Cmo acto ante una rotura del TU Alejandra

¿Cómo actúo ante una rotura del TU? Alejandra López Bernadó Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Anatomía del Sistema Urogenital del Macho o PERRO MALE Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Anatomía del Sistema Urogenital del Macho o GATO Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Anatomía del Sistema Urogenital de la Hembra Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

¿Cuáles son las causas más frecuentes de rotura del TU? � Traumatismos alturas…) romos (atropellos, caídas desde ◦ Fracturas de cadera (TUI) ◦ Fracturas de columna o de las 3 últimas costillas (TUS) � Traumatismos penetrantes � Causas no traumáticas ◦ Obstrucciones uretrales ◦ Neoplasias vesicales � Iatrogénicas ◦ Sondaje vesical, compresión vesical agresiva, cistocentesis y cirugía abdominal Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Localización de la lesión �Lesión renal o en uréteres proximales = Uroretroperitoneo +/- Uroperitoneo �Rotura distal de uréteres, vejiga o uretra proximal= Uroperitoneo �Traumatismo de uretra distal= celulitis y necrosis tisular en extremidades posteriores y región perineal Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Generalidades � Acúmulo de orina en cavidad peritoneal (uroperitoneo), espacio retroperitoneal (uroretroperitoneo) o ambos. � Incidencia tras traumatismo del 0, 8 -39%. � Sospechar siempre de rotura de TU en animales politraumatizados: ◦ 40% rotura vesical < 12 h ◦ 22, 7% en necropsia � Mayor predisposición en machos. � Emergencia médica, no quirúrgica. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Fisiopatología Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

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Uroabdomen: Diagnóstico � Anamnesis ◦ Episodio traumático ◦ Sondajes uretrales ◦ Cirugía reciente � Sx clínicos ◦ Anorexia y decaimiento ◦ Vómitos ◦ Dificultad en la micción y/o hematuria +/- Distensión abdominal ¡CUIDADO! Los signos clínicos y las alteraciones laboratoriales NO aparecen inmediatamente � EF ◦ ◦ ◦ ◦ Signos de Shock hipovolémico (deshidratación) Taquicardia, bradicardia y/o arritmias cardiacas Depresión Hipotermia Dolor abdominal +/- onda ascítica positiva Evidencia externa de traumatismo Celulitis, inflamación y dolor en región perineal o extremidades posteriores Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Diagnóstico � Pruebas complementarias ◦ Analítica general: �Hto elevado secundario a deshidratación o disminuido si hemorragia asociada �Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda �Aumento de Urea, Creatinina �Posible hipoalbuminemia Azotemia detectable tras 24 h, hiperpotasemia puede demorarse hasta 48 h. ◦ Gasometría: �Aumento de Lactato �Acidosis metabólica �Hiperkalemia ◦ Orina (si es posible su recolección): �Sangre, bacterias, cristales o células neoplásicas �Urocultivo Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Diagnóstico ◦ ECG: Concentración K sérico (m. Eq/l) Cambios ECG > 5, 5 Ondas T altas y picudas > 6, 5 Prolongación del QRS Prolongación del intervalo PR Depresión de la amplitud de la onda R Depresión del segmento ST > 7 Depresión de la amplitud de la onda P > 8, 5 Parada sinusal (ausencia de onda P) Ritmo sinoventricular > 10 Complejos QRS bifásicos Flutter vetricular Fibrilación ventricular Asistolia ventricular Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Hiperpotasemia Leve: Ondas T picudas, simétricas y estrechas. Hiperpotasemia Moderada: Aplanamiento de la onda P, prolongación del Intervalo PR, QRS ancho y T picudas. Hiperpotasemia Severa: Ausencia de onda P, QRS ancho con morfología sinusoidal. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Diagnóstico ◦ Rx tórax/abdomen/pelvis (EN FUNCIÓN DE LOS SIGNOS CLÍNICOS Y CUANDO SEA POSIBLE) �Pneumotorax, efusión pleural, fx costales, etc. (70%) �Hernias pared abdominal, perdida de contraste intraabdominal, presencia de silueta vesical �Fx pelvianas La visualización radiológica de vejiga de la orina no descarta la rotura del TUI Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Diagnóstico ◦ Eco AFAST + Abdominocentesis: �Identificar líquido libre abdominal o retroperitoneal BUN �Identificar lesiones en parénquima renal no �Descartar alteraciones concomitantes graves tiene valor �Abdominocentesis ecoguiada dx ¿Cómo confirmo la presencia de uroabdomen? Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Diagnóstico Técnica de los cuatro cuadrantes The patient is placed in left lateral recumbency and is clipped widely centered at the umbilicus (U). The X shows the location for a single abdominocentesis or diagnostic peritoneal lavage. The small dots show the sites for a fourquadrant abdominocentesis. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Estabilización inicial v Debe realizarse simultáneamente al diagnóstico. v Si el paciente es ingresado inmediatamente después del traumatismo = reglas del ABC del paciente politraumatizado. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Estabilización inicial 1. Resucitación con fluidos: Corrección hipovolemia, azotemia pre renal y acidosis + incrementar perfusión renal y disminuir [K] y [Lactato]. § Elección del tipo de fluido = RL § Volumen a administrar = 90 ml/Kg/h perro 40 ml/kg/h gato Si hemorragia = valorar la necesidad de terapia transfusional +/-intervención quirúrgica urgente § § ¡Cuidado! en pacientes contusión pulmonar y/o TCE Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

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Uroabdomen: Estabilización inicial 2. Tratamiento de la hiperkalemia severa: La hiperkalemia leve-moderada resuelve con fluidoterapia adecuada y sistemas de derivación urinaria. § Antagonizar efecto cardiotóxico (K > 8 meq/L y arritmias severas) § § Gluconato cálcico 10% 0, 5 -1 ml/kg IV en 10 -15 min Siempre con ECG No corrige la potasemia Redistribución del K al espacio intracelular § § Si K 6, 5 – 8 meq/L: Dextrosa 5 -10% Si K > 8 meq/L: Insulina regular 0, 2 UI/kg IV seguida de 2 g Dextrosa diluida 1: 2/UI IV lenta § § Mantenimiento con solución glucosada 2, 5% Eliminación del K § § Derivación urinaria temporal Terapias de reemplazo (diálisis peritoneal/hemodiálisis ) Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

PD may be used as a presurgical treatment for patients with uroabdomen and severe azotemia and hyperkalemia >7. 5 mmol/L Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Estabilización inicial Tratamiento de las arritmias cardiacas: 3. § § Responden a fluidoterapia y control de la hiperkalemia NO tratar arritmias ventriculares 2ª a hiperkalemia con lidocaina. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Estabilización inicial Derivación urinaria: 4. ◦ Sonda uretrovesical � Colocar en todos los casos, vejiga con cierta capacidad de contención � Si no es posible su colocación = tubo de cistostomía ◦ Sonda de drenaje peritoneal � Colocación con sedación profunda* � Útil en caso de diálisis peritoneal Peritofix® Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

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Uroabdomen: Pruebas diagnósticas complementarias Solo cuando el paciente se encuentre estable, sin compromiso cardiovascular e hidratado, ya que la administración IV de un medio de contraste (iodado) puede causar daño renal, hipotensión y bradicardia. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Urografía excretora Indicado para detectar lesiones a nivel renal, ureteral o casos en los que el sondaje vesical sea imposible. � Ayuno de 12 -24 horas � Admon. contraste iodado (Iopamiro®) 2, 2 ml/kg IV � Realización de radiografías L y VD inmediatamente después de administrar el contraste, a los 5, 20 y 40 min � Acetilcisteina: ◦ 8 -10 mg/kg PO c. 12 h el día previo y el de realización del estudio ◦ 150 mg/kg IV durante 30 min. Seguido de 10 mg/kg c. 12 h Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Fase vascular y de nefrograma (5 -10 s. A 5 m. ) Fase de pielograma VD (tras 5 m. ) Fase de pielograma LL (tras 5 m. ) Rotura ureteral a nivel del trígono (tras 10 m. ) Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Uretrocistografía retrogada Útil para detectar lesiones de la vejiga y de la uretra. � Ayuno de 12 -24 horas � Sondaje uretral estéril (colocar sonda en uretra distal) � Inyectar a través de la sonda urinaria 2, 2 ml/kg contraste iodado (diluido 1: 2 en SSF estéril) � Realizar rx mientras se inyectan los últimos ml Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Cistouretrograma de contraste positivo. Rotura vesical y de uretra proximal. Rotura uretral con extravasación de contraste. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: TC/ Resonancia Dorsal plane CT image of the abdomen of a dog immediately after administration of intravenous contrast medium. Dorsal plane CT image of a dog where the right kidney is more caudally positioned than normal. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Tratamiento ¿Cuándo y en que casos debemos realizar la intervención quirúrgica? Paciente sin compromiso cardiovascular y estable (dentro de las 24 -48 hs. ) En todos los casos de rotura del TU excepto en defectos uretrales menores. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Tratamiento Dependerá de la porción del TU que este afectada y de la magnitud de la lesión. ◦ Rotura en pelvis renal y/o avulsión ureteral: �Situación menos frecuente �Cierre del defecto mediante sutura �Reimplantación vesical �Ureteronefrectomía (más frecuente) ¡solo si diagnóstico confirmado y función renal contralateral asegurada! ◦ Rotura vesical: �Más frecuente �Resección de tejido necrótico y reparación del defecto Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Tratamiento ◦ Rotura uretral : �Defectos pequeños cierran por segunda intención tras 7 -10 días de sondaje urinario �MUY IMPORTANTE realizar uretrocistografía retrograda en el momento de retirar la sonda �Defectos amplios, secciones completas o falta de respuesta de cicatrización por 2ª intención requerirán intervención quirúrgica Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Consideraciones analgésicas y anestésicas La elección de los fármacos dependerá del grado de dolor que experimente el paciente y del tipo y grado de compromiso sistémico existente: respiratorio, hemodinámico o neurológico, pudiendo coexistir entre ellos. � Evitar opioides puros en: ◦ Pacientes hipotérmicos , estuporosos y comatosos ◦ Pacientes con trauma torácico y compromiso respiratorio severo por neumotórax y/o contusiones pulmonares ◦ TCE y medular ◦ Pacientes hipotensos y en shock séptico � AINE’S CONTRAINDICADOS � ALFA 2 AGONISTAS SOLO EN PACIENTES ESTABLES HEMODINAMICAMENTE Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Consideraciones analgésicas y anestésicas �Momentos clave: ◦ Etapa de estabilización �Tramadol �Evitar buprenorfina ◦ Cirugía �Dosis de anestésicos requeridas mucho más bajas �Hiperkalemia = cardiotoxicidad con bradicardia y riesgo de paro cardiaco �Premedicación: Metadona dosis baja �Inducción: Midazolam + Alfaxalona ◦ Postquirúrgico �Infusiones continuas según necesidad Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Cuidados postquirúrgicos • No se recomienda mantener la sonda urinaria tras la rotura de vejiga. • Controlar estado general del paciente y producción de orina. • Hematuria y estranguria frecuentes 2 -3 días (cistitis). • Monitorización analítica seriada. El Px dependerá de la extensión de los daños urinarios y no urinarios así como del desarrollo de complicaciones. Complicaciones potenciales incluyen dehiscencias o fugas del TU tras la intervención, urosepsis, azotemia persistente debido al daño renal producido o a una IR no diagnosticada y formación de estenosis. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Uroabdomen: Conclusiones � El uroabdomen es una emergencia médica, no quirúrgica. � Se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente antes de realizar estudios complementarios o cirugía. � La derivación urinaria es esencial para lograr la estabilización. � El diagnóstico de uroabdomen se realiza por medio de la medición simultánea de creatinina (y potasio) en la efusión peritoneal y en el suero del paciente. � La presencia de una vejiga palpable o la capacidad del paciente para orinar no descartan uroabdomen. � En todo paciente con antecedentes de traumatismo, debe sospecharse de uroabdomen. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI � � � � � CE macho entero 4 meses Recogido de la calle hace 1 mes aprox. No vacunado ni desparasitado Convive con varios gatos más Hace tres días se cayo de un 3 r piso Rx’s y Ecografía abdominal post traumatismo apn Apatía severa, postración y anorexia de 24 horas de evolución. Distensión abdominal y presencia de líquido libre Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI � EF: ◦ Estado mental comatoso ◦ Deshidratación severa del 10% ◦ Tiempo de relleno capilar > 2 seg ◦ Bradicardia ◦ Palpación abdominal con presencia de onda ascítica ◦ Hipotermia de 36ºC ◦ Hipotensión SHOCK HIPOVOLÉMICO Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI �Eco AFAST �Abdominocentesis Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI �Análisis laboratoriales: Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI �Estabilización inicial: ◦ Fluidoterapia + colocación de catéter abdominal 10 ml/kg en bolos de 15 min. Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI � Resolución quirúrgica: � Reconstrucción vesical + sondaje urinario por rotura de uretra asociada Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

Caso clínico: CHULI �Uretrografía �Control laboratorial retrógrada (tras 7 días) Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana

¡Muchas gracias! urgencias@cvaitana. es Servicio Hospitalización/UCI HV Aitana