca. Ø causas: toxicidad del gluten sobre el epitelio y alteraciones nutricionales.

PATOLOGÍA CARCINOMA EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL ADENOCARCINOMA Tumores epiteliales más frecuentes

CARCINOMA EPIDERMOIDE n 90% de los casos n Localiza esófago torácico medio 50 -65% y en el tercio inferior en 25 -35%. n Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson y divertículos esofágicos.

CARCINOMA EPIDERMOIDE n Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con infiltración difusa. n Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales, ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis. n Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ, carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y carcinoma verrugoso.

ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO n Representa de 2 -5% de la totalidad de los casos. n Más frecuente en el tercio inferior 60% n 60 -80% de los px se origina a partir del esófago de Barrett. n Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso, leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de Kaposi.

PATRONES DE DISEMINACION

La diseminación del ca de esofago n Se caracteriza: n Por un crecimiento local submucoso extenso n Por una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de diseminarse a distancia.

Unión Internacional Contra el Cáncer UICC 1. Esófago cervical : Borde inferior del cartílago cricoides Estrecho torácico superior Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía 15% frec ca

2. Esófago torácico a) Porción torácica superior -Estrecho torácico superior 50% frec ca -24 cm de los dientes incisivos b) Porción torácica media -Bifurcación traqueal 50% frec ca -32 cm de los dientes incisivos c) Porción torácica inferior -La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión 35% frec ca gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos

Principales rutas de diseminación n Por extensión directa Por la falta de serosa n Estrecha relación anatómica n n Arco aórtico Carina Traquea Diafragma Vía hematógena Diseminación sistémica n + Mets a Hígado y a pulmón n - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC n

n Vía linfática n Diseminación temprana Ganglios n Esófago torácico alto y medio 40% n Esófago torácico bajo 50% Mediastinicos Paraesofagicos Pericarinales Periaórticos Pericardiacos Celiacos Tronco celiaco Perigástricos

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS Presentes 3 a 4 meses antes del dx n n n n Disfagia progresiva Perdida de peso Dolor retroesternal Regurgitación Vómito HTD Tos Disfonía

MANIFESTACIONES CLINICAS n Etapas avanzadas: n n Neumonía Derrame pleural Ascitis Ocasiones : Hipercalcemia n Sx paraneoplásicos n Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis meticulosa n Disfagia n Pérdida de peso n Tos

n Disfonia n Dolor abdominal

2. Exámen físico cuidadoso n Adenopatías cervicales n Derrame pleural n Ascitis n Visceromegalias

3. Análisis de laboratorio n BH n Electrólitos séricos n QS n Calcio n PFH n Fósforo n Albúmina n Tiempos de coagulación n Globulinas n EGO

4. Esofagograma con Bario n Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago. n Imagen “en desfiladero”.

5. Esofagoscopia n Se evalúa la lesión. n Se toma biopsia. n Debe ser profunda debido a la diseminación submucosa del tumor.

6. US endoscópico n Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías periesofágicas.

7. TC de tórax y abdomen alto n Se valora la infiltración a órganos adyacentes y gánglios mediastínicos. n Detecta metástasis hepáticas y pulmonares. n Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

8. Laringoscopia Parálisis cordal Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente Afección del espacio paraglótico Afección de la articulación cricoaritenoidea

10. Centelleografía ósea 9. Broncoscopia Invasión profunda del árbol bronquial Efectuarla en quirófano, antes de la resección qx Documenta o descarta metástasis óseas

Estadificación

Tratamiento n n Conocer las dimensiones del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación a distancia. Valorar el estado general del paciente Pacientes entre 50 y 70 años Antecedentes de alcoholismo, insuficiencia hepática, desnutrición, cardiopatía isquémica o EPOC

n 80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada o metástasis a distancia al momento del diagnóstico. n La falla locorregional ocurre en alrededor de 20 -80 % de los enfermos. n Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 3545 %. n Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en 25 -45 % de los pacientes.

ESOFAGO DE BARRETT n 30% genera una neoplasia 10% hay regresion una vez tratado el reflujo y la esofagitis n Endoscopia anual o bianual n n n Si existe displasia grave debe tratarse El tx antirreflujo no cancela el riesgo de degeneracion neoplasica

CIRUGIA n Esofagectomía y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo n Intento curativo estadios 0, I, II n Fines paliativos estadios III y IV

n Irresecables invasion a traquea grandes vasos o columna vertebral n No candidatos a cx : escasa reserva cardiaca o pulmonar , enf diseminada n Expectativa de vida menor de 3

n El margen adecuado para las resecciones esofágicas n 10 cm proximales y distales n esofagectomia total.

LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes : n 1. - Laringoesofagectomia total n n 2. - Esofagectomía trashiatal con esofagogastroanastomosis n n Lesiones altas en el esofago cervical Lesiones esofagointratorácica 3. - Esofagectomía transtorácica n Lesiones de esófago torácico bajo

n 4. - Esofagectomía radical en bloque n n Esofagectomía torácica Diseccion de ganglios mediastínicos Gastrectomía con disección de ganglios celiacos 5. - Esofagectomía total torácica n Laparotomía para movilización del estomago o colon, colocación retroesternal del conducto y anastomosis cervical

RADIOTERAPIA n Pacientes inoperables Tratamiento multimodal • Radioterapia y Cirugía No se encontró beneficio alguno en supervivencia

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA n No beneficio en la supervivencia QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIA CONCOMITANTES No se encontró algún beneficio

Técnicas de Radioterapia

• Margen en el campo de tratamiento de 5 - 6 cm por arriba y por abajo del tumor. • Para la simulación esofagograma con bario (limita la lesión) • Lesiones del esófago cervical campo hipofaringe hasta la carina. • Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos superiores se irradian de manera electiva.

Quimiorradioterapia Preoperatoria

• Paclitaxel Fase I y II Intervención quirúrgica • Docetaxel • Irinotecán • Oxaliplatino • Capecitabina Mejora la supervivencia.

(UK) Medical Research Council (MRC) OEO 2 Study, 802 pacientes con cáncer de esófago resecable ( Fase III ) Dos ciclos de quimioterapia con 5 -FU y cisplatino seguido de cirugía frente a cirugía sola 37 meses La supervivencia mediana mejoró de forma significativa en el grupo tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos años (43% y 34%, respectivamente)

NCCN Quimiorradioterapia Enfermedad locorregional Otra opción de tratamiento Radioterapia, a dosis radical, concomitante con quimioterapia sin cirugía posterior

Quimiorradioterapia postoperatoria Hasta la actualidad no existe un consenso acerca del papel de la quimioterapia y radioterapia tras la cirugía del cáncer de esófago.

Tratamiento del cáncer de esófago metastásico n La mitad de los pacientes se presentan como enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. n Los tumores inicialmente localizados presentan una alta tasa de recaída local n La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8 meses.

Los objetivos del tratamiento en la enfermedad metastásica Control de síntomas Paliación de la disfagia Aumento de la supervivencia

Quimioterapia Cisplatino Tasa de respuesta 25% y 33% • Corta duración • Supervivencia de 9 meses.

Fármacos en monoterapia Cisplatino n 5 -FU n Vinorelbina n Mitomicina n Taxanos n Tasa de respuesta 15 y 30% Media de duración 4 meses

Resultados de estudios de fase II con nuevas combinaciones de quimioterapia. Agentes terapéuticos Autor N RR (%) Toxicidades Paclitaxel 90 Petrasch mg/m 2/2 s y cols. CDDP 50 mg/m 2/2 s (1) 20 40 Grado 3 Neutropenia 10% Grado 4 Neurotoxicida d 5% Paclitaxel 175 Ilson y mg/m 2 d 1/28 d cols. CDDP 20 mg/m 2 d 1 (2) -5/28 d 5 -FU 750 mg/m 2 d 1 -5/28 d 61 48 Grado 3 Neurotoxicida d 18% Neutropenia febril 18% CDDP 30 mg/m 2 4 s, 2 s descanso Irinotecán 65 mg/m 2 4 s, 2 s 35 57 Grado 4 Neutropenia 9% Grado 3 Diarrea 11% Ilson y cols. (3)

Irinotecán mg/m 2 Docetaxel mg/m 2 D 1, 8, 15/28 d 55 Lordick y cols. (4) 24 12, 5 tratados previame nte con CDDP Astenia grado 3: 20, 8% Diarrea grado 3: 12, 5% Náuseas/vómito s grado 3: 8, 3% Neutropenia grado 3: 2% Mitomicina C 7 mg/m 2 cada 6 s CBDCA AUC 5 cada 3 s 5 -FU IC 300 mg/m 2 Kelleher y cols. (5) 23 52 Neutropenia grado 3 -4: 39% Trombocitopeni a grado 3 -4: 52% Docetaxel 30 mg/m 2 CDDDP 25 mg/m 2 Irinotecán 50 mg/m 2 D 1, 8 /21 d Enzinger y cols. (6) 32 14 N. gástrica 2 N. unión GI 16 N. esofágica N. gástrica 50 N. esofágica 63 Diarrea grado 3 -4: 6% Neutropenia grado 3 -4: 6% Náuseas grado 3 -4: 27% Vómitos grado 3 -4: 13% 25

Nuevas terapias moleculares n Inhibidor del factor de crecimiento epitelial n Inhibidor del ciclo celular n Inhibidor de las metaloproteinasas n Inhibidor de la angiogénesis.

Inhibidor del receptor de crecimiento epidérmico (EGFR) n Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa. n Pertenece a la familia erb. B/HER formada por cuatro receptores: n HER 1/EGFR n HER 2/neu n HER 3 n HER 4.

EGFR n La activación estimula la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular, así como el proceso angiogénesis

Estrategias terapéuticas para inhibir la función de EGFR n Uso de inhibidores como: n Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR (erlotinib, gefitinib) n Los anticuerpos moleculares anti-EGFR. (Cetuximab o C-225 (Erbitux®)

Inhibidores de la angiogénesis n Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en varios tipos de tumores.

Inhibidores de las metaloproteinasas Marimastat n Mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global n Es el primer resultado positivo con un fármaco inhibidor de MMP en pacientes con cáncer.

Inhibidores del ciclo celular Flavopiridol n Es una flavona sintética con actividad inhibidora de las cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado en pacientes afectos de cáncer de esófago en asociación con quimioterapia.

Tratamiento Paliativo • 30 Gy en 2 semanas • hasta 50 Gy en 5 semanas y • 60 Gy en 6 semanas Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes

GRACIAS !!!!!