Clia Regina Zavarez Breda Iracema Berchiol da Silva

Célia Regina Zavarez Breda Iracema Berchiol da Silva Profª Me. Simone Pantaleão Macedo

APRESENTAÇÃO: �O autismo é um distúrbio do desenvolvimento humano que vem sendo estudado pela ciência há quase seis décadas, mas sobre o qual ainda permanecem, dentro do próprio âmbito da ciência, divergências e grandes questões por responder. �Foi descrito pela primeira vez em 1943 pelo Dr. Leo Kanner (médico austríaco, residente em Baltimore, nos EUA) em seu histórico artigo escrito originalmente em inglês: Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo.

DEFINIÇÃO: �O autismo é considerado uma síndrome comportamental, com etiologias e curso de um distúrbio de desenvolvimento, caracterizado por um déficit social visualizado pela inabilidade em relacionar-se com o outro, usualmente combinado com déficit de linguagem e alterações de comportamento. �É uma síndrome definida por alterações presentes desde idades muito precoces, tipicamente antes dos três anos de idade, e que se caracteriza sempre por desvios qualitativos na comunicação, na interação social e no uso da imaginação.

DEFINIÇÃO: �A definição de autismo adotada pela AMA, para efeito de intervenção, é que o autismo é um distúrbio do comportamento que consiste em uma tríade de dificuldades: 1 -Dificuldade de comunicação: �Comunicação verbal e não verbal. Isto inclui gestos, expressões faciais, linguagem corporal, ritmo e modulação na linguagem verbal �Existem crianças sem linguagem verbal e com dificuldade na comunicação por qualquer outra via, outras apresentam linguagem verbal, porém esta é repetitiva e não comunicativa. �Muitas das crianças que apresentam linguagem verbal repetem simplesmente o que lhes foi dito. Este fenômeno é conhecido como ecolalia imediata, ou repetem frases ouvidas há horas ou dias antes, chamada de ecolalia tardia.

DEFINIÇÃO: 2 - Dificuldade de sociabilização: � Ponto crucial no autismo e o mais fácil de gerar falsas interpretações. Significa a dificuldade em relacionar-se com os outros, a incapacidade de compartilhar sentimentos, gostos e emoções e a dificuldade na discriminação entre diferentes pessoas. �A dificuldade de sociabilização faz com que a pessoa com autismo tenha uma pobre consciência da outra pessoa. É responsável, em muitos casos, pela falta ou diminuição da capacidade de imitar, que é um dos pré- requisitos para o aprendizado, e também pela dificuldade de se colocar no lugar do outro e de compreender os fatos a partir da perspectiva do outro.

DEFINIÇÃO: 3 -Dificuldade no uso da imaginação � Se caracteriza por rigidez e inflexibilidade e se estende às várias áreas do pensamento, linguagem e comportamento da criança. Isto pode ser exemplificado por comportamentos obsessivos e ritualísticos, compreensão literal da linguagem, falta de aceitação das mudanças e dificuldades em processos criativos. �Esta dificuldade pode ser percebida por uma forma de brincar desprovida de criatividade e pela exploração peculiar de objetos e brinquedos. As mudanças de rotina, como mudança de casa, dos móveis, ou até mesmo de percurso, costumam perturbar bastante algumas destas crianças.

DEFIN IÇÃO �A partir do último Manual de Saúde Mental – DSM-5, que é um guia de classificação diagnóstica, o Autismo e todos os distúrbios, incluindo o transtorno autista, transtorno desintegrativo da infância, transtorno generalizado do desenvolvimento não-especificado e síndrome de asperger fundiram-se em um único diagnóstico chamado: Transtornos do Espectro Autista - TEA

DEFINIÇÃO: �O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é marcado por perturbações do desenvolvimento neurológico com três características fundamentais, que podem manifestar-se em conjunto ou isoladamente. São elas: dificuldade de comunicação por deficiência no domínio da linguagem e no uso da imaginação para lidar com jogos simbólicos, dificuldade de socialização e padrão de comportamento restritivo e repetitivo. �Também chamado de Desordens do Espectro Autista, recebe o nome de espectro porque envolve situações e apresentações muito diferentes umas das outras, numa gradação que vai da mais leves à mais grave. Todas, porém, em menor ou maior grau estão relacionadas, com as dificuldades de comunicação e relacionamento social.

TIPOS DE ACORDO COM O QUADRO CLÍNICO: 1) Autismo clássico – o grau de comprometimento pode variar muito. � Geralmente, os portadores são voltados para si mesmos, não estabelecem contato visual com as pessoas nem com o ambiente; �Conseguem falar, mas não usam a fala como ferramenta de comunicação. �Embora possam entender enunciados simples, têm dificuldade de compreensão e apreendem apenas o sentido literal das palavras. Não compreendem metáforas nem o duplo sentido. �Nas formas mais graves, demonstram ausência completa de qualquer contato interpessoal. �São crianças isoladas, que não aprendem a falar, não olham para as outras pessoas nos olhos, não retribuem sorrisos, repetem movimentos estereotipados, sem muito significado ou ficam girando ao redor de si mesmas e apresentam deficiência mental importante;

TIPOS DE ACORDO COM O QUADRO CLÍNICO: 2)Autismo de alto desempenho (antes chamado de síndrome de Asperger) – os portadores apresentam as mesmas dificuldades dos outros autistas, mas numa medida bem reduzida. São verbais e inteligentes. Tão inteligentes que chegam a ser confundidos com gênios, porque são imbatíveis nas áreas do conhecimento em que se especializam. Quanto menor a dificuldade de interação social, mais eles conseguem levar vida próxima à normal. 3)Distúrbio global do desenvolvimento sem outra especificação (DGD-SOE) – os portadores são considerados dentro do espectro do autismo (dificuldade de comunicação e de interação social), mas os sintomas não suficientes para incluí-los em nenhuma das categorias específicas do transtorno, o que torna o diagnóstico muito mais difícil.

CAUSAS: �As causas do autismo são desconhecidas. Acredita-se que a origem esteja em anormalidades em alguma parte do cérebro ainda não definida de forma conclusiva e, provavelmente, de origem genética. Além disso, admite-se que possa ser causado por problemas relacionados a fatos ocorridos durante a gestação ou no momento do parto. �Estudos iniciais consideravam o transtorno resultado de dinâmica familiar problemática e de condições de ordem psicológica alteradas, hipótese que se mostrou improcedente. A tendência atual é admitir a existência de múltiplas causas para o autismo, entre eles, fatores genéticos, biológicos e ambientais. No entanto, saber como o cérebro dessas pessoas funcionam ainda é um mistério para ciência.

SINTOMAS: �O autismo pode manifestar-se desde os primeiros dias de vida, mas é comum pais relatarem que a criança passou por um período de normalidade anteriormente à manifestação dos sintomas. �O que chama a atenção dos pais inicialmente é que a criança é excessivamente calma e sonolenta ou então que chora sem consolo durante prolongados períodos de tempo. Uma queixa freqüente dos pais é que o bebê não gosta do colo ou rejeita o aconchego.

SINTOMAS: �Mais tarde os pais notarão que o bebê não imita, não aponta no sentido de compartilhar sentimentos ou sensações e não aprende a se comunicar com gestos comumente observados na maioria dos bebês, como acenar as mãos para cumprimentar ou despedir-se. � Geralmente, estas crianças não procuram o contato ocular ou o mantêm por um período de tempo muito curto. � É comum também, os pais relacionarem a algum evento familiar o desencadeamento do quadro de autismo do filho. Este evento pode ser uma doença ou cirurgia sofrida pela criança ou uma mudança ou chegada de um membro novo na família, a partir do qual a criança apresentaria regressão, o que ainda não foi confirmado.

DIAGNÓSTICO: �O diagnóstico de autismo é feito basicamente através da avaliação do quadro clínico. Não existem testes laboratoriais específicos para a detecção do autismo. Por isso, diz-se que o autismo não apresenta um marcador biológico. �Embora às vezes surjam indícios bastante fortes de autismo por volta dos dezoito meses, raramente o diagnóstico é conclusivo antes dos vinte e quatro meses, e a idade média mais freqüente é superior aos trinta meses.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �Segundo Bereohff (apud Gauderer, 1997), a complexidade do quadro de autismo e as dificuldades encontradas para se desenvolver uma estrutura em sua abordagem enfatizam cada vez mais a necessidade da multidisciplinaridade dos profissionais envolvidos nesse processo. �O psicólogo, com sua formação específica e bem definida, deve estar inserido nesse contexto, sendo também um conhecedor do desenvolvimento humano normal para ter condições de detectar as áreas defasadas e comprometidas. Ele precisa estar muito sensível às observações e relatos da família.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �É fundamental que o psicólogo esteja atualizado com os trabalhos e pesquisas recentes relativos à sua especificidade para orientar a família. A sua sensibilidade diante da criança e do nível de comprometimento desta é importante para que ele saiba adequar propostas terapêuticas que realmente a beneficiem (Ellis, 1996). �De acordo com Gauderer (1997), os pais sofrem com os filhos que apresentam problemas. Isso é inevitável e sem exceção. Sofrem mais quanto maior for a problemática do filho, a dificuldade de tratamento, a cronicidade do processo e também quanto maior for seu nível de sensibilidade. �O psicólogo ajuda os pais a compreenderem, discutirem, entenderem, além de trazer à tona sentimentos universalmente presentes em todos aqueles que têm filhos com problemas, ou seja, negação, culpa, frustração, impotência, ressentimento, raiva, rejeição, além de fantasias diversas.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �De acordo com Windholz (apud Schwartzman, 1995), nos últimos 30 anos, vários tratamentos foram baseados em orientações teóricas diversas e de diferentes níveis de abrangência (terapias individual, psicanalítica, orientação cognitiva e outras). �Esses tratamentos foram aplicados na tentativa de ajudar a pessoa com autismo a adquirir um repertório mais funcional, diminuindo os vários distúrbios de conduta. � Atualmente a terapia comportamental é considerada a mais indicada no atendimento da pessoa com autismo.

T. D. A. H. - TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

APRESENTAÇÃO: � O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é hoje um dos temas mais estudados em crianças em idade escolar. Estima-se que ele apresente uma das principais fontes de encaminhamento de crianças ao sistema de saúde (Barkley, 2008). � Estudos epidemiológicos indicam que 3% a 7% das crianças norteamericanas com idade escolar apresentam TDAH (Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998; Pastor & Reuben, 2002). No Brasil, alguns estudos em populações de crianças brasileiras em idade escolar corroboram estes índices. � O transtorno apresenta uma prevalência de 9: 1 de meninos para meninas, em amostras clínicas e uma proporção de 3: 1 em amostras populacionais em geral e referem-se à faixa etária dos 7 aos 14 anos de idade, embora ele possa persistir durante a vida adulta.

DEFINIÇÃO: �TDAH é um transtorno de desenvolvimento do autocontrole que consiste em problemas com os períodos de atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade. �Portanto, o TDAH é marcado por um nível inadequado de atenção em relação ao esperado para a idade gerando déficits motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais (Barckey, 2002). �Esses problemas são refletidos em prejuízos na vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seu próprio comportamento relativo à passagem do tempo – em ter em mente futuros objetivos e conseqüências.

SINTOMAS: �Segundo Rohde et al (1998), a tríade sintomatológica clássica do TDAH caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. �Todos esses sintomas se iniciam nos primeiros anos da infância, mas são identificados mais tardiamente, tanto em casa como na escola ou no trabalho. �O distúrbio é melhor reconhecido na escola, pois é o período no qual as dificuldades de atenção e inquietude são perceptíveis pelos professores, quando comparadas às outras crianças da mesma idade e ambiente.

SINTOMAS: �Os sintomas observados nas crianças são, dentre outros, agitação, problemas na organização de atividades e dificuldades de relacionamentos interpessoais. �Segundo Gilda Rizzo (1985), as meninas que sofrem de TDAH são distraídas, falam demais ou se isolam. Os meninos não conseguem manter amizades por muito tempo, devido a agitação. Outras características que podem ser visivelmente observadas são: impulsividade, antecipação de respostas e inabilidade para esperar um acontecimento. �A dificuldade de aprendizagem é a principal causa de fracasso escolar, sendo que ela está presente em 20% das crianças com TDAH.

SINTOMAS: �Os sintomas aparecem na fase inicial do desenvolvimento da criança e devem estar presentes antes dos sete anos, ocasionando prejuízos funcionais simultaneamente em dois ou mais contextos de vida do sujeito (SADOCK; SADOCK, 2011). �O TDAH não é observado apenas na infância, pesquisas apontam que esse transtorno atinge os adultos em 4%, portanto é uma síndrome heterogênea.

TIPOS DE TDAH: 1)TDAH com predomínio de sintomas de desatenção - é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. 2)TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade - as crianças são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. 3)TDAH combinado. Embora sintomas de conduta, de oposição e de desafio ocorram mais freqüentemente em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos.

CAUSAS: �A causa do TDAH é multifatorial e há uma alteração neurobiológica adjacente, causada pela influência de fatores genéticos, ambientais e psicossociais. Há uma grande prevalência entre parentes biológicos, provando a relação de fatores genéticos com a origem do transtorno (MICK; FARAONE, 2008). �Entretanto, é importante considerar outras causas para o problema e assim, estar atento à presença de distúrbios concomitantes.

DIAGNÓSTICO: �O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, usualmente apoiado em critérios operacionais de sistemas classificatórios como o DSM e o CID-10 com o auxílio de exames neurológicos (Barkley&cols. , 2002; Rohde &Halpern, 2004). �É um processo amplo e multifacetado. A avaliação do TDAH inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento intelectual, acadêmico, social e emocional.

DIAGNÓSTICO: �O paciente necessita ser avaliado diversas vezes e em diferentes contextos para realmente confirmar o diagnóstico. � Nesse sentido, faz-se importante uma avaliação inicial, com uma anamnese detalhada com os pais, histórico familiar, os fatores de risco e proteção, informação de algum problema físico, uso de medicação e comorbidades. Nessa avaliação, serão conhecidos os sintomas, duração, frequência, intensidade e início (LYSZKOWSKI; ROHDE, 2008; MILLER; HINSHOW, 2012).

DIAGNÓSTICO: �A partir da entrevista, uma avaliação interdisciplinar pode ser solicitada, complementando com exames de neuroimagem e avaliação neuropsicológica, mas os instrumentos sozinhos podem não ser suficientes para fechar o diagnóstico (PÉREZ et al. , 2009). �O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental.

TRATAMENTO: �A abordagem de tratamento do TDAH deve ser multimodal, combinando terapia medicamentosa, com intervenções psicossociais e tratamento psicológico (BARKLEY, 2008; VICTOR; GREVET; ROHDE, 2011; SADOCK, 2011; YOUNG; AMARASINGHE, 2009). �Segundo Pereira e Mattos (2011), a medicação é necessária para a melhora de sintomas primários, mas não incluem a melhora dos sintomas interpessoais de baixa autoestima, dificuldades em organização, planejamento, o medo de aprender e envolver-se com novas atividades acadêmicas ou profissionais que comprometem a qualidade de vida do indivíduo.

TRATAMENTO: �Os procedimentos terapêuticos devem ser adequados à idade, ou seja, adaptadas às capacidades verbais e cognitivas da criança. �O terapeuta deve ser criativo e utilizar diversas técnicas e métodos, como jogos, marionetes, histórias e questionários. �Quando a criança expressa sentimentos, o terapeuta identifica o problema e estimula a busca de diferentes formas para a resolução dos problemas. O terapeuta tem a função de ajudar a desenvolver essas habilidades para que ocorra uma mudança (HALDER; PERGHER, 2011).

TRATAMENTO: �Os tratamentos comprovadamente eficazes para o manejo do TDAH, além da farmacoterapia, incluem a orientação dos pais em manejo de contingências, onde se faz necessário a combinação e aplicação destas também em salas de aula, para que seja obtido o resultado esperado (Barkley, 1988). �As intervenções cognitivo-comportamentais no TDAH têm sido usadas clinicamente há bastante tempo (Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter, 2002). A TCC é apontada como modalidade psicoterápica com maior evidência científica de eficácia para os sintomas nucleares.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �Segundo Doyle (2006), a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) consiste em quatro etapas: a psicoeducação, a psicoterapia em si, a avaliação das comorbidades e as intervenções no ambiente. �Na Psicoeducação, o cliente irá receber informações sobre o TDAH, permitir que o indivíduo reconheça os sintomas e interprete os danos que estes sintomas causam, desta forma, poderão obter novas maneiras ou estratégias para o manejo destes. (Barkley, 2002; Doley, 2006; Knapp, Rohde, Lyszkowski e Johannepeter, 2002).

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �Na Psicoterapia é de extrema importância identificar as crenças dos paciente, pois podem estar relacionadas ao desconhecimento da doença, de forma que o mesmo acredite ser incapaz de realizar qualquer tipo de tarefa e se julgue inútil. A psicoterapia visa modificar comportamentos considerados patológicos, disfuncionais, que geram um sofrimento psíquico. (DOLEY, 2006; RATEI, 1999; ROHDE E MATTOS, 2003). �A psicoterapia também é muito indicada quando há presença de comorbidades associadas ao TDAH, embora todos os casos de TDAH requerem orientações. Já a etapa seguinte consiste na avaliação das comorbidades, ou seja identificar outros transtornos que estão associados ao TDAH, tais como: Transtorno de Depressão, Transtorno Desafiador Opositivo e Transtorno de Conduta, embora o Transtorno da Ansiedade seja mais comum. (KLEIN & ABIKOFF, 1997).

TRATAMENTO PSICOLÓGICO: �Por fim, as Intervenções no Ambiente que são realizadas no início do tratamento ajudam o paciente a encontrar um equilíbrio entre estrutura e liberdade (DOYLE, 2006). �Nesta etapa, o psicólogo mostra à criança que ela pode realizar as tarefas que lhe são impostas e que é possível conviver melhor com os outros de sua idade. Deste modo, o terapeuta irá orientar a criança a usar lembretes, bilhetes, quadros de avisos, cronogramas, procurar lugares silenciosos para estudar e sempre que necessário, realizar intervalos entre uma tarefa e outra. (HALLOUWELL & RATEY, 1999; ROHDE& MATTOS, 2003