Classificazione morfologica delle anemie Anemia ipocromica microcitica microcitica

Classificazione morfologica delle anemie Anemia ipocromica microcitica: microcitica MCV <80 fl, MCH <25 pg, emazie ipocolorate (es: anemia sideropenica, sideroblastica, talassemie) Anemia normocromica normocitica: normocitica MCV 80 -95 fl, MCH 25 -30 pg, emazie normocolorate (es: sferocitosi, emoglobinura parossistica notturna, anemia aplastica, da malattie croniche) Anemia macrocitica: macrocitica MCV > 95 fl, MCH > 30 pg (es: deficit B 12 e acido folico, ipotoroidismo, epatopatie croniche)

LE ANEMIE • RIDOTTA CONCENTRAZIONE DI Hb NEL SANGUE PERIFERICO Hb < 13 g/dl NEL MASCHIO < 12 g/dl NELLA FEMMINA IL LIVELLO DI Hb DEFINISCE IL GRADO DI ANEMIA > 10 g / d. L 8 -10 g / d. L < 8 g / d. L EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV) SERVONO PER IDENTIFICARE IL TIPO DI ANEMIA.

DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE La classificazione cinetica delle anemie: • ridotta produzione di eritrociti • ridotta sintesi di Hb • aumentata perdita di eritrociti • aumentata distruzione degli eritrociti

Classificazione patogenetica Anemie ipoproliferative (normale MCV, reticolocitopenia): Da insufficienza midollare Sideropenica Da difettosa stimolazione midollare e ridotta risposta eritripoietinica Insufficienza renale Processi infiammatori Malattie metaboliche Anemie da disordini della maturazione degli eritrociti (MCV aumentato o ridotto, reticolocitosi): Sindromi talassemiche Carenza di acido folico e vit. B 12 Anemie da emorragie o iperemolisi (MCV normale, reticolocitosi): Emorragie acute Emolisi intravascolare Autoimmuni Emoglobinopatie Difetti della membrana eritrocitaria e difetti del metabolismo eritrocitario

Anemia? Production? Survival/Destruction? The key test is the …. . Reticolocyte count

Reticolociti <2% Normocitica normocromica (ipoproliferative) Microcitica o macrocitca (difetto maturatvo) Danno midollare Infiltrazione, fibrosi, aplasia Difetti citoplasmatici Deficit di ferro, talassemie, Ridotta stimolazione Infiammazione, insuff. renale, … anemia sideroblastica Difetti nucleari Deficit folati e B 12, tossicità da farmaci

Reticolociti >3% Emolisi o emorragia: Emolisi intravascolare Difetto autoimmunitario Anomalie di membrana Emoglobinopatie Emorragie

Morphological Approach (big versus little) MCV>115 • B 12, Folate • Drugs that impair DNA synthesis (AZT, chemo. , azathioprine) • … MCV 100 - 115 • endocrinopathy (hypothyroidism) • Epo (skipped cell divisions) • Reticulocytosis • …

Morphological Approach (big versus little) Normocytic • Anemia of chronic disease • Mixed deficiencies • Renal failure • Hemolytic • Hemorrhage Microcytic • Iron deficiency • Thal. trait • Anemia of chronic disease (30 -40%) • Sideroblastic anemias

Diagnosi differenziale anemie Emocromo e derivati Striscio Metabolismo del ferro Test di Coombs Aptoglobina LDH Bilirubina indiretta Emoglobinuria Resistenze osmotiche Vitamina B 12 (e test di Schilling), acido folico Eritropoietina Elettroforesi Hb Test genetici G-6 -PD Autoanticorpi Midollo osseo

Diagnosi di laboratorio della carenza di ferro

Sede di assorbimento dei nutrienti

Iron Compartments in a 70 kg person

ASSORBIMENTO DEL FERRO ALIMENTARE Il Ferro è presente nella carne, nei vegetali, nelle uova diversa biodisponibilità - VEGETALI 10 % circa - PESCE 15 % circa - UOVA 10 % circa - CARNE 30 % circa

Iron deficiency affects more than 2 billion people globally • Inadequate iron supply • Malabsorption • Hypo-Achlorhydria from gastritis or drug therapy • Gastric bypass surgery for ulcers or obesity • Blood loss

Diagnosi di laboratorio della carenza di ferro Esami biochimici (metabolismo del ferro): permettono di individuare il deficit di ferro prima della comparsa dell’anemia Sideremia Transferrina e TIBC Saturazione transferrinica Ferritina Recettore solubile della transferrina Esami ematologici Hb, morfologia GR, MCV, RDW, reticolociti, …

The transferrin cycle

La carenza di ferro Stadio I (deplezione dei depositi): bilancio del ferro negativo, ma senza effetti sulle funzioni essenziali del ferro: Riduzione ferritina Stadio II (eritropoiesi ferrocarente): esaurimento dei depositi, compromissione della sintesi di Hb: Riduzione sideremia e saturazione della transferrina Aumento della transferrina e del recettore solubile della transferrina Riduzione Hb e MCV ma ancora nell’ambito di normalità Stadio III (anemia sideropenica): apporto di ferro insufficiente a mantenere un’adeguata concentrazione di Hb Anemia ipocromica microcitica

Sideremia La concentrazione sierica di ferro si riduce dopo che i depositi di ferro sono completamente esauriti e prima che diminuisca l’Hb Fattori analitici, variazioni da giorno, dieta, scarsa specificità (sanguinamento, gravidanza, infezioni, flogosi acute e croniche, febbre, neoplasie, …) Aggiunge poco al valore diagnostico della ferritina

Ferritina Marker affidabile e specifico dei depositi di ferro FRT <20 g/L STATO DI CARENZA MARZIALE (no falsi negativi) FRT >340 g/l stato di accumulo marziale. . ma Falsi positivi: Stati flogistici (FRT è proteina “di fase acuta”) NEOPLASIE (neoproduzione di FRT da parte cellule neoplastiche) CITOLISI EPATICA (liberazione di FRT dai depositi intracellulari) EMOLISI (liberazione di FRT dal globuli rossi)

Regolazione di proteine trasportatrici/immagazzinamento del ferro Ferritin (Stoccaggio) Sangue Fe 2+ Transferrin receptor (ingresso) Fe 3+ Transferrin (trasporto) • Quando il ferro e’ in eccesso la cellula deve diminuire il livello del recettore e aumentare quello della ferritina. • • La cellula ottiene questo mediante regolazione della traduzione, Cosi la risposta e’ piu’ rapida

La ferritina è prodotta e immessa in circolo dalle cellule del sistema reticolo endoteliali in dosi direttamente proporzionali al contenuto del piccolo pool labile intracellulare di ferro che è in equilibrio con i depositi di ferro tanto ferro poco ferro

ABBONDANZA DI FERRO 1. Il ferro lega IREBP (Iron Responsive Element Binding Protein) determinandone un cambiamento conformazionale 2. IREBP non può legare IRE 3. l’m. RNA del recettore della transferrina diventa instabile e viene degradato 4. Blocco della sintesi del recettore della transferrina

CARENZA DI FERRO 1. IREBP (Iron Responsive Element Binding Protein) lega IRE (Iron Responsive Element) 2. Il legame IREBP/IRE stabilizza l’m. RNA del recettore della transferrina 3. Sintesi del recettore della transferrina

Transferrina VALORI NORMALI: 200 – 300 mg/dl Sintetizzata dal fegato, è la proteina che trasporta il ferro all'interno dell'organismo, dai distretti in cui viene assorbito (intestino) a quelli che lo utilizzano (midollo osseo) o agli organi di deposito (in particolare fegato). In caso di necessità, il ferro dagli organi di deposito viene ceduto alla transferrina che lo trasporta ai diversi tessuti. Ogni molecola di transferrina può legare al massimo due atomi di ferro.

Transferrina La sintesi della transferrina è regolata dallo stato marziale: aumenta nelle situazioni di deplezione dei depositi Può essere musurata direttamente o essere espressa come capacità totale legante il ferro (TIBC) Infatti è presente nel plasma in forma libera (transferrina insatura, due terzi del totale) ed in forma legata (ogni proteina lega 2 molecole di Fe, transferrina insatura, un terzo del totale). TIBC Fe mg/d. L = transferrina mg/d. L x 1, 25 N. B. la quota satura coincide con il valore della sideremia

Recettore solubile della transferrina Forma troncata del recettore presente sulle cellule Concentrazione sierica proporzionale alla quantità totale di Tf. R presenti sulle cellule Membrana dei GR: 80% dei Tf. R Bassi livelli nei casi di ipoplasia eritroide Alti livelli nei casi di iperplasia Alti livelli anche in caso di deficit di ferro (eritropoiesi ferrocarenziale)

Saturazione transferrinica (TSAT) La TSAT rappresenta la percentuale dei siti di transferrina legati dal ferro rispetto a quelli totali se le molecole di transferrina fossero tutte saturate stabilisce lo stato del ferro di un individuo. Infatti, se inferiore al 18% è indice di uno stato ferro-carenziale (meno sensibile della ferritina) e se superiore al 50% è indice di un sovraccarico di ferro.

SATURAZIONE TRANSFERRINICA % FERRO “REALMENTE” TRASPORTATO (sideremia misurata) =FERRO “TEORICAMENTE” TRASPORTABILE (1 mg Transferrina = 1, 4 g Ferro) IN PRATICA: SATURAZIONE TRANSFERRINICA % = SIDEREMIA ( g/d. L) x 100 TRANSFERRINA (mg/d. L) x 1. 4 INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 % In pratica: Fe Transferrina e saturazione

Ferritina e s. Tf. R coprono quindi l’intero spettro della carenza di ferro: Ferritina: marker più sensibile e specifico della riduzione dei depositi s. Tf. R: marker più sensibile di eritropoiesi ferrocarenziale

NORMALE DEPLEZIONE DEPOSITI ERITROPOIESI CARENTE Diversi stadi della carenza marziale Ferritina (µg/l) N ↓ ↓ ↓ Sideremia (µg/dl) N N ↓ ↓ Transferrina (mg/dl) N N ↑ ↑ >20 <15 <10 N N N Ipocr. Micro. ANEMIA Fe deposito Fe trasporto Fe eritrocitario Saturazione Transferrina (%) Eritrociti