CLUBE DE REVISTA ANEMIA NA GRAVIDEZ Danilo Santana

CLUBE DE REVISTA: ANEMIA NA GRAVIDEZ Danilo Santana Rodrigues Epitácio Pereira Marques Neto Internato - 6º ano – 2008 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIANGYNECOLOGIST The American College of Obstetricians and Gynecologists Número 95, Julho 2008 Vol. 112, Nº 1, Julho 2008

ANEMIA NA GRAVIDEZ patologia hematológica + comum 2 principais causas: Deficiência de ferro Perda aguda de sangue Necessidade de ferro aumenta Falha em manter nível suficiente de ferro pode resultar em conseqüências adversas para o binômio mãe-feto

OBJETIVO Mostrar uma breve visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas durante a gravidez

CLASSIFICAÇÃO Anemia: valor menor que o 5º percentil da distribuição de Hg (g/d. L) e Ht (%) em uma população saudável de referência baseada em um estágio de gravidez 1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 2º trimestre: Hg < 10, 5 e Ht < 32 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 Classificação pode ser: 1) mecanismo da causa; 2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas ou adquiridas

Diminuição na produção (reticulócitos não aumentados) Deficiência de EPO (IR) Falha do tecido hematopoiético Talassemias Hemoglobinopatias Defeitos de membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinúria paroxística noturna Aplasia ou hipoplasia medular Idiopática Secundária (drogas, radiações, infecções, toxinas e bacterianas) TU e Metástases Defeitos Ferro Vit B 12 e folatos extrínsecos Anemias auto-imunes Venenos e toxinas Microangiopáticas Deficiência de elementos essencias Hemólise aumentada (reticulócitos aumentados) Defeitos intrínsecos Por perda de sangue Agudo Crônico

Hipocrômica / Microcítica Estoques Fe diminuídos Estoques Fe normais ou aumentados Anemia ferropriva Talassemias Anemias siderobláticas Doenças crônicas Normo/Normo Reticulócito aumentado Anemia hemolítica Sangramento agudo Reticulócito normal Doença crônica Insuficiência renal Hipotireoidismo Hepatopatias Hipo/Aplasia medular Sind. mielodisplásica Macrocíticas Reticulócito aumentado Anemia hemolítica Sangramento agudo Reticulócito normal Megaloblástica Deficiência de B 12 ou folato Sem megaloblastos Hipo/Aplasia medular Hipotireoidismo Leucodisplasia

ANEMIA NA GRAVIDEZ Aumento da necessidade de Fe Aumento do volume sanguíneo: 50% Aumento do total de células sanguíneas em 25% Diminui Hg e Ht Total de Fe depende: ingestão, perda e armazenamento 2, 3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a necessidade durante a gravidez Fe funcional: Eritrócitos-> 80% Fe Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%

ANEMIA FERROPRIVA Definição: Anormal valor nos testes Aumento de Hg > ou = 1 g/d. L após tratamento Diminuição da reserva de Fe medular Triagem Hg e Ht-> não é específico Microcítica e Hipocrômica Diminuição da reserva de Fe Aumento da capacidade de ligação do Fe Baixa taxa de ferritina sérica-> maior sensibilidade e especificidade. < 10 -15 mcg/L Aumento da taxa livre de protoporfirina

ANEMIA FERROPRIVA Grávidas: Triagem para anemia Suplementação de Fe, exceto quando presentes desordens genéticas como hemocromatose Manter a reserva de Fe materna Benefício na reserva de Fe fetal Dieta básica: 15 mg de Fe elementar Necessidade na gravidez: 27 mg Típica dieta e os estoques são insuficientes para o aumento da necessidade de Fe na gravidez

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO USA-> 21, 55/1000 mulheres (Hg < 10 g/d. L) Prevalência Negras não hispânicas-> 35, 38/1000 Brancas não hispânicas-> 18, 02/1000 Mães adolescentes tem as maiores prevalências 1, 8 %- 1º Trimestre 8, 2 %- 2º Trimestre 27, 4 %- 3º Trimestre

PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Fatores de risco Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe Perversão do apetite Doenças gastrointestinais Alterações menstruais Curto intervalo inter-gestacional Perda vaginal importante no parto Associação: Aumento do risco de baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal Depressão pós-parto Diminuição do desenvolvimento físico e motor

ANEMIA MACROCÍTICA VCM > 100 f. L VCM > 115 f. L-> Deficiência de vitamina B 12 ou folato Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática Deficiência de vitamina B 12 ou folato Anemia perniciosa Não-megaloblática Alcoolismo Hepatopatia Mielodisplasia Anemia aplásica Hipotireoidismo

ANEMIA MACROCÍTICA Dosar ácido fólico e vitamina B 12 séricos Dosar folato eritrocitário tem sido proposto USA-> anemia macrocítica inicia durante a gravidez e está associada com deficiência de ácido fólico Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e ácido fólico 1 mg/dia-> adequada resposta Vitamina B 12 -> associada com doenças do TGI. Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas Altitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento

AVALIAÇÃO História Clínica Exame físico Exames complementares Série eritrocitária Níveis séricos de Fe Nível de ferritina Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou parasitária Eletroforese de Hg-> com critério Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se iniciar tto com sais de Fe sem os resultados

AVALIAÇÃO Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7 -10 dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção

HÁ BENEFÍCIOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE FE PARA PACIENTES NÃO ANÊMICOS? Ocorre diminuição da prevalência de anemia materna Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta os resultados perinatais em mulheres grávidas bem-nutridas e não anêmicas Pouca evidência de que a suplementação de ferro resulta em morbidade além dos sintomas gastrointestinais exceto em doentes com hemocromatose ou algumas outras doenças genéticas

QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉOPERATÓRIO? São indicadas raramente Hipovolemia + perda aguda de sangue Procedimento cirúrgico Diagnósticos + comuns associados: Parto operatório Atonia uterina Placenta prévia Produtos retidos do concepto Descolamento prematuro de placenta Síndrome HELLP Diagnósticos acima-> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis

QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉOPERATÓRIO? Anemia severa (Hg < 6 g/d. L)-> associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA, centralização e/ou morte fetal-> podem ser considerados indicações fetais de transfusão

QUEM DEVE RECEBER FERRO PARENTERAL NA GRAVIDEZ? Fe parenteral usado em pacientes que não toleram ou absorvem mal as doses do tto oral-> raro Pacientes com síndrome de mal absorção e deficiência severa de Fe podem se beneficiar com terapia parenteral Reações anafiláticas = 1% Níveis de Hg e Ht se elevam mais rapidamente com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles são semelhantes aos do tto por via oral Tto oral é apropriado e suficiente

E A ERITROPOETINA? Poucos estudos avaliam esta situação Em um estudo randomizado comparando Fe parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados foram semelhantes EPO coadjuvante tempo significativamente mais curto para os níveis visados de hemoglobina Melhora os índices em menos de 2 semanas depois do início do tto Contrapartida-> outro ensaio randomizado em anemia pósparto não mostrou benefício adicional do uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe

HÁ REGRA PARA TRANSFUSÃO AUTÓLOGA? Casos relatados sugerem um papel para transfusão autóloga em pacientes com alto risco de perda sanguínea sintomática (ex: placenta prévia) Transfusão autóloga, no entanto, raramente são executadas devido à impossibilidade de prever a eventual necessidade de transfusão-> não são eficazes em termos de custos

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES Suplementação de ferro diminui a prevalência de anemia materna (Nível A) Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (Nível B) Anemia materna severa (Hg<6 g/d. L) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal. Transfusão materna pode ser considerada (Nível B)

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré -natal (Nível C) Pacientes com outros tipos de anemia-> aprofundar a investigação (Nível C) Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea (Nível C)

OBRIGADO!