Clnica de Animais de Companhia DIABETES MELLITUS 1
Clínica de Animais de Companhia DIABETES MELLITUS 1) Definição Desordem multissistêmica crônica que resulta da incapacidade total ou parcial das ilhotas pancreáticas secretarem insulina ou de sua ação deficiente nos tecidos.
Clínica de Animais de Companhia Insulina Estrutura – proteína composta de 2 cadeias alfa e beta unidas por pontes sulfidrílicas (ligação frágil, daí, não se pode sacudir o frasco!!) Funções – liberada por exocitose, liga-se ao seu receptor acarretando ativação dos sistemas de transporte transmembrana de glicose, > síntese proteica, armazenamento da glicose como glicogênio, inibição da lipólise e gliconeogênese Hepática.
Clínica de Animais de Companhia INSULINA Os efeitos resultante das ações da insulina são: diminuir as concentrações sanguíneas de glicose, ácidos graxos e aminoácidos e promover a conversão intracelular desses compostos em suas formas de armazenamento, ou seja, glicogênio, triglicerídeos e proteínas, respectivamente. A presença de insulina é crítica para movimentar a glicose através da membrana plasmática para dentro da célula.
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Classificação de Diabetes I. Diabetes mellitus tipo 1 ou diabete mellitus - insulino-dependente (DMDI) - causado pela destruição das células beta com perda progressiva e eventualmente completa da secreção de insulina II. Diabetes mellitus tipo 2 ou diabetes mellitus - não dependente de insulina (DMNDI) - caracteriza-se por uma resistência insulínica e/ou por células beta disfuncionais. A secreção de insulina é insuficiente para superar a resistência insulínica tecidual III. Diabetes mellitus secundário - transitório, subclínico e induzido por pancreatite, hiperadrenocorticismo, glicocorticóides ou gestação
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Etiologia Ø Predisposição genética (Poodle toy, Scottish terrier, Rottweiller, Samoieda), mas qualquer cão ou gato pode desenvolver diabetes, e há um aumento no número de casos Ø Destruição imunomediada Ø Pancreatite e ileíte Ø Obesidade Ø Drogas diabetogênicas Ø Depósitos amilóides insulinares (gatos) Ø Agentes químicos (aloxano, estreptomicina, etc) Ø Outras endocrinopatias como Síndrome de Cushing, Hiperfunção da hipófise anterior, hipersecreção de P 2, estress.
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Sintomatologia no Cão e no Gato Ø Os quatro “p” PU/PD/PF/PP
DIABETE MELLITUS Complicação Cetoacidose Catarata Retinopatia Neuropatia Pancreatite IPE Lipidose hepática Glomerulonefropatia Infecções bacterianas urinárias Infecções bacterianas respiratórias Infecções bacterianas cutâneas Manifestações clínicas Vômito, depressão, cansaço, respiração de Kussmaul Cegueira Fraqueza Vômito, dor abdominal diarréia, perda de peso Hepatomegalia Oliguria, IR Cistite, pielonefrite Pneumonia piodermite
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Complicações associadas à Diabetes Mellitus É uma circunstância que ocorre toda vez que não há insulina em quantidade suficiente para metabolizar a glicose. Ela pode ser desencadeada pela ingestão abusiva de carboidratos e por situações de estress físico ou emocional. Estress físico quando o paciente é acometido por outra patologia, como uma infecção. Em condições de estress o corpo libera grande quantidade de hormônios hiperglicemiantes. Como não há insulina suficiente, as gorduras e proteínas armazenadas começam a ser quebradas, produzindo paralelamente substâncias ácidas conhecidas como corpos cetônicos.
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Diagnóstico - Histórico Ø Anamnese Ø Exames clínicos Ø Exames Laboratoriais
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Diagnóstico (cont) Hemograma - leucocitose neutrofílica, discreta policitemia, anemia arregenerativa Perfil bioquímico - hiperglicemia(sintomas > 180 mg/d. L), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, > ALT(lipidose hepática), > FAS, hiperamilasemia, hiperlipasemia Urinálise – DEU > 1020, glicosúria, cetonúria, proteinúria, bacteriúria
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Diagnóstico (cont. ) Ø Hemoglobina glicosilada Ø Frutosamina Ø Curva glicêmica
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus TRATAMENTO - Dieta alimentar Ø Um dos pilares do tratamento do diabético Ø Eliminação do açúcar (sacarose e glicose) Ø Não fornecer gordura e carboidratos em excesso Ø Não restringir carnes, peixes ou vegetais Ø Adicionar fibras insolúveis (lignina, celulose) Ø As dietas que contém quantidades elevadas de fibras (e densidade calórica alta) ajudam a promover a perda de peso e a absorção de glicose lenta a partir do trato intestinal, a reduzir as flutuações pós-prandiais na glicose sanguínea e a potencializar o controle da hiperglicemia
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Tratamento - Exercícios Ø O exercício é importante para manter o controle glicêmico, pois ajuda a promover a perda de peso e diminuir a resistência à insulina provocada pela obesidade. Ø Efeito redutor da glicose aumentando a mobilização da insulina injetada.
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Tratamento oral ( nas diabetes tipo 2 -mais comum em felinos) a) Agentes hipoglicemiantes orai As sulfoniluréias estimulam a secreção de insulina pelas células beta: (pode estimular a produção de amiloide no pâncreas) Ø glipizide – 0, 25 - 0, 5 mg/kg BID Ø glibenclamida – 0, 2 mg/kg SID As biguanidas (metformina 5 mg/kg/dia) não necessitam de células betas funcionais. Inibe a produção hepática de glicose e > sensibilidade periférica da insulina
Em cães, a melhor insulina é a NPH ou PZI, ou 70/30, ação intermediária 1ª administração de insulina 0, 25 UI/Kg 12 em 12 hs Insulinoterapia em cães Dose inicial Se após a insulina a glicemia for de 150 mg/dl, manter a dose e reavaliar em 1 semana Se a glicemia for < 150 mg/dl, diminuir 10 a 15% ( para a unidade abaixo) Se a glicemia for > 300 mg/dl, aumentar uma unidade Durante o 1º mês Reavaliar a cada 7 dias, reajustando o que for necessário
A dose de manutenção da insulinoterapia em cães em geral é de 0, 5 UI/Kg/BID, podendo variar entre o, 2 UI até 1 UI/kg/BID
INSULINOTERAPIA EM GATOS A dose recomendada da glargina(Lantus) é de 1 U por gato a cada 12 horas. Se após o início da terapia houver melhora dos sinais clínicos e ausência de cetonúria, deve-se manter a dose inicial. Caso o valor da glicemia seja inferior a 150 mg/d. L, deve-se reduzir a dose para 0, 5 U por gato a cada 12 ou 24 horas. Para determinar se houve remissão do diabetes, pode-se suspender a administração de glargina, monitorar os sinais clínicos e verificar a presença ou não de glicosúria. Caso os sinais clínicos persistam ou piorem após o início da terapia, deve-se aumentar a dose para 2 U por gato a cada 12 horas (RUCINSKY et al. , 2010). RUCINSKY, R. ; COOK, A. ; HALEY, S. ; NELSON, R. ; ZORAN, D. L. ; POUNDSTONE, M. AAHA Diabetes management guidelines for dogs and cats. Journal of American Animal Hospital Association, v. 46, p. 215 -224, 2010.
CETOACIDOSE DIABÉTICA A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma complicação grave da Diabetes Mellitus (DM), caracterizada pela tríade de hiperglicémia, acidose metabólica e hipercetonemia (com cetonúria). Resulta da deficiência insulínica, aliada a um excesso de glucagion e outras hormonios diabetogênicos, muitas vezes como resultado da presença de doenças concomitantes.
Os corpos cetónicos, além de desempenharem um importante papel no cérebro de um neonato, em períodos de escassez de glicose podem ser usados como fonte de energia alternativa por inúmeros tecidos, como cérebro, músculo cardíaco, córtex renal, glândula mamária e intestino delgado. Perante uma deficiência relativa ou absoluta de insulina dá-se a ativação da hormona lípase sensitiva que, associada a uma elevada concentração de hormônios diabetogênicos (como a glucagon), promove a libertação de grandes quantidades de ácidos graxos livres (AGLs) do tecido adiposo; estes são posteriormente armazenados no fígado. Já nos hepatócitos, os AGLs podem ser incorporados em triglicerídeos, ser metabolizados em dióxido de carbono (CO 2) e água através do ciclo do ácido cítrico ou de Krebs , ou podem ser convertidos em corpos cetónicos.
MECANISMO DA CETOACIDOSE Os corpos cetónicos são, então, sintetizados a partir da acetil-coenzima A (acetil -co. A), produto da β-oxidação mitocondrial dos AGLs. Em animais não diabéticos, a acetil-co. A entra no ciclo de Krebs ; em animais diabéticos, a glicose deixa de entrar nas células em quantidades adequadas, pelo que a produção de piruvato pela glicólise é diminuída. Deste modo, o ciclo de Krebs não utiliza toda a acetil-co. A e, portanto, advém uma maior disponibilidade da mesma para a síntese de corpos cetónicos. Os três corpos cetónicos sintetizados são o β-hidroxibutirato (BHB), o acetoacetato (Ac. Ac) e a acetona. A acetil-co. A é convertida em Ac. Ac que, por sua vez, pode ser reduzido a BHB. Já a acetona forma-se espontaneamente pela descarboxilação do Ac. Ac e, sendo volátil, é excretada por via respiratória ou renal, dando origem ao odor a acetona, característico da respiração e da urina de animais com cetose grave. Geralmente, a cetose e o hálito a acetona instalam-se dias antes da cetonúria. Deste modo, a baixa concentração de insulina inibe o metabolismo dos corpos cetónicos, aumentando a concentração destes em circulação (hipercetonémia), como ocorre numa descompensação da DM
DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSE Hiperglicemia Hipocalemia (pode estar mascarada pela saída do K para o LEC) Hiponatremia Î enzimas hepáticas Acidose metabólica: letargia, êmese, hiperventilação, vasodilatação periférica, estupor e coma Cetonúria (confirma DKS, mas sua ausência não exclui cetose, pois a urinálise só mede acetoacetato e acetona, não hidroxibutirato) Beta-hidroxibutirato > 3, 8 mmol/L
TRATAMENTO DE CETOACIDOSE a. ESTABILIZAÇÃO Internação Fluidoterapia à reposição (30 -90 m. L/kg/h) com Na. Cl, seguido de manutenção (~2 m. L/kg/h) Suplementar Potássio (se hipocalemia for severa, suplementar antes de iniciar insulina). Máximo de 0, 5 mmol/kg/h Se anorexia, suplementar fosfato (hipofosfatemia pode se desenvolver durante os primeiros dias), caso os níveis estejam <0, 5 mmol/L (cães) ou 0, 8 (gatos). Infusão contínua 0, 03 -0, 06 mmol/kg/h por 6 horas Não suplementar bicarbonato (a não ser que o p. H seja menor que 7, 1.
TRATAMENTO de cetoacidose b)INSULINOTERAPIA Após 2 -4 h de estabilização INFUSÃO CONTÍNUA (insulina regular: 0, 5 UI/kg em 50 m. L de Na. Cl 0, 9% ou 5 UI/kg em 500 m. L de Na. Cl) GATOS: 0, 05 UI/kg/h CÃES: 0, 1 UI/kg/h Quando glicemia cair para < 270 mg/d. L iniciar infusão contínua de glicose 5% (objetivo é manter a glicemia em 160 a 216 mg/d. L), ajustando a infusão de insulina:
GLICEMIA (mg/d. L) >270 216 a 270 160 a 216 108 a 160 <108 GLICOSE Não (manter no fluído de manutenção) Fluido com glicose 5% INSULINA REGULAR (m. L/h) CÃO GATO 10 15 7 3, 5 5 2, 5 Parar infusão de glicose
Clínica de Animais de Companhia Tratamento da cetoacidose diabética c) Tratamento da CAD (cont. ) Fluidoterapia ü monitorar o estado de alerta do paciente, FC, umidade das mucosas, TPC, pressão do pulso e turgor cutâneo. ü avaliar pressão venosa, produção urinária, peso corporal, e ausculta pulmonar e cardíaca. ü solução salina 0, 9% ou 0, 45% + K ( 40 m. Eq/L) cuidadosa (1 m. Eq/kg/h) Ø muito cuidado com a administração de fosforo e bicarbonato.
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Dificuldades relacionadas ao tratamento a) Hiperglicemia insulino – reduzida (fenômeno Somogyi) Ø Excessiva administração de insulina Ø Reduz a glicermia < 65 mg/ml, estimula os hormônios diabetogênicos adrenalina e glucagon Ø Ocorre neoglicogênese e glicogenólise hepática e há redução da utilização tissular da glicose dentro de 12 horas a glicemia está elevada (400 -800 mg/d. L Ø E a glicosúria é de 1 a 2 mg/dl É extremamente importante reavaliar as doses!
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus 12) Dificuldades relacionadas ao tratamento b) Metabolismo rápido da insulina Ø Alguns animais metabolizam PZI ou NPH em muito menos que 24 hs Ø Em alguns horários do dia a glicemia vai a 200 mg/d. L e a glicosúria matinal é maior que 1 gm/dl
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Dificuldades relacionadas ao tratamento b) Metabolismo rápido da insulina (cont) Ø Solução - se a duração da NPH é maior que 12 -14 hs, porém menor que 18 hs, administrá-la duas vezes ao dia Ø Ou entrar com a PZI (ação mais prolongada, mas a dose deve ser 25% maior) Ø Se o efeito da NPH é menor que 12 hs, deve ser dada duas vezes ao dia ou substituída pela PZI uma a duasvezes ao dia. Ø Alguns autores preconizam utilização da insulina Lenta e Ultralenta
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Dificuldades relacionadas ao tratamento c) Antagonismo/resistência insulínica Ocorre antagonismo aos efeitos da insulina. Os sinais clínicos são hiperglicemia persistente (>300 mg/d em animais recebendo acima de 2, 5 U/Kg/dia)L), glicosúria, poliuria, polidipsia, emagrecimento Causas - progestágenos, glicocorticóides, metaestro, hiperglucagonemia, produção de anticorpos anti-insulina
Clínica de Animais de Companhia Diabetes mellitus Dificuldades relacionadas ao tratamento d) Hipoglicemia O animal apresenta fraqueza, letargia, tremor, inclinação da cabeça ataxia, convulsões, coma. Solução - administrar comida, agua adoçada, ou glicose IV. Reduzir doses posteriores de insulina. Ajuste adequado através de glicemia seriada.
Standard Lantus Protocol for Diabetic Cats Source: "Diabetes mellitus: Update on treatment and monitoring", Ellen Behrend, VMD, 2004 Orienta-se para começar em gatos glargina a 0, 5 U / kg, se a concentração de glicose no sangue é> 360 mg / dl e de 0, 25 U / kg, se a concentração de glicose no sangue é de <360 mg / dl. Em ambos os casos, é recomendada a administração BID. Nos primeiros 3 dias, são necessárias dosagens a cada 12 horas, ou seja, a curva deve ser realizado para o intervalo entre as doses da manhã e da tarde). O objetivo da curva de glicose no sangue é detectar hipoglicemia, se presente, e reduzir a dose de insulina glargina, conforme necessário. A dose de insulina não deve ser aumentada para a primeira semana, não importa o que as curvas mostrem! Após os primeiros 3 dias, o gato deve ser enviado para casa e, em seguida, voltar para uma curva de sete dias mais tarde. As curvas de glucose no sangue deve ser realizada posteriormente por 1, 2 e 4 semanas, e, em seguida, conforme requerido. Se a nova verificação, a concentração de glicose no sangue pré-insulina é> 360 mg / dl e / ou a concentração nadir é> 180 mg / dl, o aumento da dose de insulina glargina 0, 5 U / gato. A dose diária não deve ser alterada, se a concentração de glicose no sangue pré-insulina é 240 -360 mg / dl e / ou a concentração nadir é 90 -180 mg / dl. A dose deve ser reduzida de 0, 5 L / gato, se a concentração de glicose no sangue pré-insulina é de <180 mg / dl ou diminuíram 1, 0 U / gato se a concentração nadir é <54 mg / dl. Se os sinais clínicos de hipoglicemia estão presentes, a dose de insulina glargina deve ser reduzida em 50%. A administração de insulina glargina não deve ser interrompido dentro de 2 semanas do início do tratamento, independentemente da curva - diminuir a dose, se necessário, mas não parar a insulina (J. Rand, comunicação pessoal).
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