Clnica Santa Mara CANCER PULMONAR Dr Claudio Surez

Clínica Santa María CANCER PULMONAR Dr Claudio Suárez Cruzat Profesor Asistente de Cirugía U de Chile Profesor Agregado U Los Andes Cirujano de Tórax Clínica Santa María Jefe Cirugía Fundación Arturo López Pérez 2000

Tasa Mortalidad por cáncer en varones (MD Anderson 1999) C Suárez

Distribución por estadíos C Suárez

Epidemiología Tabaquismo n Importancia del Problema en Chile y el Mundo (72/100. 000 USA 1°, Japón 1°) n Tipos Histológicos cambiantes n Necesidad de Diagnóstico Precoz: UK, Memorial, Japón n Pronóstico y Sobrevida General <15% n C Suárez

Sintomatología Asintomáticos n Tos n Expectoración n Hemoptisis n Dolor n Síntomas paraneoplásicos n Síntomas tardíos: baja de peso, n neurológicos disfonía, dolores óseos, disnea, svcs, complicaciones abdominales C Suárez

Métodos Diagnósticos La sospecha clínica es lo más importante n Radiografía de Tórax n TAC de Tórax Corriente vs Helicoidal C Fino sc n Citología, Biología molecular n Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y BTB n Biopsia Transparietal n VTC-VATS- Mediastinoscopía. C Suárez Toracotomía n

Clasificación Histológica n n n n Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquioloalveolar, sólido c/ mucus) Carcinoma de Células Grandes (cels gigantes, cels claras) Carcinoma de Células Pequeñas Carcinoma Adenoescamoso? Tumores Carcinoides ? Otros C Suárez

Evaluación del paciente n n n General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, Ecoc Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: qué profundidad? C Suárez

Etapificación ¿Cómo Etapificamos? n Precisando las características del tumor y de los linfáticos regionales TAC Tórax- ¿Mediastinoscopía x gg- VTC x pleura? n Precisando el compromiso bronquial en los tumores centrales Fibrobroncoscopía Bp tumor, bronquios ppales, carina, tráquea distal n Evaluando la posible diseminación a distancia: estudio extensión C Suárez

Metástasis y Estudio de Extensión Hueso n Hígado n Suprarrenales n Cerebro n Cintigrama Oseo TAC Abdominal TAC Tórax o Abdomen TAC o RNM Encéfalo S 5 -10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas S 2 -5% metas no pesquisadas en estudios C Suárez

El Tumor 1 n Tx n citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni endoscópicamente T 0 primario no detectable Tis Carcinoma in situ n T 1 n T 2 n menor de 3 cms, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleura mayor de 3 cms, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2 cm de carina), o pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmón C Suárez

T 1 C Suárez

El Tumor 2 n T 3 n T 4 compromiso de pleura mediastinica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2 cm de carina, pericardio o diafragma , nervio frénico o grasa mediastínica, atelectasia de un pulmón completo, tumor del sulcus superior compromiso de carina, tráquea, corazón, grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras o derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en el mismo lóbulo. C Suárez

Cáncer de cicatriz T 1 o T 3 C Suárez

Los Linfáticos n N 0 n Sin compromiso ganglionar p. N 0 post resección y bp de al menos 6 linfonodos de diferentes sitios mediastino n N 1 n N 2 n N 3 Compromete los ganglios del pulmón y /o del hilio pulmonar solamente Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinales Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o los supraclaviculares *invasión extranodal C Suárez

Las Metástasis n M 0 Ausencia de Metástasis n M 1 Presencia de Metástasis Demostradas (otro lóbulo, H, h, sr, c) n Mx No se sabe C Suárez

Los Estadios o Etapas hasta 1996 n Estadío I T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 (62 -80%) (38 -50%) >60 m 26 m n Estadío II T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 (34 -40%) (23 -28%) 20 m 17 m n Estadío IIIA T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 T 1 -3 N 2 M 0 (8 -20% ) (8%) (5%) 8 m 8 m 11 m n Estadío IIIB Estadio IV T 4 Nn. M 0 y Tn. N 3 M 0 Tn. Nn. M 1 n <5% 2% C Suárez

Ca pulmonar T 1 N 0 C Suárez

Tumor de pancoast T 3 o T 4 C Suárez

T 3 Resecable C Suárez

Resultados del Tratamiento Clasificación Revisada 1997, sobrevida a 5 años n n n n n T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 T 1 -3 N 2 M 0 T 4 N 0 -2 M 0 T 1 -3 N 3 M 0 M 1 60 - 80 - 100% 38 - 60 - 80% 34 - 45 - 50% 24 - 41% 22% 9 -18 - 25% 13% 7 -10% (6 -12 m) 3% 1% (3 -6 m) IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV C Suárez

TRATAMIENTO CANCER NO CELULAS PEQUEÑAS (80 -90%) n Etapas I y II n Etapa IIIA n Etapa IIIB n Etapa IV CIRUGIA N 2 Cirugía y RT (QT neo, p-op) T 3 Cirugía y RT, QT neo, p-op? Cirugía? - RT? QT paliativa o inducción? , Sólo protocolos Protocolos y Cuidados Paliativos C Suárez

TRATAMIENTO CANCER CELULAS PEQUEÑAS n n n Etapas IA Etapa IB II IV Etapa IV CIRUGIA - Qt - Rt Quimio y Radio Cuidados Paliativos C Suárez

Factores pronósticos (n 3500) en resecables n n Definidos: performance status, estadío, T, N Posibles: infección p-op, transfusión, ploidía Importancia menor: edad, histología, diferenciación, extensión de la resección Preliminares: tipo de adenoca, invasión intramural vasos sanguíneos, proteina p 53, mutaciones de p 53 y ras C Suárez

Factores pronósticos (n 5875) en pacientes no resecables n n n Definido: performance status, nuevo TNM Posible: LDH, albúmina Menor importancia: pérdida de peso, histología, edad. Preliminar: T, N, Metástasis H, h, sbc, g blancos, Hb, calcio, Quimioterapia vs Mejor manejo paliativo Cisplatino C Suárez

Factores pronósticos (n 1821) en pacientes en todos los estados n n Definido: performance status, estadío Posible o de menor importancia: pérdida de peso, T, N, LDH Preliminar: ploidía, ag tisular polipept. , grado de tabaquismo, VHS, mutación p 53 Probablemente NO: edad, histología C Suárez

Otros Factores pronósticos Marcadores neuroendocrinos, >resp Qt, no sobrevida n Oncogenes: Mutación ras, peor. Myc sólo fragmentos largos sig. Mejor. Mutación p 53 produce prot medible, peor. Proteina c-erb. B-2, peor. n C Suárez

Principal factor pronóstico… diagnóstico precoz y prevención C Suárez

Diagnóstico Precoz y Profilaxis Tratamiento anti-tabaco y pesquisa precoz C Suárez

Protocolos de Tratamiento n n n n T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 T 1 -3 N 2 M 0 PREOP POSTOP T 4 N 0 -2 M 0 T 1 -3 N 3 M 0 M 1 otros única M 1 múltiple IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV IV IV CIR CIR +PROT QT CIR +RT PARED CIR+RT+PROT QT QTNEOADY+CIR+RT CIR+PROTQT+RT QT+¿RT+CIR? QT+RT-QT+¿MEDCIR? 1 Cer NC+RTCER+CIR-QT ¿Cir+QT+RT? CP C Suárez

Siempre podemos hacer algo, operar, irradiar, quimio, cuidados paliativos, NO existe la frase “no hay nada que hacer” C Suárez