Claves para el Diagnstico de Patologa Peritoneal mediante

Claves para el Diagnóstico de Patología Peritoneal mediante TC Inmaculada Rubio Marco, Santiago Ostiz Zubieta, Ainhoa Ovelar Ferrero, Marta Tirapu Tapiz, M Eunate Eslava Gurrea, Carmen Sánchez Rodríguez Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

OBJETIVOS • Repasar desde un punto de vista práctico el papel de la TC en el estudio de los principales procesos patológicos peritoneales, tanto neoplásicos como de otra etiología, señalando los hallazgos radiológicos más característicos y el contexto clínicoepidemiológico propio de cada una de las diferentes entidades, y planteado los posibles diagnósticos diferenciales. • Se ilustra esta revisión con los casos más representativos estudiados en nuestro centro.

REVISIÓN DEL TEMA La tomografía computarizada es la principal técnica de imagen en el estudio del peritoneo. La patología peritoneal es muy frecuente y generalmente es el radiólogo quien debe orientar sobre la naturaleza de las lesiones observadas y, si es posible, sugerir un diagnóstico concreto. En este trabajo se repasan en primer lugar algunos conceptos anatómicos de la cavidad peritoneal y generalidades sobre la patología peritoneal, así como los patrones radiológicos clásicos con los que ésta se manifiesta en imagen. Posteriormente se revisan de forma breve los principales procesos neoplásicos, inflamatorio-infecciosos y de origen traumático que afectan al peritoneo.

¿Qué es el peritoneo? • La membrana más extensa del cuerpo (1, 8 m 2) que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal –peritoneo parietal- y se extiende cubriendo varios órganos intraabdominales constituyendo su capa serosa –peritoneo visceral-. El espacio queda entre ellos es la cavidad peritoneal ( ) que en condiciones normales sólo contiene una pequeña cantidad de líquido (50– 100 ml). • Se compone de una capa de células mesoteliales y tejido conectivo.

El peritoneo constituye 3 estructuras: ü omento: doble hoja de peritoneo que conecta el estómago a órganos adyacentes: Omento menor - omento mayor: parte de curvatura mayor y duodeno proximal y cubre a modo de delantal las asas intestinales - omento menor: conecta la curvatura menor del estómago y duodeno proximal con el hígado Subperitoneo ü mesenterio: doble hoja peritoneal en forma de abanico que ancla las asas yeyunales e ileales a la pared abdominal posterior ü ligamento: doble hoja peritoneal que suspende una estructura dentro de la cavidad abdominal y recibe su nombre en función de las dos estructuras que une El espacio subperitoneal está constituído por las extensiones de tejido fibroadiposo retroperitoneal en la cavidad peritoneal. Ligamento Omento menor Omento mayor Mesenterio

Los diversos ligamentos, el omento y el mesenterio establecen una compartimentación de la cavidad abdominopélvica en distintos espacios*. 2 1 3 6 * > 5 4 8 7 1. Espacio perihepático derecho 7. Fosa hepatorrenal o espacio de Morrison 2. Espacio perihepático izquierdo (ant y post) Gotiera paracólica izquierda 3. Espacio subfrénico anterior izquierdo 4. Espacio subfrénico posterior izquierdo o periesplénico 5. Receso inferior o lateral del saco menor 6. Receso superior del saco menor *Nota: Espacios mejor delimitados en * Ligamento gastrohepático presencia de ascitis > Ligamento gastroesplénico 8

O Intraperitoneal Mesenterio R 9 Retroperitoneal 9. Gotiera paracólica derecha Peritoneo parietal * Órganos extraperitoneales: 2ª, 3ª y 4ª porciones duodenales, colon ascendente, colon descendente, recto, riñones, suprarrenales, páncreas, vejiga, próstata y grandes vasos Peritoneo visceral Raíz de mesenterio R Omento o epiplon mayor (que no se O visualiza como tal en TC en condiciones normales)

La compartimentación anatómica de la cavidad peritoneal, junto con los cambios de presión por los movimientos respiratorios y la gravedad determinan el flujo natural del líquido intraperitoneal, que juega un papel primordial en la diseminación de procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal: Espacio supramesocólico d M a de scen Izdo - la presión negativa subdiafragmática que se produce durante la espiración (fuerza dominante en esta fase) ¿Qué hace que el líquido descienda? - la fuerza de la gravedad - el movimiento peristáltico de las asas MA IG SOS r Gotie ap ES RA EN ÍZ TE RI O Dcho nte lica d ó c a r a cha Espacio inframesocólico izda tr MESOCOLON Gotier escendente a para cólica o s er v s an ¿Qué hace que el líquido ascienda? ME PELVIS ESPIRACIÓN PELVIS INSPIRACIÓN

Por tanto, existen algunas localizaciones en las que las masas peritoneales, tanto tumorales como inflamatorias, se ven con mayor frecuencia: 1. Subdiafragmática: influye también la capilaridad, que promueve el éstasis de líquido en la convexidad de las vísceras abdominales 2. Cuadrante inferior derecho donde termina la línea oblicua de la raíz del mesenterio …y también en omento ya que la capilaridad tiende a atraer el líquido entre omento y pared, y se encuentra además rodeado por líquido 4. Cuadrante inferior izquierdo en relación con el curso transverso del sigma 3. Pelvis en relación con la gravedad, al ser la porción más declive

Antes de revisar la patología peritoneal conviene repasar los patrones morfológicos de afectación peritoneal (●) y mesentérica (●)… PLACA BANDAS LINEALES MASA NÓDULOS PATRÓN ESTRELLADO PATRÓN “EN PLIEGUES” “Peritoneal carcinomatosis”. Eur Radiol (2001) 11: 2195 -2206. Vassilios Raptopoulos, Nicholas Gourtsoyiannis

… y las vías de diseminación de la enfermedad en el peritoneo (aplicable a patología neoplásica o infecciosa) 1. INVASIÓN DIRECTA: - Contigua (Ejemplo: absceso por rotura de apéndice) - No contigua, dependiente de los ligamentos y otras reflexiones peritoneales (Ejemplo: invasión hepática de un carcinoma pancreático a través del ligamento hepatoduodenal) 2. INFILTRACIÓN LINFÁTICA (Ejemplo: adenopatías peritumorales en carcinoma de páncreas) 3. SIEMBRA PERITONEAL, dependiente del flujo peritoneal (Ejemplo: síndrome de Krukenberg) 4. DISEMINACIÓN HEMATÓGENA (Ejemplo: metástasis peritoneales de melanoma, cáncer de mama o cáncer de pulmón)

PATOLOGÍA DEL PERITONEO A. NEOPLÁSICA: Los tumores peritoneales estrictamente hablando son los derivados del mesotelio, pero en la práctica se incluyen tumores que surgen del subperitoneo e invaden omento y mesenterio ya que no son tumores que afecten a un órgano específico y están localizados en la cavidad peritoneal. -TUMORES PRIMARIOS ● Origen mesotelial: mesotelioma peritoneal maligno, mesotelioma quístico benigno, quiste mesotelial ● Origen epitelial: carcinoma papilar seroso primario ● Origen mesenquimal: leiomiomatosis peritonelis, leiomiosarcoma, hemangioma, linfangioma, liposarcoma, tumor fibroso solitario, fibromatosis peritoneal o tumor desmoide, tumor de cubierta neural ● Origen linfoide: linfoma peritoneal primario ● Origen indeterminado: tumor desmoplástico de células redondas -TUMORES SECUNDARIOS Carcinomatosis peritoneal (lo más frecuente) ● Pseudomixoma peritoneal ● Linfomatosis peritoneal ●

B. NO NEOPLÁSICA: -INFECCIOSO-INFLAMATORIA: ● Peritonitis - infecciosa ( bacteriana, vírica, fungoide) –incluye tuberculosis peritoneal- inflamatoria (granulomatosa por cuerpo extraño…) -TRAUMÁTICA

NEOPLASIAS PRIMARIAS del PERITONEO

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO ASPECTOS GENERALES • Tumor maligno que procede de las células mesoteliales que recubren pleura y peritoneo. Más raro en pericardio y túnica vaginal. • Más frecuente en hombres y edad media (55 -65 años) • Historia previa de exposición a asbesto en 50% VARIANTES CLÍNICO-RADIOLÓGICAS • Variante seca (más frecuente): masa dominante única o pequeñas masas peritoneales sin o con escasa cantidad de ascitis. Clínicamente: dolor. • Variante húmeda (menos frecuente): ascitis predominante con múltiples nódulos peritoneales sin masa dominante. Clínicamente: distensión abdominal. • Variante mixta: combinación de hallazgos y síntomas

Considerar el diagnóstico de MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO ante: GRUPO DE PACIENTES Historia de exposición a asbesto HALLAZGOS EN IMAGEN - ENGROSAMIENTO NODULAR e IRREGULAR DEL PERITONEO, incluyendo omento y mesenterio (patrón estrellado), con tendencia a confluir dando lugar a GRANDES PLACAS. Es menos frecuente ver masas porque generalmente se disemina “en sábana”. -ASCITIS MODERADA, no es común una ascitis masiva. Algunos autores dicen que una escasa y desproporcionada cantidad de ascitis en relación a la masa sólida es sugestiva del diagnóstico. - Cuando gran tamaño ejerce EFECTO DE MASA, desplazando generalmente las asas hacia la pared posterior - MUY RARAMENTE CALCIFICAN - Puede INFILTRAR ÓRGANOS INTRAABDOMINALES, lo más frecuente hígado y colon. - HALLAZGOS CONCOMITANTES EN TÓRAX (65%): engrosamiento y calcificaciones pleurales irregulares como manifestación más frecuente La afectación bilateral y simétrica, sobre todo con presencia de placas calcificadas en diafragma, es prácticamente patognomónico de afectación pleural relacionada con asbesto. - Son SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: enfermedad difusa, obstrucción parcial o completa de intestino delgado, presencia de nódulos adyacentes a pared intestinal

* * * Mesotelioma peritoneal maligno en paciente con exposición a asbesto Placas pleurales calcificadas bilaterales y simétricas que afectaban también a pleura diafragmática (→). Moderada ascitis (*). Engrosamiento y realce peritoneal y mesentérico( ). Engrosamiento nodular de omento mayor en forma de placa así como nódulos densos en localización declive ( ).

* * * Mesotelioma peritoneal maligno en paciente con exposición a asbesto Placa pleural calcificada (→). Moderada ascitis perihepática, periesplénica, en pelvis y entre asas (*). Engrosamiento y realce peritoneal y mesentérico( ). Engrosamiento nodular de omento mayor en forma de placa ( ) con desplazamiento de las asas intestinales posteriormente.

→ → → * ^ ^ → ^ ^ ^ Mesotelioma maligno tipo sarcomatoide con metástasis hepáticas Engrosamiento peritoneal ( ) con formaciones nodulares(→) así como signos de infiltración omental ( ) y mesentérica (^ ). Ascitis (*). Múltiples lesiones hepáticas hipodensas con realce periférico (O).

MESOTELIOMA QUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO ASPECTOS GENERALES • Son múltiples quistes llenos de fluido con pared translúcida constituída por mesotelio separados por tabiques fibrosos. • Algunos autores defienden que se trata de una verdadera neoplasia mesotelial benigna, aunque para otros es una reacción peritoneal a procesos inflamatorios abdominales (cirugía, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis). Parece existir una influencia estrogénica ya que es más frecuente en mujeres en edad fértil. • No tiene potencial maligno pero muestra tendencia a recurrir en un 27 -50% de los casos • No asociado a exposición a asbesto ni al mesotelioma peritoneal maligno • Clínica típica: dolor crónico pélvico

Considerar el diagnóstico de MESOTELIOMA QUÍSTICO BENIGNO ante: GRUPO DE PACIENTES Mujeres 37 años de edad media. Dolor crónico pélvico. Historia previa de cirugía abdominal, endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica. HALLAZGOS EN IMAGEN - MASA QUÍSTICA MULTILOCULADA compuesta por quistes de densidad líquido que pueden medir de 1 mm a 6 cm ó más - Suele tener SEPTOS FINOS que se realzan contraste intravenoso - Localización más frecuente y característica: PELVIS, aunque puede extenderse a hemiabdomen superior. - NO CALCIFICACIONES - NO COMPONENTE DE PARTES BLANDAS - POCO EFECTO DE MASA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -LINFANGIOMA: Pueden ser indistinguibles por imagen. La edad del paciente es el principal dato diferenciador. No recurrencias. -NEOPLASIA QUÍSTICA DE OVARIO -QUISTE PERITONEAL: Uniloculares

TC al diagnóstico: Masa quística polilobulada en FID que contacta con cara superolateral de vejiga en su porción caudal. Finos septos (>). TC dos años más tarde: recidiva tras cirugía Masas quísticas en superficie hepática, hilio hepático y ambas fosas iliacas > Mujer 40 años. Mesotelioma quístico benigno (al diagnóstico y recidiva dos años más tarde) *Importantes alteraciones osteomusculares por displasia de cadera bilateral

Mesotelioma quístico peritoneal benigno Masa quística (hiperintensa en T 2, hipointensa en T 1) Masa quística de gran tamaño polilobulada con finos septos ( )ocupando hemiabdomen izquierdo

TUMOR DESMOIDE - FIBROMATOSIS PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • Los tumores desmoides se incluyen dentro de las fibromatosis y resultan de la proliferación de células fibroblásticas en un estroma de colágeno, con escaso o nulo componente inflamatorio. • Son tumores “benignos”, no metastatizantes, pero con alta tasa de recurrencias incluso después de resección quirúrgica completa. En algunos casos pueden ser localmente agresivos e invadir estructuras adyacentes dando lugar a complicaciones como hidronefrosis u obstrucción intestinal. • Más frecuente en 3ª-4ª décadas de la vida • Clínicamente inespecíficos

Considerar el diagnóstico de TUMOR DESMOIDE – FIBROMATOSIS PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Se asocia a en pacientes con síndromes polipósicos (Sd Gardner), cirugía o trauma abdominal previo, embarazos múltiples o terapia estrogénica. HALLAZGOS EN IMAGEN - MASA única o múltiple ISODENSA O LIGERAMENTE HIPERDENSA respecto al MÚSCULO. Ligeramente hipercaptantes en fase portal aunque por su contenido fibroso es CARACTERÍSTICO EL REALCE EN FASE TARDÍA (10 -15 min) - Generalmente >5 cm en el momento del diagnóstico (5 -20 cm) - Generalmente BIEN DELIMITADOS, aunque pueden tener margen externo irregular en aquellos casos en que infiltra órganos vecinos. Las recurrencias de este tumor también suelen tener bordes peor definidos. - Localizados generalmente en MESENTERIO. También en PARED ABDOMINAL ANTERIOR (fascia de grupos musculares como recto anterior u oblicuo interno), RETROPERITONEO o incluso EXTRAABDOMINALES. - NO ADENOPATÍAS - Son SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: >10 cm, masas múltiples, infiltración extensa de órganos vecinos y presencia de uréteres o asas intestinales englobados por la masa.

TC sin CIV TC sin y con CIV un día más tarde Distinta localización 1 2 Varón intervenido de neoplasia gástrica hace 2 años. Dolor abdominal con masa palpable. Tumor desmoide o fibromatosis peritoneal Dos masas (1 y 2) de densidad similar al músculo, bien definidas y ligeramente realzadas en fase portal. Son móviles, lo que orienta a localización mesentérica. En cirugía, no infiltraban asas

TUMOR DESMOPLÁSTICO DE CÉLULA PEQUEÑA REDONDA ASPECTOS GENERALES • Pertenece, junto con el tumor de Wilms, tumor de Ewing y tumores PNET, a un grupo de tumores con células redondas de histogénesis desconocida • Translocación (11, 22) es específica y carácterística • Raros (3, 7 nuevos casos por millón de habitantes/año) • Muy agresivo y mal pronóstico

Considerar el diagnóstico de TUMOR DESMOPLÁSTICO DE CÉLULA REDONDA PEQUEÑA ante: GRUPO DE PACIENTES Niños y adultos jóvenes (15 -35 años) HALLAZGOS EN IMAGEN - MASA única o mútiple en 10 -15% de los casos REDONDEADAS, de 5 -20 cm de diámetro, con REALCE HETEROGÉNEO y ÁREAS CENTRALES DE BAJA DENSIDAD (en relación con necrosis) -Puede haber ASCITIS -Localización más frecuente: OMENTO y región PARAVESICAL -La forma infiltrativa con engrosamiento peritoneal difuso y distorsión de asas intestinales es menos frecuente

LIPOMA/LIPOSARCOMA MESENTÉRICO • Son tumores derivados del tejido adiposo HALLAZGOS EN IMAGEN -MASA con DENSIDAD GRASA -¿COMPONENTE DE PARTES BLANDAS? - escaso o nulo LIPOMA - prominente considerar LIPOSARCOMA -VARIANTES: - El liposarcoma mixoide puede presentar zonas quísticas por presencia de material gelatinoso. - Los liposarcomas de alto grado pueden presentarse como masas de tejido de partes blandas de aspecto inespecífico

> > > > > Liposarcoma mixoide con áreas de necrosis Masa en flanco derecho predominantemente sólida ( ) que capta contraste de forma intensa dejando áreas hipodensas en relación con necrosis. Muestra pequeñas zonas de densidad grasa (>)que aportan la clave diagnóstica. .

LINFANGIOMA ASPECTOS GENERALES • El linfangioma es una malformación congénita de los vasos linfáticos. • PRÁCTICAMENTE INDISTINGUIBLE POR IMAGEN DEL MESOTELIOMA QUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO. Guiarse por la edad del paciente: si infancia o adolescencia se trata de un linfangioma; si edad media y generalmente mujer, mesotelioma multiquístico benigno. • Al contrario que en el mesotelioma quístico benigno, en el linfangioma no se ha descrito recurrencia.

Considerar el diagnóstico de LINFANGIOMA ante: GRUPO DE PACIENTES Niños y adolescentes. HALLAZGOS EN IMAGEN -MASA QUÍSTICA MULTILOCULADA con SEPTOS FINOS que realzan contraste intravenoso - CONTENIDO generalmente quiloso, por lo que la presencia de ZONAS DE ATENUACIÓN INFERIOR AL LÍQUIDO (streaky low densities) son muy sugestivas del diagnóstico. También puede seroso o hemorrágico. - En peritoneo, la localización más frecuente es MESENTERIO, y menos frecuente omento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -MESOTELIOMA MULTIQUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO -QUISTE PERITONEAL: Unilocular

Sin CIV Con CIV * Linfangioma en niño de 6 años Masa quística ocupando la cavidad peritoneal con múltiples tabiques que se realzan tras la inyección de contraste intravenoso ( ) así como pequeñas zonas de menor densidad (grasa)( ). En ecografía se aprecia un líquido de alta ecogenicidad (*).

Linfangioma en niño de 9 años

QUISTE MESOTELIAL SIMPLE ASPECTOS GENERALES • El quiste mesotelial es una formación contenido líquido y paredes translúcidas. • No es un verdadero tumor. Se piensa que está en relación con un fallo en la fusión del peritoneo parietal y visceral o con un atrapamiento de células mesoteliales después de laparotomía. • Puede tener relación con el mesotelioma quístico benigno • Generalmente asintomático

Considerar el diagnóstico de QUISTE MESOTELIAL SIMPLE ante: GRUPO DE PACIENTES Cualquiera HALLAZGOS EN IMAGEN - ÁREA QUÍSTICA UNILOCULAR, aunque ocasionalmente puede tener contenido quiloso o graso - Localizada en la PORCIÓN CENTRAL del ABDOMEN, generalmente entre las hojas del mesenterio de intestino delgado - Suelen ser de pequeño tamaño (1 -5 cm) -Desplaza asas intestinales - La pared puede calcificarse

Quiste mesotelial atípico con pared de músculo liso en niño de 10 años Imagen quística localizada en mesenterio fundamentalmente a nivel de mesogastrio con pared relativamente gruesa y realzada, que desplaza asas intestinales

LEIOMIOSARCOMA DE OMENTO ASPECTOS GENERALES • Los tumores derivados del músculo liso constituyen el grupo de tumores primarios de omento más frecuente. De éstos, más de la mitad son malignos. • Generalmente oligosintomáticos HALLAZGOS EN IMAGEN -MASA en OMENTO -75% ÁREAS HIPODENSAS en relación con necrosis, degeneración quística o hemorragia por el rápido crecimiento de estos tumores -Sólo raramente calcifica

* * * * Leiomiosarcoma de epiplon mayor Gran masa sólida con grandes áreas quísticas (*) localizada en omento mayor y desplazando las asas intestinales posteriormente, con bordes nítidos e importante realce de las áreas sólidas. No engrosamiento peritoneal ni ascitis.

LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA ASPECTOS GENERALES • Es una enfermedad de evolución generalmente benigna caracterizada por el desarrollo de leiomiomas múltiples en la cavidad peritoneal • Origen desconocido aunque parece existir influencia hormonal • Generalmente hallazgo incidental • Diagnóstico definitivo histológico • Resolución espontánea en la mayoría de los casos

Considerar el diagnóstico de LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA ante: GRUPO DE PACIENTES Mujeres en edad reproductiva, embarazos previos, anticonceptivos orales, leiomiomas uterinos (intervenidos o actuales) HALLAZGOS EN IMAGEN - NÓDULOS MÚLTIPLES SUBPERITONEALES DISEMINADOS, BIEN DEFINIDOS e ISODENSOS CON EL MIOMETRIO -MIOMAS UTERINOS - Sin signos de malignidad (ausencia de metástasis, ascitis con engrosamiento peritoneal, adenopatías…) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -METÁSTASIS DE LEIOMIOSARCOMA -CARCINOMATOSIS

CARCINOMA PAPILAR SEROSO PRIMARIO ASPECTOS GENERALES • Histológicamente es igual que una neoplasia de ovario, pero no lo afecta o lo hace superficialmente. Esto se debe a que el mesodermo peritoneal y el epitelio ovárico tienen el mismo origen embriológico • Eleva el Ca. 125 al igual que las neoplasias de ovario • Clínica superponible a la neoplasia de ovario • Mejor pronóstico que la carcinomatosis

Considerar el diagnóstico de CARCINOMA PAPILAR SEROSO PRIMARIO ante: GRUPO DE PACIENTES Mujeres postmenopáusicas HALLAZGOS EN IMAGEN - ASCITIS - NÓDULOS PERITONEALES, siendo típica la distribución multicéntrica y especialmente común la afectación OMENTAL - CALCIFICACIÓN EXTENSA en la masa omental Como carcinomatosis de origen ovárico… - ENGROSAMIENTO PERITONEAL - …pero con OVARIOS NORMALES (<3 cm). El diagnóstico se hace tras descartar también origen en trompa o endometrio DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -CARCINOMATOSIS OVARIO

NEOPLASIAS SECUNDARIAS del PERITONEO

CARCINOMATOSIS PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • La carcinomatosis peritoneal es la siembra peritoneal maligna • Tumor primario (por orden de frecuencia): ovario > colon y estómago > páncreas, útero y vejiga > vesícula • La localización de las lesiones depende del flujo del líquido ascítico, por lo que son más frecuentes en fondo de saco de Douglas (50%), región ileocecal (40%), vertiente superior de mesosigma (20%) y gotiera paracólica derecha (20%) Los implantes localizados en la superficie hepática y ligamento falciforme son más característicos del carcinoma de ovario y se deben principalmente al drenaje linfático a hemidiafragma derecho.

Considerar el diagnóstico de CARCINOMATOSIS PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Tumor primario conocido o visible HALLAZGOS EN IMAGEN -ASCITIS: Signos que orientan a ascitis de semiología maligna: distribución en toda la cavidad peritoneal excepto fondo de saco de Douglas, loculada, engrosamiento peritoneal acompañante, ascitis en saco menor. > Incluso aunque no haya nódulos sólidos, la presencia de ascitis en un paciente oncológico debe considerarse signo potencial de carcinomatosis (excepción: GIST en tratamiento con Imatinib) - NÓDULOS DE DENSIDAD DE PARTES BLANDAS que pueden confluir dando lugar a OMENTAL-CAKE o MASAS BULKY. El omental cake se asocia con mayor frecuencia a origen ovárico, y parece que en la carcinomatosis presenta contornos más irregulares que en tbc. - NÓDULOS CALCIFICADOS: pensar en tumores productores de mucina, pero sobre todo en origen OVÁRICO-cistoadenocarcinoma papilar seroso de ovario- PATRÓN RETICULAR o NODULAR EN MESENTERIO como signo de invasión de la grasa mesentérica. El patrón estrellado se asocia con mayor frecuencia a carcinomatosis, sobre todo de origen gástrico, páncreas, ovario y mama. - ENGROSAMIENTO Y REALCE PERITONEAL - MASA TUMORAL PRIMARIA U OTRAS LESIONES METASTÁSICAS

^ * * * ^ ^ * * Adenocarcinoma de ovario derecho con signos de carcinomatosis peritoneal Ascitis(*), omental-cake o epiplon en torta (^), engrosamiento peritoneal y masa anexial derecha multiquística con polos sólidos ( ). Anejo izquierdo con áreas captantes ( )

^ ♠ ♠ > > * > ^ ^ Adenocarcinoma de endometrio con adenopatías paraaórticas y en cadenas iliacas (^) y signos de carcinomatosis peritoneal. Ascitis(*), engrosamiento nodular paralelo a los vasos mesentéricos( ) y aumento de tamaño de útero con ocupación de cavidad endometrial por una masa (O). Hidronefrosis izquierda(♠). Trombosis venosa (>)

Carcinomatosis peritoneal (nódulos: O) y signos de obstrucción intestinal (cambio de calibre: ) secundarios a carcinoma de colon estenosante a nivel de ángulo hepático (O). Adenopatía peritumoral ( )

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • Es el resultado de la rotura intraperitoneal de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso con liberación de material gelatinoso y epitelio formador de moco en la cavidad peritoneal. • Origen en ovario o apéndice en 90% de los casos. Otros: páncreas, estómago, colon, recto, uraco, útero, colédoco, conducto onfalomesenterico. • Clínica: dolor abdominal, distensión y pérdida de peso. Eventualmente obstrucción intestinal • El pronóstico depende del tumor originario: peor si adenocarcinoma. 40 -5% de supervivencia global a los 5 años. • Tratamiento de elección: cirugía (reintervenciones en recurrencias)

Considerar el diagnóstico de PSEUDOMIXOMA PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES CUALQUIERA HALLAZGOS EN IMAGEN -COLECCIONES de BAJA DENSIDAD frecuentemente loculadas, generalmente líquidas pero pueden ser de mayor densidad (15 -30 UH) que NO REALZAN contraste i. v. . Puede haber múltiples nódulos quísticos de diverso tamaño dispersos en la cavidad abdominal. -SEPTOS (corresponden a las paredes de nódulos mucinosos que confluyen) y/o PARTES SÓLIDAS que pueden realzarse ligeramente - FESTONEADO (scalloping) DE LA SUPERFICIE VISCERAL, fundamentalmente HÍGADO: signo muy característico, pero no exclusivo del pseudomixoma -EFECTO DE MASA con desplazamiento de asas intestinales hacia la pared posterior, lo que diferencia a estas colecciones de material mucinoso de la ascitis -ENGROSAMIENTO PERITONEAL -CALCIFICACIONES CURVILÍNEAS o PUNTEADAS de la pared de los quistes -TUMOR MUCINOSO PRIMARIO: OVÁRICO (mujer) o APENDICULAR (hombre) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -METÁSTASIS QUÍSTICAS o DE BAJA DENSIDAD

* * * * * * Pseudomixoma peritoneal secundario a mucocele apendicular (I) Colección de baja densidad (*) que impronta y festonea la superficie hepática y esplénica –scalloping- ( ). Desplazamiento de asas intestinales hacia la parte posterior. Septos finos que realzan ( )

* > * * * * Pseudomixoma peritoneal secundario a mucocele apendicular (II) Colección de baja densidad con áreas de mayor densidad (*) que desplazan las asas intestinales hacia la parte posterior. Discreto engrosamiento y realce peritoneal (>). Imagen de mucocele apendicular con pared calcificada (O) en FID

* * > * * * > Pseudomixoma peritoneal secundario a cistoadenocarcinoma papilar mucinoso de ovario Colección de baja densidad (*), scalloping sobre superficie hepática y esplénica ( ) y masa quística multitabicada (O) con polos sólidos (>) de dependencia anexial derecha

* * * * Pseudomixoma peritonei por adenocarcinoma mucinoso de apéndice Colección de baja densidad (*) con zonas de mayor atenuación (*) y engrosamiento con realce de peritoneo parietal ( ). Calcificaciones lineales y puntiformes (O) típicas de tumor mucinoso.

LINFOMATOSIS PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • Es la afectación difusa maligna del peritoneo causada por el linfoma, sobre todo en linfomas de alto grado, subtipos histológicos muy agresivos o en fases muy avanzadas. • A diferencia de otras entidades peritoneales malignas, es potencialmente curable sin cirugía

Considerar el diagnóstico de LINFOMATOSIS PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Diagnosticados de linfoma de algo grado o en fase avanzada, o con mayor riesgo de presentarlo (inmunodeprimidos, particularmente pacientes con SIDA) HALLAZGOS EN IMAGEN -ASCITIS generalmente no loculada ni septada -ADENOPATÍAS: . - suelen ser más grandes y estar distribuídas de forma más difusa que las adenopatías inflamatorias o tumorales. - tienden a coalescer a diferencia de las inflamatorias. - homogéneas o con centro hipodenso y anillo de realce - afectación omental, más frecuente OMENTAL-CAKE que patrón nodular, infiltración de la grasa mesentérica - ASAS INTESTINALES ENGLOBADAS por el tumor - Otras manifestaciones del linfoma: afectación de médula ósea, TGI, piel… El linfoma asociado a SIDA tiene predilección por áreas extranodales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -CARCINOMATOSIS PERITONEAL -TUBERCULOSIS PERITONEAL

PATOLOGÍA PERITONEAL NO NEOPLÁSICA

PERITONITIS ASPECTOS GENERALES • Es la inflamación aguda o crónica del peritoneo • Puede ser focal o difusa • El diagnóstico clínico es, con pocas excepciones, más seguro que el diagnóstico radiológico • El exudado fibrinoso y purulento produce adherencias de las capas peritoneales que conducen a la formación de abscesos TIPOS - INFECCIOSA (bacteriana –incluyendo tuberculosa que se repasa por separado en el siguiente apartado-, fúngica, vírica), generalmente secundaria a un proceso infeccioso intraabdominal. - NO INFECCIOSA (química, granulomatosa – secundaria a cuerpo extraño-, peritonitis esclerosante –asociada a diálisis ambulatoria peritoneal continua-)

Considerar el diagnóstico de PERITONITIS ante: HALLAZGOS EN IMAGEN -ASCITIS -INGURGITACIÓN de VASOS MESENTÉRICOS -DENSIFICACIÓN GRASA MESENTÉRICA -ENGROSAMIENTO y REALCE PERITONEAL -Formación de ABSCESOS -ÍLEO PARALÍTICO -PROCESO INFLAMATORIO INTRAABDOMINAL - La peritonitis crónica puede manifestarse como un engrosamiento focal con calcificaciones

> ♦ ♦ > > * * Mujer 43 años intervenida de quistectomía laparoscópica 3 días antes que presenta fiebre e íleo. Peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de sigma iatrógena Neumoperitoneo y enfisema subcutáneo explicables por cirugía reciente(>). Dilatación de asas intestinales en relación con íleo paralítico. Ascitis mayor de lo esperable ( ), engrosamiento y realce peritoneal ( ) y mesentérico ( ♦ ), ingurgitación vascular (*) y extravasación de contraste rectal ( )

^ > * > * * > > * * > * Peritonitis secundaria a apendicitis perforada Imagen tubular fondo ciego en relación con apéndice distendido( ), con pequeña calcificación en su base compatible con apendicolito(^). A scitis (*). Engrosamiento y realce peritoneal ( ) así como hiperdensidad y engrosamiento de pared de asas ileales de vecindad(>)

Paciente intervenido de hepatectomía derecha por hepatocarcinoma sobre hígado sano. Peritonitis focal granulomatosa secundaria a cuerpo extraño: gasa (gasoma) Cavidad de pared gruesa relativamente regular y contenido aéreo con objeto metálico en su interior en hipocondrio izquierdo

TUBERCULOSIS PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • El abdomen es la localización extrapulmonar más frecuente de tuberculosis: 1/3 de todos los pacientes con tuberculosis presentan peritonitis tuberculosa. • Se origina vía hematógena desde un foco pulmonar, por diseminación linfática (rotura de un ganglio mesentérico infectado) o por extensión directa desde la serosa de un órgano infectado (tracto gastrointestinal, trompa de Falopio…) • Aumento del número de casos de peritonitis tuberculosa en relación con el rebrote de esta enfermedad TIPOS - Variante HÚMEDA (hasta el 90%): predomina una elevada cantidad de ascitis libre o loculada - Variante SECA (10%): engrosamiento mesentérico, nódulos caseosos y adenopatías - Variante FIBRÓTICA (<6%): formación de una “masa” compuesta por omento, mesenterio y asas intestinales infiltradas y fijas, con adenopatías y ascitis en algunas ocasiones

Considerar el diagnóstico de TUBERCULOSIS PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Inmunodeprimidos, alcohólicos, SIDA, ADVP, cirróticos e inmigrantes. HALLAZGOS EN IMAGEN - 90% ASCITIS, característicamente de alta densidad por su alto contenido proteico (20 -45 UH) - 55 -66% ADENOPATÍAS. El centro hipodenso y ribete de realce hiperdenso es característico pero no patognomónico de necrosis caseosa. Patrón más frecuente: mesentéricas y peripancreáticas, con afectación simultánea de varios grupos ganglionares. En el tronco celiaco son frecuentes porque representan el drenaje de I. delgado. También pueden ser retroperitoneales. Los conglomerados de adenopatías tuberculosas no producen obstrucción biliar, urinaria ni intestinal. - LÍNEA OMENTAL FINA: pared fibrosa cubriendo el omento infiltrado - ENGROSAMIENTO PERITONEAL con realce pronunciado, siendo frecuentemente una afectación parcheada - ADENOPATÍAS CALCIFICADAS - MANIFESTACIONES DE TUBERCULOSIS EN OTRAS ESTRUCTURAS ABDOMINALES: engrosamiento de pared intestinal (región ileocecal), granulomas hepáticos o esplénicos, calcificaciones en suprarrenales, alteraciones óseas - RX tórax PATOLÓGICA (50%)

♦ > > ◄ * * ◄ ◄ ◄ ♦ Peritonitis tuberculosa (variante húmeda) por Mycobacterium africanum con afectación ósea en varón de 52 años senegalés. El diagnóstico requirió laparoscopia. Ascitis abundante con engrosamiento y realce peritoneal ( ), omental ( ) y mesentérico ( ♦ ), hidronefrosis con doble-J (*) y lesiones líticas en vértebras L 1 y L 2 con masa de partes blandas adyacente (◄ ). Pequeñas adenpatías retroperitoneales(>). D. diferencial con metástasis óseas y peritoneales de tumor no visible en TC abdominopélvico

♦ ♦ * * ♦ ♦ ♦ * * * ♦ ♦ Varón de 23 años. Cuadro de 15 días de evolución con fiebre, tos, espectoración y distensión abdominal progresiva. Peritonitis tuberculosa variante húmeda. (PCR de Mycobacterium tuberculosis (+)). Derrame pleural bilateral (*) y ascitis (*). Engrosamiento y realce peritoneal ( ) Engrosamiento nodular omental y mesentérico ( ♦ ). Discreto engrosamiento de pared de asas ileales ( )

♦ ♦ Varón de 37 años, senegalés. Cuadro de 15 días de evolución con fiebre nocturna, diarrea, dolor abdominal y anorexia. Peritonitis tuberculosa variante húmeda. Engrosamiento omental ( ) y adenopatías mesentéricas (O). Engrosamiento y realce peritoneal ( ) Engrosamiento nodular de mesenterio e ingurgitación vascular (♦ ). Discreto engrosamiento y realce de pared de asas ileales ( )

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA PERITONEAL ASPECTOS GENERALES • El TC es esencial en el diagnóstico y manejo del trauma abdominal

Considerar el diagnóstico de PATOLOGÍA TRAUMÁTICA PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Trauma abdominal HALLAZGOS EN IMAGEN - HEMOPERITONEO (colecciones hipodensas si sangre fresca áreas hiperdensas si coágulos que pueden formar nivel o gradiente de densidad hipodensa 1 -2 semanas después) en relación con rotura-laceración de vísceras abdominales sólidas con disrupción capsular, daño vascular asociado a fracturas óseas o rotura de vísceras huecas, siendo esta última causa la menos frecuente (5% de los casos). El único signo de hemorragia activa en TC es visualizar áreas de alta densidad (>90 UH) que representan contraste intravenoso extravasado y sangre. - EDEMA MESENTÉRICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (“misty mesentery”) -Patología sistémica (hipoalbuminemia, cirrosis hepática, fallo cardiaco…): suele ser generalizado, con edema subcutáneo y ascitis -Procesos inflamatorios (pancreatitis, diverticulitis, apendicitis…) -Linfedema (obstrucción linfática secundaria a cirugía, anomalías congénitas, radioterapia, trauma…) -Hemorragia (trauma, tumores, alteraciones vasculares…) - LESIONES TRAUMÁTICAS VISCERALES ASOCIADAS

* * Varón 21 años que sufre accidente de tráfico de alta cinética (conductor con cinturón de seguridad puesto). En TC: pequeña cantidad de líquido libre en pelvis (*) y aumento de densidad de grasa mesentérica (O) que se interpreta como desgarro-contusión mesentérica. Asas intestinales normales.

* * * Varón 46 años que sufre accidente laboral (caída de 5 metros). Laceración esplénica ( ) con hemoperitoneo (líquido libre intraperitoneal (*) con áreas de mayor densidad en relación con formación de coágulos (*)

TABLA GRUPO de RESUMEN (1) PACIENTES HALLAZGOS en PERITONEO Engrosamiento nodular- placas en mesenterio, omento y peritoneo (más raro masas) NO ascitis masiva NO calcificaciones Puede invadir órganos intraperitoneales (mal pronóstico) MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO Varón, 55 -60 años Exposición a asbesto MESOTELIOMA QUÍSTICO BENIGNO Mujer, 37 años (edad media) Dolor pélvico crónico Historia previa de endometriosis, cirugía, enf inflamatoria pélvica Recurrencia 25 -50% Masa quística multiloculada con septos finos Típicamente en PELVIS NO calcificaciones NO componente de partes blandas NO efecto de masa significativo TUMOR DESMOIDEFIBROMATOSIS PERITONEAL Síndromes polipósicos (Gardner), cirugía o trauma abdominal previo, embarazos múltiples, terapia estrogénica Alta tasa recurrencias Masa (1 ó +) isodensa o ligeramente hiperdensa respecto al músculo Realce fase tardía Generalmente en MESENTERIO (móviles) NO adenopatías Puede infiltrar órganos vecinos, uréteres, asas intestinales (mal pronóstico) 15 -35 años Masa (10 -15% múltiples) redondeadas con realce heterogéneo y áreas hipodensas centrales Puede haber ascitis OMENTO Y PARAVESICAL TUMOR DESMOPLÁSTICO DE CÉLULA PEQUEÑA REDONDA HALLAZGOS ADICIONALES Signos de exposición a asbesto en tórax: placas pleurales calcificadas lo más frecuente

TABLA RESUMEN (2) GRUPO de PACIENTES Masa con densidad grasa: -con componente de partes blandas nulo o escaso, lipoma -si es prominente, considerar liposarcoma (cuando es de alto grado, poca grasa) En MESENTERIO LIPOMALIPOSARCOMA Niños y adolescentes NO recurrencia LINFANGIOMA Masa quística multiloculada con septos finos igual que mesotelioma quístico benigno Más frecuente en MESENTERIO Streaky low densities en relación con su contenido generalmente quiloso (clave diagnóstica) Área quística unilocular de 1 -5 cm generalmente En la PARTE CENTRAL DEL ABDOMEN (entre hojas de mesenterio), desplazando asas Puede calcificarse su pared QUISTE MESOTELIAL SIMPLE Masa en OMENTO 75% tiene áreas hipodensas NO calcificaciones LEIOMIOSARCOMA DE OMENTO LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA HALLAZGOS en PERITONEO Mujeres en edad reproductiva, embarazos previos, anticonceptivos orales, leiomiomas uterinos (intervenidos o actuales) Múltiples nódulos subperitoneales diseminados, bien definidos e isodensos con el miometrio Miomas uterinos NO signos de malignidad OTROS SIGNOS

TABLA GRUPO de RESUMEN (3) PACIENTES HALLAZGOS en PERITONEO HALLAZGOS ADICIONALES CARCINOMA PAPILAR SEROSO DE OVARIO Mujeres postmenopáusicas Aumento Ca. 125 Igual que carcinomatosis peritoneal de carcinoma de ovario (ascitis, masas peritoneales con afectación típica de omento, calcificaciones…) PERO con ovarios normales Ascitis (semiología maligna): aunque no haya nódulos sólidos, ascitis en paciente oncológico es signo potencial de carcinomatosis Nódulos en mesenterio, omento o peritoneo (algunas localizaciones son más frecuentes) con tendencia a confluir. Si calcificados, lo más frecuente cistoadenocarcinoma papilar seroso de ovario, que además tiende a dar implantes en superficie peritoneal y omental-cake Tumor primario Otras lesiones metastásicas CARCINOMATOSIS PERITONEAL Pacientes oncológicos o con tumor visible en TC (por orden de frecuencia: ovario, colon y estómago, páncreas, útero y vejiga y vesícula) Colecciones de baja densidad (hasta 30 UH) que no realzan contraste intravenoso Septos o partes sólidas que realzan ligeramente Scalloping de la superficie visceral (típicamente hígado) Efecto de masa Engrosamiento peritoneal Calcificaciones punteadas o curvilíneas (mucinoso) Tumor mucinoso primario: ovario (mujer), apéndice (hombre) PSEUDOMIXOMA PERITONEAL

TABLA RESUMEN (4) LINFOMATOSIS PERITONEAL GRUPO de PACIENTES PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL PERITONEO HALLAZGOS ADICIONALES Ascitis no loculada Adenopatías grandes, distribución difusa, tendencia a formar conglomerados, homogéneas o centro hipodenso con realce periférico Omental-cake, infiltración de la grasa mesentérica Otras manifestaciones del linfoma Ascitis Ingurgitación de vasos mesentéricos Densificación de la grasa mesentérica Engrosamiento y realce peritoneal Calcificaciones (forma crónica) Íleo paralítico Proceso inflamatorio intraabdominal Inmunodeprimidos, alcohólicos, SIDA, ADVP, cirróticos e inmigrantes Aumento de su incidencia Ascitis de alta densidad Adenopatías con centro hipodenso y ribe te de realce hiperdenso, sobre todo mesentéricas y peripancreáticas. Los conglomerados adenópáticos no producen obstrucción biliar urinaria ni intestinal. Línea omental fina Engrosamiento y realce peritoneal Calcificaciones Engrosamiento de pared intestinal (ileocecal) Granulomas hepáticos y esplénicos calcificados Lesiones óseas Alteraciones renales… Alteraciones en tórax Trauma abdominal Hemoperitoneo (áreas de alta densidad >90 UH como único signo de sangrado activo) Edema mesentérico Lesiones traumáticas en vísceras intraabdominales Linfoma (alto grado, fase avanzada) Inmunodeprimidos (SIDA) PERITONITIS BACTERIANA TUBERCULOSIS PERITONEAL HALLAZGOS en PERITONEO

CONCLUSIONES En el estudio de la patología peritoneal existen hallazgos radiológicos que aunque son poco específicos, valorados en un contexto clínico y epidemiológico, nos pueden sugerir el diagnóstico.

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