Clostridiumlar SPOR OLUTURAN ANAEROP BASLLER CLOSTRDUMLARIN GENEL ZELLKLER

Clostridiumlar SPOR OLUŞTURAN ANAEROP BASİLLER

CLOSTRİDİUM’LARIN GENEL ÖZELLİKLERİ Çoğunluğu anaerop, Büyük, Gram (+) basiller Bütün türleri sporludur. Ancak sporlar anaerop koşullarda germinasyona uğrarlar. Çoğunlukla hareketlidir ( Peritriş flajellaları ile) Birkaçı (C. perfringens) kapsüllüdür.

Doğal olarak sporları toprakta basiller, insan ve hayvan barsağında kolonize olabilir, normal flora elemanı Ekzotoksinleri patogenezde rol oynar

C. Tetani (TETANOZ) C. botulinum C. barati C. botulinum Besin kaynaklı botulizm, yenidoğan botulizmi, yara botulizmi

C. perfringens Bakteriemi, miyonekroz(gazlı gangren), yumuşak doku inf. , besin zehirlenmesi, nekrotizan enterit C. difficile Antibiyotiğe bağlı diyare, pseudomembranöz enterokolit Diğer Clostridium türleri ( C. septicum, C. histolyticum , C. sordellii) Bakteriemi, miyonekroz, yumuşak doku infeksiyonları

CLOSTRİDİUM TETANİ C. tetani, Gram (+), zorunlu anaerob, terminal sporlu, kapsülsüz, hareketli Doğada yaygın olarak tozda, toprakta, hayvan ve insan dışkısında, bazen sularda daha çok dış etkilere dayanıklı olan sporlu form halinde Hareketli Geniş, yuvarlak, terminal sporu bakteriye davul tokmağı görünümü kazandırır.

Sporlar kaynatmaya dayanıklı olup, kuru sterilizasyonla, dezenfeksiyon metodlarıyla ölmez Sporların öldürülebilmesi için otoklav veya gaz (etilen oksit, vb. ) ile strerilizasyon gerekir

Yeterince anaerop koşulların bulunduğu derin yaralar, yanık yaraları, trafik yaralanmaları, açık kırıklı yaralar, paslı teneke kesikleri, kirli bakımsız göbek bağı yaraları, doğum veya abortus sonrası kirlenmiş endometrium lezyonları sporların germinasyonu, basillerin çoğalması ve infeksiyonun başlaması için elverişli ortamlar

Virulans faktörleri : Tetanospazmin Bir plazmidle kodlanan nörotoksik etkisi olan bir ekzotoksin, inhibitör sinapslara (nöronlara) bağlanır, glisin, gama-aminobutirik asit (GABA) gibi nörotransmitterlerin salınımını bloke eder. Aşırı sinaptik aktivite, kas spazmlarına, spazmik paraliziye neden olur.

Tetanospazmin bakteri üremesinin durgunluk fazında oluşur. Hücreler lize olunca salınır. Tetanozun klinik bulgularından sorumludur.

Tetanolizin Oksijene labil hemolizin diğer Clostridium hemolizinleri ve streptolizin-O ile serolojik olarak ilişkili enzimin klinik olarak önemi net bilinmiyor Oksijen ve serum kolestorolü ile inhibe olur

KLİNİK BULGULAR Yaralanma zamanı ile semptomların çıkışı arasında kalan inkübasyon süresi , infeksiyöz doza ve yara yerinin MSS’ne uzaklığına bağlı olarak İnkübasyon süresi, 1 -50 (ortalama 3 ile 13) gün arasında Ancak yabancı cisimler içeren kirli ve nekroze yaralarla oluşan tetanozda, sporların hızla vejetatif hale geçerek fazla toksin oluşturması nedeniyle inkübasyon kısadır İnkübasyonun kısa olması prognozun kötü olacağına işaret eder Hastalığın 3 klinik formu vardır 1) Lokalize 2) Generalize 3) Sefalik tetanoz.

GENERALİZE TETANOZ Yara yeri çevresinde spastik paraliziler , kasılmaları toksinin yayılması ile bu durum jeneralize kasılmalar şeklini alır. En yaygın görülen klinik formu jeneralize tetanozdur Başlangıç, huzursuzluk, baş ağrısı ve hafif ateş gibi nonspesifik belirtilerle birlikte genellikle sinsi Spazmlara ait ilk belirtiler, toksine en duyarlı olduklarından yüz kaslarında Risus sardonicus denen alaycı gülüş hali yanında, Perioral kasların spazmları trismus (çene kilitlenmesi, ağzı açamama) ortaya çıkar Çene ve boyun kaslarında rijiditeyle beraber yutma güçlüğü bulunabilir.

Rijidite birkaç gün içinde sırt, gövde ve ekstremitelere yayılır. Abdominal ve lomber kaslar rijit hale gelir; karın içe çökmüş, sert ve ağrılıdır. Sırt, boyun ve bacak kaslarının sürekli kasılmasıyla, özellikle ağır vakalarda hasta yay gibi gerilir (opistotonus). Ekstremiteler gergindir, ayak parmakları yelpaze gibi açılmıştır

Kasılma şekli Tetanus descendes Hasta en küçük uyaranlarda (ışık, ses, . . ) bile irrite olarak nöbet geçirebilir Spazmlar ağrılı olup , ışık ve ani sesle stimule olurlar. Terleme, kan basıncında dalgalanmalar Akciğer, böbrek ve kalp problemleri şeklinde komplikasyonlar gelişebilir. Larenks ve solunum yolu kaslarının spazmı ile respiratuvar obstrüksiyon, asfiksi ve siyanoz meydana gelir.

Ölüm sıklıkla asfiksiye bağlıdır. Nöbetler, başlangıçta az sayıda ve kısayken, hastalık ağırlaştıkça sıklaşır ve uzun sürer. Yenidoğanda , doğumdan sonra göbek kordonunun kontaminasyonu sonucu tetanoz neonatorum (yeni doğan tetanozu), kirli doğum esnasında uterusun kontaminasyonu ile tetanoz puerperalis gelişebilir Mortalite %20 -%50, ölümlerin yarısı yeni doğanlarda görülür.

Lokalize tetanoz Zedelenme bölgesi proksimalindeki kaslarda devamlı bir ağrı, rijidite ve spazm oluşur. Bazen jeneralize forma dönebilirse de, genellikle birkaç haftada sekel bırakmadan iyileşme eğilimindedir. Tanınması zor bir klinik formdur. Mortalite %1 kadardır. Sefalik tetanoz Mortalitesi yüksek bir formdur. Sıklıkla kulağı ilgilendiren baş yaralanmaları, otitis media, nasal yabancı cisimleri takiben 1 -2 günlük inkübasyon sonucu ortaya çıkar. En sık fasiyal sinir olmak üzere, 3, 4, 9, 10. ve 11. kafa çiftlerinde spazmlar görülür.

TANI Klinik belirtilerle kolay tanı konulur İyi bir anamnez alınması ve fizik muayane önemlidir. Travma hikayesi, trismus, bilincin açık olması, spazmların görülmesi, belirgin ateşin olmayışı sık karşılan bulgular Anaerop kültür kesin tanı için yapılabilir. Oksijene çok duyarlı olduğundan üretmesi zordur. Hastaların % 30’unda kültür pozitifdir.

Kanlı anaerop besiyerinde üretildiğinde , dar bir hemoliz zonu R tipi kolonilerinden 4 -5 günlük inkübasyon sonunda , terminal sporlarla karekterize davul tokmağı şeklinde basiller Karbonhidratlara etkisiz , Proteolitik değil Jelatini eritmesi ile karakterize hayvan deneyi ile tanı desteklenebilir Serumda toksin veya antitoksin düzeylerine bakılarak hastalık veya bağışıklık durumu irdelenebilir

TEDAVİ Tedavinin belli bir sırası var buna uyulması hastalık prognozunu iyileştirecek 1)Yapılacak ilk şey hastanın uyaran en az olacak şekilde loş, sakin, sessiz bir ortama alınması Hasta oldukça irritabl olduğu için ses, ışık, hava cereyanı gibi spazmlara neden olabilecek etkenler ekarte edilmeli 2) Hastanın yanında refakatçı olarak bilinçli bir yakını veya hemşire ile aspiratör, oksijen sistemi, acil müdahale için gerekli olabilecek acil ilaçlar ve trakeostomi seti, respiratör bulundurulmalı 3) Hastanın oral alımı kesilerek damar yolu açılmalı, sıvı verilmelidir.

4) Sinir uçlarındaki toksinin yol açacağı spazmları önlemek çok önemli Bunun için hem sedasyon sağlanmalı, hem de kaslar gevşetilmeli Sedasyon sürekli yapılmalı, derinliği hastanın durumuna göre ayarlanmalıdır. Hastanın derin uykuya girmesi, solunumunun inhibe olmasına veya aspirasyona neden olabilir. Doz, hastaya seslenildiğinde uyandırılabilecek fakat çevre şartlarından etkilenmeyecek şekilde ayarlanmalıdır.

Bu amaçla benzodiazepinler kullanılır Diazepam 1 -2 mg/kg/gün 500 cc %5 dekstroz içinde hastanın durumuna göre devamlı infüzyonla verilir. Diazepam yerine veya birlikte klorpromazin verilebilir (3 -6 x 25 mg iv). Fenobarbital (4 -6 saatte bir 50 -100 mg), klofibrat verilebilir.

5) Hastanın spesifik tedavisi için antitoksik serum uygulanmalıdır: antikorlar santral sinir sistemine geçemediğinden, amaç dolaşımdaki toksinir dokusuna bağlanmadan nötralize etmek olmalıdır. Bu nedenle mümkün olduğunca hızlı davranılmalıdır. İki tip antiserum kullanılabilir.

Homolog serum, bağışık insanlardan hazırlanmış tetanoz hiperimmünglobulinidir (Tetanoz İmmün Globulini=TİG); 3. 000 -6. 000 Ü uygulanır. Sığır veya atlardan hazırlanan heterolog immünglobulin ise 15. 000 ile 50. 000 Ü dozunda (allerjik yan etkiler ve serum hastalığına neden olabileceğinden tercih edilmez, cilt testinden sonra yapılmalı) uygulanabilir. Bunların koruyuculukları eşdeğerdir. Koruyuculuk süreleri yaklaşık 3 haftadır. Yenidoğan tetanozunda antitoksin uygulanması yaşam kurtarıcıdır.

6) Spazmlara neden olan serbest toksinle mücadele yanında yeni toksin üretiminin de önüne geçilmesi gerekli Lokal yara temizliği Bunun için yaranın havalanması sağlanmalı, cerrahi olarak yabancı cisimler çıkarılmalı Yara, hidrojen peroksitle iyice yıkandıktan sonra steril ve antiseptikli gazlı bezlerle hava alacak şekilde örtülmeli, sık da değiştirilmeli, yaraya yapışması önlenmeli

7) Antibiyotik: Vejetatif haldeki C. tetani'ye yöneliktir; böylece yeni toksin üretimi önlenmiş olur. 20 -24 milyon Ü/gün Kristalize Penisilin 6 dozda verilir. Metronidazol de (2 g/gün, 4 dozda) etkilidir. 8) Tetanoz, yeterince iyi bir bağışıklık bırakmadığı için hastalığı geçirenlere aşı yapmak da gereklidir. Aşı (anatoksin), hastanın kendi antikorlarını geliştirmesi için gereklidir. 1 ml. im uygulanır. 5 yıl korur.

KORUNMA Tetanozdan korunmanın en iyi yolu aşılanmaktır. Rutin aşılama şemasıyla tetanozdan korunmak mümkündür. Çocukluk çağında 2. ayda başlamak üzere 4 -6 hafta arayla 3 doz ve son dozdan 1 yıl sonra, ilk ve orta okula başlarken, daha sonra da 510 yılda bir rapeller yapılmalıdır. Trafik kazaları, kirli, tozlu, geniş ve açık yaralanmalarda acilen yara temizliği (yaranın açık bırakılması, hidrojen peroksitle yıkanması, üzerine steril gazlı bez örtülmesi), antibiyotik uygulanması, duruma göre aşı ve antitoksin yapılması gereklidir. Kişinin bağışıklık durumunun bilinmesi önemlidir

Gebelere, gebe kalmadan önce veya 6. ve 7. ayda 2 doz halinde aşı uygulanmalıdır. Tetanoz, iyi bir bağışıklık bırakmadığı için hastalığı geçirenler de aşılanmalıdır. Hasta aşısız veya aşı durumu bilinmiyorsa, aşıyla beraber TİG homolog 250 -500 Ü veya heterolog 3000 -5000 Ü yapılmalıdır

CLOSTRİDİUM BOTULİNUM Botulizm hastalığının etkenidir

Botulizm üç klinik tablo besin kaynaklı botulizm, yenidoğan botulizmi yara botulizmi

CLOSTRİDİUM BOTULİNUM Sporları toprakta, sularda Sporlar oval ve subterminal Besin zehirlenmesi, sporlarıyla kontamine besin maddelerinden uygun olmayan ısılarda hazırlanmış (özellikle ev konserveciliği), konserveler içindeki toksinin sindirilmesi ile bulaşır (intoksikasyon). Yenidoğanda botulizm, C. botulinum yiyecekler ile bulaşır GI kanalda kolonize olup, çoğalıp , toksin salgılar Yara botulismusu, toksin salgılayan C. botulinum’un yaraya bulaşması sonucu oluşur

Botulinum toksini 7 ayrı (A, B, C, D, E, F, G ) antijenik tipi olan nörotoksindir. Bakteriyofaj DNA sı ile kodlanır A, B, E ve F insan infeksiyonlarında en sık rastlanan toksin tipleridir Toksin 80 o. C de 20 dakikada harap olur Sporlar, anaerop koşullarda ve oda derecelerinde uzun sürede germinasyona uğrar

Botulinum toksini Midede absorbe edilir , Parasempatik sinirlerin nöromüsküler bağlantı yerlerine bağlanır , Burada asetilkolin salınımını önleyerek kaslarda zayıflığa ve paralizilere sebep olur

Besin zehirlenmesi Mide bulantısı, kusma, baş ağrısı ilk semptom simetrik paraliziler yukardan aşağıya doğru iner. Şaşılık, göz kaslarında koordinasyonsuzluk, çift görme, yutkunma ve konuşma güçlüğü Solunum ve kalp yetersizliği gelişerek ölüm Tip. A toksini : Mortalite oranı, nöral dokuya afinitesi, en fazla olan, onu E ve B takip eder.

YENİDOĞAN BOTULİZMİ Erişkinler C. botulinum yiyecekleri ile alsalar bile barsakta yaşayamaz ve çoğalamaz. Yenidoğanlarda barsak florası tam olarak oluşmadığından dolayı C. botulinum yerleşebilir Hastalık daha çok 1 -6 ay arasındaki çocuklarda Yenidoğanda semptomlar başlangıçta spesifik değil Gevşek felçler ve solunum yetersizliği ile hastalık ilerler mortalite %1 -2 başka nedenlere bağlanan yenidoğan ölümleri botulizm den olabilir

YARA BOTULİSMUSU Kontamine yaralarda C. botulinum ‘un salgıladığı toksin ile Semptomlar besin zehirlenmesi ile aynı İnkübasyon peryodu besin zehirlenmesine göre daha uzun GI semptomlar daha az

TANI kuşkulu besin artıkları, hasta serumu, dışkısı, kusmuğu gibi muayene maddelerinde ELIZA, RIA ve pasif hemaglütinasyon deneyleri ile toksin araştırılır izole edilen, C. botulinum intraperitonal olarak farelere injekte edilir, özgül antitoksin verilerek toksinin letal etkisinin nötralizasyonu ile toksin gösterilebilir Tip A toksinin nöral dokuya afinitesi fazla olduğundan , serumda göstermek zordur Fekal örnekler bu tip toksini göstermek için daha uygun

Yenidoğan botulizminde ve besin zehirlenmesinde dışkı toksin araştırmak için en iyi örnek Yenidoğan botulizminde dışkıdan kültür yapılarak da organizm üretilebilir.

lipaz aktivitesi + Süt proteinlerini sindirir Jelatini hidroliz eder Glukozu fermente eder

TEDAVİ VE KONTROL Trivalan (A, B, E) antitoksin verilir Solunum desteği penisilin veya metronidazol Sporlar kaynatma ile ölmez o nedenle uygun hazırlama yöntemleri ile konserveler hazırlanmalıdır Spor jerminasyonunu önlemek için, konserveler asidik p. H’da hazırlanarak muhafaza edilmelidir. Konserveler 15 -20 dakika ısıtıldıktan sonra tüketilmeli Konserveler 4 0 C de veya daha soğukta saklanmalı Yeni doğan botulizmi kontamine balların tüketilmesi ile ilişkili olup, <1 yaş çocuklara bal verilmemelidir

CLOSTRİDİUM PERFRİNGENS

Septisemi Yumuşak doku infeksiyonları (Histotoksik infeksiyonları) miyonekroz, selülit, fascit, süpüratif miyozit ve diğer yumuşak doku infeksiyonları Besin zehirlenmesi , nekrotizan enterit. Suda, toprakta, GIS normal mikrobiyal florasında bulunur. In vivo da hızla ürer. Alfa, beta, epsilon, iota toksinleri ve enterotoksin salgılar

Travma veya cerrahi ile yıpranan deriye inokulasyon Kontamine besinlerin yenilmesi bulaşır.

C. perfringens, C. septicum , C. novyii , C. sordelli C. histolyticum C. perfringens, Tip. A, en önemlisi olup miyonekroz vakalarının % 90 -95 ‘inden sorumludur

VİRULANS FAKTÖRLERİ Major toksinler Alfa toksin, Fosfolipaz C lesitinaz letal ve nekrotizan, vasküler permeabiliteyi artttırır hemolitik Eritrosit, lökosit, trombositleri ve endotel hücreleri liz Hemoliz, kanama, doku harabiyeti, hepatik toksisite, miyokardiyal fonksiyon bozukluğu Beta toksin Nekrotizan, katekolaminlerin salınımı ile hipertansiyonu indükler, nekrotizan enteritde nekrotik lezyonlardan sorumlu

Major toksinler Epsilon toksin Gastrointestinal duvarın geçirgenliğini arttırır Iota toksin Nekrotizan aktivitesi vardır, vasküler permeabiliteyi arttırır Enterotoksin Membran permeabilitesini değiştirir , sitotoksik ve enterotoksik tripsin ve proteazlara dirençlidir

Minor toksinler Delta toksin: hemolitik Teta toksin: hemolitik sitolizin (perfringolizin – O) Kappa toksin: kollejenaz, jelatinaz Lambda toksin: proteaz : hyaluronidaz : Dnase Nöraminidaz: Hücre yüzeyi gangliosid reseptörlerini değiştirir, kapiler trombosisi arttırır.

C. perfringens yumuşak doku infeksiyonları Yaranın yüzeyel kontaminasyonu (operasyon yaraları, deri ülserleri) Anaerop selülit, dokuda gaz oluşumu ile başlar irin birikimi Clostridial miyonekroz (Gazlı gangren) Özellikle kaslara zarar verir. Hızla gelişen, harap edici bir infeksiyon Bağ doku ve kaslarda yoğun bir harabiyet ve dokuda gaz birikimi ile karakterize (Clostridial miyonekroz veya gazlı gangren). Kas nekrozu, şok, böbrek yetersizliği, başlangıçtan itibaren 2 -3 gün içinde ölüm gelişir

C. PERFRİNGENS ENTERİK ENFEKSİYONLARI Besin zehirlenmesi C. perfringens tip A besin zehirlenmesine yol açar C. perfringens (Enterotoksin salgılayan) ile kontamine et ve et ürünleri Besin zehirlenmesi tablosu oluşabilmesi için besinin gramında en az 106 -107 mikroorganizm olmalı Enterotoksin ince barsak mukoza hücrelerini etkiler, İnkübasyon süresi , 8 -22 h Diyare, abdominal ağrı ve kramp Ateş, mide bulantısı ve kusma yok 24 saatten daha az sürer. Basil ve toksin dışkıda görülebilir Mortalitesi sıfır , yaşlı ve immunkomprimize hastalarda ağır

NEKROTİZAN ENTERİT C. perfringens tip C kontamine fazla mikterda besin alınması ve beslenme yetersizliği durumunda Abdominal ağrı, kanlı diyare, peritonit ve şok İnce barsağın mukoza , submukoza ve mezenterik lenf nodlarında şiddetli bir akut, nekrotizan inflamasyon Bu bakteri fazla miktarda beta toksin salgılar, hastalık sırasında beta antitoksin seviyesi yüksek görülür Mortalite %50

TANI Doku veya eksudadan yapılan preparatta G (+) kalın dikdörtgen basiller Kapsüllü ve hareketsiz Çini mürekkebi ile boyanarak kapsüllü basiller görülebilir Anaerop kanlı besiyerinde çift zonlu beta hemoliz oluşturması ile karekterize Nagler testi yapılarak , alfa toksin tespiti yapılır

TEDAVİ Kirli yaraların cerrahi ile nekrotik dokulardan, yabancı cisimlerden temizlenmesi Hiperbarik Oksijen uygulaması (3 atm. ) Penisilin + sefoksitin

CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE Asemptomatik kolonizasyon Antibiotiğe bağlı diyare Pseudomembranöz kolit

Sularda ve toprakta bulunur. Sağlıklı bireylerin GIS normal mikrobiyal florasında bulunur İnfekte hastaların bulunduğu hasta odalarında sporlar bulunur.

Antibiyotik alan hastalarda endojen kaynaklı antibiyotik kullanımı barsağın normal florasını değiştirir antibiyotiğe dirençli bakterilerin aşırı çoğalmasına sebep olur Antibiyotik kullanımı, C. difficile ‘in eksojen kazanılmasına daha duyarlı hale getirerek etkili olur (eksojen)

Risk grubu : Antibiyotik kullanan hastalar, özellikle yaşlılar Yoğun bakım hastaları Kanser tedavisi alanlar, immunsupresif hastalar

Antibiyotiğe bağlı pseudomembranöz enterokolit şiddetli ve sıklıkla fatal seyreden diyaredir. Dışkı genellikle kansız Kolon mukozasında fibrin, mukus ve lökositlerin oluşturduğu gri, beyaz veya sarı birçok küçük plaklar şeklinde yalancı zarlar oluşur. Bu plaklar genellikle antibiyotik tedavisinden sonra 2 -10 gün sonra oluşur. Klindamisin ve linkomisin bu sendromla sıklıkla ilişkili bulunan antibiyotikler ampisilin, sefalosporinler ve amoksisilin antineoplastik ajanlarda sebep olabilir Antibiyotiğin seçici baskısı kolondaki C. difficile ‘in aşırı çoğalmasına yol açar

nozokomial patojen olarak kazanılır ve hastanelerde hastalığın insidansı yüksektir Sporları ile çevresel kontaminasyon yanında hastane personeli elleri ile bulaşta önemli

tedavi Orta şiddette hastalık için; florayı değiştiren antibiyotik kesilmeli Ciddi durumda, Metronidazol veya Vankomisin verilir.