Clasificacin de los Antibioticos Aminoglicsidos Glucopeptidicos Fluoroquinolonas Tetraciclinas

• • Clasificación de los Antibioticos Aminoglicósidos Glucopeptidicos Fluoroquinolonas Tetraciclinas Macrólidos , ketolidos y lincosanidos Rifampicina y afines Cloranfenicol y similares - lactámicos: cefalosporinas , penicilinas, carbapenemes, monobactam, asoc.

AMINOGLUCOSIDOS • Son antibióticos bactericidas. • Actúan uniéndose a los ribosomas bacterianos (fracción 30 S • Estreptomicina • Neomicina • Amikacina Kanamicina Tobramicina • Gentamicina Netilmicina Sisomicina • Espectinomicina

CRITERIOS DE SELECCION DE AMINOGLUCOSIDOS Espectro bacteriano Estreptomicina, kanamicina y amikacina activos contra M. tuberculosis. Sólo estreptomicina está incluida en los protocolos de Tto antituberculoso, pero la difusión de resistencias está obligando a introducir los otros aminoglucósidos. Expectinomicina exclusivamente en tratamientos a dosis única contra la gonorrea

Reacciones adversas • ototoxicidad y nefrotoxicidad, dosis-dependiente. • Neomicina no se utiliza jamás por vía sistémica: sólo en uso tópico, y por vía oral en infecciones intestinales. • Tobramicina y netilmicina “pretendidamente” menos EA • dosis altas espaciadas son menos tóxicas que las dosis bajas repetidas

ANTIBIOTICOS GLUCOPEPTIDICOS • Bactericidas : actúan interfiriendo con la formación de la pared bacteriana. evitan, por impedimento estérico, que se formen las cadenas de peptidoglicano que constituyen la estructura básica de la ared bacteriana. • Vancomicina • Teicoplanina

Vancomicina Teicoplanina • Exentos de resistencia cruzadas con otros antibióticos y de los casos de resistencia múltiple. • Activos frente a gérmenes G+ aerobios o anaerobios, y carecen totalmente de actividad frente a los G-. • Vancomicina : Sólo se puede administrar por infusión IV lenta • ototóxico y nefrotóxico : sobre todo asoc a aminoglucosidos. • La vancomicina por vía oral es el tratamiento de elección de la colitis pseudomembranosa provocada por Clostridium difficile ? ? ?

Vancomicina • Efectos adversos: Produce el llamado “síndrome de hombre rojo” (intenso eritema por la liberación masiva de histamina), probable si no se adm lentamente Es de Diagnostico hospitalario(DH)

Teicoplanina • Mejora sensiblemente a ésta en los aspectos farmacocinéticos y toxicológicos. • Se puede administrar por la vía intramuscular o intravenosa rápida, el potencial de ototoxicidad y nefrotoxicidad es sensiblemente inferior y no produce “síndrome de hombre rojo”. • ES DE USO HOSPITALARIO ( H)

USOS DE LOS GLUCOPEPTIDICOS • Tratamiento de infecciones por G+ productores de betalactamasas y en especial las ocasionadas por estafilococos meticilin-resistentes y otros casos de resistencia múltiples a antibióticos. • A veces en el tratamiento de infecciones por G+ en pacientes alérgicos a antibióticos beta-lactámicos.

FLUOROQUINOLONAS • Derivados del ácido nalidíxico, ácido oxolínico, ácido pipemídico( infecciones urinarias) • Bactericidas que actúan inhibiendo la ADN girasa bacteriana. • • Ciprofloxacino Ofloxacino Norfloxacino Pefloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Enoxacino

FLUOROQUINOLONAS • Norfloxacino es notablemente inferior en uso sistemico y se usa antiinfeccioso urinario, sin embargo es también útil en infecciones de localización gastrointestinal • Ofloxacino mezcla racémica formada por dos isómeros ópticamente activos. • Levofloxacino : es el enantiómero S(-) (entre 8 y 128 veces más potente que el enatiómero R(+) ) y dos veces más que la mezcla racémica (ofloxacino).

FLUOROQUINOLONAS • Moxifloxacino espectro antibacteriano peculiar, con potente efecto frente a estreptococos, • Pseudomonas aeruginosa : las cepas resistentes a esta fluoroquinolona está en torno a un 25% en cepas extrahospitalarias, en tanto que a nivel hospitalario este porcentaje puede ascender hasta un 90%. FLUOROQUINOLONAS Efectos adversos: • Artropatías: riesgo de lesiones en articulaciones y tendones. • Neurotoxicidad y fototoxicidad Contraindicaciones: niños, adolescentes, embarazadas y madres lactantes.

APLICACIONES DE LAS FLUOROQUINOLONAS • Son muy efectivos frente a un buen número de infecciones, sobre todo por G(-). • Primera elección : • Infecciones urinarias complicadas, P. aeruginosa u otros bacilos gram (-) resistentes a antibacterianos estándar. • Gastroenteritis bacteriana, si la gravedad del cuadro aconseja iniciar el tratamiento antes de la identificación del agente causante. • Otitis externa invasiva por Pseudomonas aeruginosa. • Fibrosis quística, en particular las exacerbaciones respiratorias con P. aeruginosa en esputo. • Osteomielitis. • Erradicación de Salmonella en portadores. • Profilaxis perioperatoria en cirugía urológica (ofloxacina).

TETRACICLINAS • Bacteriostáticos • Inhiben la síntesis de proteínas en la bacteria. • Doxiciclina • Minociclina • Oxitetraciclina • Tetraciclina

TETRACICLINAS • ELECCION DEL PREPARADO • Doxiciclina mejor antibiótico del grupo, ya que se absorbe por vía oral en más del 90%, se puede administrar en 1 ó 2 tomas diarias y puede usarse sin grandes problemas en casos de insuficiencia renal. • Minociclina características farmacocinéticas muy parecidas y un espectro de acción más amplio (es activo contra meningococos), pero incidencia algo elevada de efectos secundarios de tipo vestibular (mareos, ataxia, vértigos ). • Se inactivan en el hígado y se eliminan por heces. ( si en IR) No pueden usarse para el Tto de infecciones urinarias • Oxitetraciclina y Tetraciclina : se eliminan inalteradas por el riñón : contraindicadas en casos IR.

USOS DE LAS TETRACICLINAS • Tienen un espectro antimicrobiano muy amplio que cubre bacterias G (+) y G (-) e incluso ciertos virus. • El uso extenso proliferación de cepas resistentes • Cólera. • Infecciones por clamidias (tracoma, psitacosis, linfogranuloma venéreo, uretritis). • Infecciones por Rikettsias (tifus, fiebre Q, etc). • Pneumonías por mycoplasmas (pneumonía atípica). • Brucelosis. • Acné grave. • Erradicación de meningococos en portadores (sólo minociclina). • Prevención de diarrea del viajero por cepas enterotóxicas de E. Coli (sólo doxicilina). • Sífilis y gonorrea en los casos donde no puedan usarse beta-lactámicos.

Efectos adversos • Decoloración permanente de los dientes ( en < 8 años) Interaccionan con numeroros medicamentos y alimentos en el tracto digestivo. (evitar la administración con antiácidos, sales de hierro o de calcio, leche o, en general, cualquier alimento en abundancia, ya que pueden inactivarse al formar complejos inabsorbibles con los cationes divalentes. • Dejar transcurrir al menos dos horas.

MACRÓLIDOS Y LINCOSÁNIDOS • Estructura química diferente pero muchas similitudes en su acción. • Bacteriostáticos (bactericidas a dosis altas) que se unen a la fracción ribosómica 50 S impidiendo la síntesis de proteínas bacterianas. • El espectro antibacteriano parecido a bencilpenicilina, es decir, activos frente a G+, aunque hay algunos G- sensibles.

MACRÓLIDOS • Eritromicina : primer macrólido descubierto • Inconveniente: 4 tomas/dia y rápida inactivación en el estómago. • El Estearato y el Etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactivación ácida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las comidas. • El Estolato es mucho más resistente a la inactivación y su acción es independiente del contenido gástrico, pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colestática reversible.

MACRÓLIDOS • Claritromicina: buena tolerancia gástrica • Azitromicina : algo menos activa que las demás frente a gram+, pero tiene mayor actividad que otros macrólidos frente a H. influenzae. • Roxitromicina: menor espectro que la eritromicina, de mayor vida media, (c/ 24 h). • La Josamicina y la Midecamicina son macrólidos de 16 atomos de carbono en vez de los 14 del resto y por ello la resistencia no es cruzada con el resto de macrolidos.

MACRÓLIDOS • Telitromicina derivado semisintético de la eritromicina A, pertenece a la familia de los ketólidos, relacionados con los macrólidos. • Estructura química parte del anillo lactónico de 14 carbonos, igual que la eritromicina, pero las sustituciones en las posiciones 3, 11 y 12 de la molécula le confieren nuevas propiedades in vitro: mayor estabilidad en medio ácido y ampliación de su espectro de actividad

Telitromicina: Indicaciones aprobadas En pacientes mayores de 18 años: § Neumonía adquirida en la comunidad, leve o moderada § Reagudización de bronquitis crónica § Sinusitis aguda § Amigdalitis/faringitis producidas por beta-estreptococos del grupo A, como alternativa cuando los antibióticos betalactámicos no son adecuados. En pacientes de 12 a 18 años: § Amigdalitis/faringitis producidas por beta-estreptococos del grupo A, como alternativa cuando los antibióticos betalactámicos no son adecuados.

Usos de los macrólidos • • Alternativa a Penicilinas en infecciones por G+. Otros casos donde se consideran de elección: Pneumonía atípica (por Mycoplasma). Pneumonía por Legionella. Tosferina (incluyendo profilaxis). Difteria (incluyendo tratamiento de portadores). Infecciones por Chlamydia trachomatis, especialmente niños. • Gastroenteritis por Campylobacter jejuni. • Eritrasma (infección dérmica por Corynebacterium minutissimum).

Usos de los macrólidos Usos especiales: • Terapia de erradicación de Helicobacter pylori: La claritromicina forma parte de los regímenes de erradicación de H. pylori en úlcera gastroduodenal • Toxoplasmosis: Suele usarse la espiramicina. Los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina) parecen ser eficaces también. • Infecciones por Mycobacterium avium: claritromicina es ahora uno de los componentes fundamentales en los tratamientos combinados de esta importante complicación del SIDA. • EFECTOS ADVERSOS: ICTERICIA COLESTATICA

LINCOSANIDOS • Clindamicina • Lincomicina • no tienen demasiada aplicación, por ser su espectro superponible al de los macrólidos y otros fármacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa. • Su interés principal reside en la profilaxis y tratamiento de infecciones por anaerobios, especialmente Bacteroides fragilis. • Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa

RIFAMPICINA Y AFINES • Bacteriostáticos o Bactericidas dependiendo de la concentración del antibiótico y la susceptibilidad de la bacteria. • Mecanismo de acción : bloqueo de la síntesis de RNA por inhibición de la RNApolimerasa DNA-dependiente.

RIFAMPICINA Y AFINES • • Espectro antibacteriano amplio: Micobacterias La mayoría de los G+, algunos G-. A concentraciones altas son activos frente a Chlamydia trachomatis y ciertos virus. • La principal limitación : inducen rápidamente las resistencias • Por este motivo, salvo aplicaciones en profilaxis, las rifamicinas casi nunca se usan solas. Usualmente forman parte de regímenes combinados.

RIFAMPICINA Y AFINES • Rifampicina : el más usado • Rifamicina SV (solo parenteral) • Rifabutina : la difusión del SIDA le ha dado interés en la prevención de infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare, porque es de 8 a 16 veces más activa “in vitro” que la rifampicina y la penetración intracelular es de 3 a 5 veces mejor. Para el resto de las aplicaciones, la rifabutina es igual o inferior a la rifampicina.

RIFAMPICINA Y AFINES: Aplicaciones • Infecciones por Mycobacterium. Rifampicina en Tuberculosis y Lepra. • Rifabutina de elección en la profilaxis de infecciones por el complejo M. avium-intracellulare en pacientes de SIDA. No está claro que sea mejor que la rifampicina en el tratamiento de la infección declarada, que requiere politerapia y donde las rifamicinas tienen un papel más bien secundario. USOS: • Profilaxis de meningitis meningocócica. Y erradicación de meningococo en portadores. • Profilaxis de infecciones por H. influenzae tipo b. • Tratamiento de Brucelosis. Asociada a doxicilina. • Tratamiento de estafilococias meticilina-resistentes. Y otras infecciones por gram+ y gram- resistentes a tratamiento convencional. Siempre en terapias combinadas.

CLORANFENICOL Y SIMILARES • Bacteriostático de amplio espectro • Inhibe la síntesis proteica por unión con la subunidad 50 S de los ribosomas. • Por los efectos adversos graves, ( toxicidad medular potencialmente severa) debe considerarse una alternativa de segunda elección. Indicaciones : Infecciones que comprometen la vida cuando otros tratamientos están contraindicados o no son eficaces: • fiebre tifoidea, • salmonelosis invasiva • meningitis por H. influenzae • linfogranuloma, • Psitacosis • bacteriemia por G(-), B. fragilis. Efectos adversos: leucopenia y trombocitopenia, anemia dosis-dependiente.

PENICILINAS • Bactericidas : bloquean los procesos de síntesis y reparación de la pared bacteriana. • Se forma una pared defectuosa que no puede mantener el equilibrio osmótico, lo cual produce la entrada de agua del exterior y la lisis de la célula. • Consecuencia de este mecanismo de acción es que actúan siempre en la fase de reproducción celular. • No son efectivas contra formas latentes ni contra gérmenes que no tengan pared bacteriana (por ejemplo, micoplasmas).

CLASIFICACION DE PENICILINAS • • ACTIVAS FRENTE A GRAM-POSITIVOS Bencilpenicilinas: Bencilpenicilina(Penicilina G) Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) Activos frente a G+ no productores de penicilinasa y ciertos G- (sobre todo Neisseria), pero no frente a enterobacteriáceas, Pseudomonas y la mayoría de las bacterias gram (-). • La bencilpenicilina se emplea exclusivamente por vía parenteral poque se destruye por la acción del ácido del estómago. Las sales de procaína o benzatina consiguen acción más prolongada en administración IM. • La fenoximetilpenicilina : via oral

CLASIFICACION DE PENICILINAS • • ACTIVAS FRENTE A GRAM-NEGATIVOS Ticarcilina Pivmecillinam A dosis elevadas son activos frente a Pseudomonas aeruginosa. • La acción frente a G+ es considerablente inferior. • vía parenteral • Especialmente activas frente a enterobacteriáceas

CLASIFICACION DE PENICILINAS • RESISTENTES A PENICILINASA • Cloxacilina • penicilinas de espectro reducido hacia G+ menos activas que el grupo de las bencilpenicilinas • Indicadas en infecciones por estreptococos y estafilococos resistentes a las penicilinas convencionales. • Se han usado también como inhibidores de penicilinasa, asociados a penicilinas de amplio espectro y dejando a éstas el papel antibiótico principal. En esta aplicación han sido sustituidas por las asociaciones del tipo amoxicilina+clavulánico. • El empleo preventivo de antibióticos antiestafilocócicos de forma precoz puede producir resultados positivos en niños de hasta dos años de edad afectados de fibrosis quística. En niños mayores o en adultos no ha sido demostrada tal eficiencia profiláctica de infecciones pulmonares por S aureus.

CLASIFICACION DE PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO • Aminopenicilinas • Amoxicilina • Ampicilina • Bacampicilina • Metampicilina • Pivampicilina • Ureidopenicilinas • Mezlocilina • Piperacilina

PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO • Eficaces frente a G+ y G-, aunque algunos géneros de este último grupo (especialmente P. Aeruginosa) son resistentes. • Son sensibles a las penicilinasas. • La ampicilina fue la primera penicilina de amplio espectro. • Un inconveniente es que la absorción oral es baja. • La bacampicilina, metampicilina y pivampicilina son ésteres de la ampicilina con mejor absorción oral, pero que no tienen ventajas sobre ella en administración parenteral.

PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO • Amoxicilina es el mejor antibiótico de este grupo • Características farmacocinéticas mejores que las de la ampicilina tanto por vía oral como parenteral. • Ureidopenicilinas: Menos activas que las anteriores frente a la mayoría de los G+, pero mucho más efectivas frente a Pseudomonas, Bacteroides, Serratia o Klebsiella. • uso exclusivamente parenteral.

PENICILINAS • Reacciones adversas • Las más frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad que ocurren entre un 1 -5% de los pacientes : urticaria, enrojecimiento, prurito, y ya si son más graves, edema de laringe y shock anafiláctico. • Todas las penicilinas presentan alergia cruzada entre ellas • Entre 8 -10% de los pacientes alérgicos a penicilinas también lo son a cefalosporinas por lo que la sustitución en caso de alergia no está garantizada. • Las pruebas cutáneas no son aconsejadas ya que ellas mismas pueden desencadenar una reacción anafiláctica.

OTROS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS MONOBACTAMAS. • Aztreonam • No resistencia cruzada con los betalactámicos • No hipersensibilidad cruzada con ellos. • Espectro de actividad bueno frente a G – aerobios, como las enterobacterias y pseudomonas, comparable a aminoglucósidos y cefalosporinas de 3ª generación. • Exclusivamente vía parenteral • Aplicaciones típicas de los aminoglucósidos, sobre ellos ofrece la ventajas de no tener ototoxicidad o nefrotoxicidad, • Inconveniente ausencia de acción frente a G+ y anaerobios • Efectos secundarios: molestias en el lugar de administración, eosinofilia y eritema cutáneo • No hay que ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal

OTROS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS • CARBAPENEMES. • Imipemen. Es de DH y H. • Meropenem Es al Ab que presenta mayor espectro de actividad, incluyendo gérmenes G + y G-, aerobios y anaerobios, siendo muy resistente a la hidrólisis de la mayoría de las β-lactamasas. Eliminación renal, donde es hidrolizado por lo que debe ser asociado a CILASTATINA (no tiene función Ab), inhibidor de esas enzimas, para que no se destruya rápidamente. • Usos: Se reserva para casos muy extremos y en infecciones muy graves, como septicemia, sepsis abdominal, osteomielitis, neumonía y puede asociarse con aminoglucósidos

IMIPENEM Inconvenientes principales : • Uso por vía intravenosa. • Debe administrarse en combinación con cilastatina, un inhibidor de las proteasas renales que impide que el antibiótico sea inactivado rápidamente en el riñon. Esto no es necesario para el Meropenem • Las propiedades farmacocinéticas son parecidas. • Inducción de resistencias, no sólo al propio antibiótico (especialmente frecuentes con Pseudomonas aeruginosa). Son también potentes inductores de betalactamasas. Aunque sean insensibles a las mismas, pueden inducir resistencia a otros antibióticos betalactámicos.

ASOCIACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE PENICILINASAS • Análogos estructurales de las penicilinas, que actúan como sustratos suicidas (irrecuperables) de diversos tipos de betalactamasas. • Por sí mismos carecen de actividad antibacteriana, pero asociados a antibióticos betalactámicos son capaces de ampliar sensiblemente el espectro antibacteriano de estos últimos. • La producción de betalactamasas : principal mecanismo de resistencia a betalactámicos, y particularmente a penicilinas • La adición de un inhibidor aumenta significativamente el espectro de acción de dichos antibióticos.

ASOCIACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE PENICILINASAS • Ácido clavulánico • Sulbactam • Tazobactam Amoxicilina + ácido clavulánico oral e inyectable. Ampicilina + sulbactam inyectable, con sultamicilina para formas orales. Piperacilina + Tazobactam inyectable • Reacciones adversas : escasas las más frecuentes las gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). Pueden producir rash cutáneo.

Ácido clavulánico • Hay que destacar que sea ha atribuido algún caso de hepatopatía aguda al uso de amoxicilina- clavulánico

REACCIONES ADVERSAS n %

CEFALOSPORINAS • El mecanismo de acción se superpone al de las penicilinas por tener una estructura química muy parecida. Clasificación. • • 1ª generación : cefazolina , cefalexina. 2ª generación: cefuroxima, cefonicid, cefoxitina , cefaclor. 3ª generación: cefotaxima, ceftriaxona, cefixima, ceftazidima. 4ª generación : cefepima, cefpiroma.

CEFALOSPORINAS • 1ª generación : Activas frente a cocos G + y algunos bacilos como E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis • • 2ª generación: Actividad aumentada frente a enterobacterias G – y H. influenzae. Cefoxitina. Activa frente a Bacteroides fragilis (se caracteriza por su espectro frente anaerobios). • 3ª generación: Muy activas frente a enterobacterias G -, H. influenzae y N. gonorrhoeae. tienen disminuida su actividad antiestafilocócica aunque siguen siendo buenas para tratar los estreptococos. • Ceftazidima tiene el espectro ampliado frente a pseudomonas • 4ª generación : Tienen actividad frente a G + y – comparable a las de 3ª generación. Son más activas frente a pseudomonas y más resistentes a β-lactamasas

CEFALOSPORINAS • Algunos G– , como el Enterococcus faecalis, son resistentes a todas las cefalosporinas. También son resistentes Staphylococcus aureus y/o epidermidis meticilin resistentes, Streptococcus pneumoniae penicilin resistente, Legionella y Clostridium difficile. • Las cefalosporinas son Ab de reserva • Se emplean para infecciones graves o cuando otros Ab han fracasado. • Se suele utilizar un aminoglucósido conjuntamente para ampliar el espectro y obtener un efecto sinérgico. • Se eliminan por vía renal, lo que va a condicionar la necesidad de modificar la posología en pacientes con insuficiencia renal. • La ceftriaxona se elimina por vía biliar

Efectos Adversos: cefalosporinas Similares a todos los ß lactámicos l Hipersensibilidad: Indice de RAM cruzadas entre ßlactámicos 5 -10%. l Nefrotoxicidad. l Sobre todo con las de 1ª generación como la cefazolina y cuando se asocian con aminoglucósidos, Ab polipetídicos y diuréticos de ASA. l Alteraciones locales. dolor cuando se administran vía IM y la aparición de tromboflebitis cuando es vía IV. l Alteraciones digestivas. diarrea, náuseas, vómitos, anorexia y a veces, aunque raro, colitis pseudomembranosa.

RESISTENCIA BACTERIANA resistencia natural o intrínseca es la debida a la inaccesibilidad del antibiótico a la bacteria debido a la propia estructura o naturaleza de la misma. l - resistencia adquirida Es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. l Los mecanismos de resistencia adquirida de las bacterias son tres: l 1) Inactivación del antibiótico por enzimas. l 2) Modificaciones bacterianas que impidan la llegada del antibiótico al punto diana. l 3) Alteración por parte de la bacteria del punto diana. l Existe una relación causa-efecto entre el consumo de antibióticos y el desarrollo de resistencias, l