CITOLOGIA CERVICAL SONIA DAZA GINECOLOGIA CANCER DE CERVIX

CITOLOGIA CERVICAL SONIA DAZA GINECOLOGIA

CANCER DE CERVIX n n n el cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente entre las Mujeres Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos Las regiones que presentan un alto riesgo de padecer esta enfermedad, es decir que tienen las tasas más altas de incidencia (TAE por encima de 30 por 100. 000) se encuentran en África (42, 7) y las más bajas en Australia (5. 5) Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia, Guía de práctica clínica (No. 3), diciembre de 2007, Instituto Nacional de Cancerología

n n En Colombia, para el quinquenio 2007 -2011, se estimó una tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino de 18. 7 por 100. 000 la segunda causa de cáncer más frecuente entre la población femenina después del cáncer de mama los departamentos que tienen las tasas más altas (TAE por encima de 28 por 100. 000) en territorios dispersos como son Meta (47, 1), Tolima (40, 5) Arauca (38, 1), y Quindío (37, 3). Las tasas más bajas se encuentran a su vez en Bogotá (22, 9), Boyacá (20, 7) y San Andrés y Providencia (16, 7). La tendencia de la mortalidad en los últimos años ha sido igualmente hacia el descenso; la tasa de mortalidad ajustada por edad (TAE por 100, 000) para el año 2009 en Colombia fue 8, 0 y para el año 2011 7, 0

CANCER DE CERVIX

FACTORES DE RIESGO › HPV. El 85% de los Ca se relacionan con HPV alto R. › IRS a edad temprana. › Múltiples parejas sexuales (6 parejas en toda la vida) › Tabaquismo. RR de 3 para Ca epidermoide. No se relaciona con Adenocarcinoma. › Paridad elevada. RR 2 comparando con nulíparas. › ACO. RR 4. › No uso de métodos de barrera. › Bajo nivel socioeconómico. › Falta de detección precoz con PAP y COLPOSCOPIA

CANCER DE CUELLO UTERINO

LESIONES PREMALIGNAS

SCREENING-PREREQUISITOS (WHO-Ginebra 1968) 1. 2. 3. 4. 5. 6. La enfermedad representa un importante problema de la salud con historia natural conocida y estadios iniciales reconocibles. El tratamiento en estadios iniciales debe ser beneficioso. Los test deben tener un costo moderado para ser accesibles a la población. Debe haber tratamientos efectivos. Los beneficios deben superar a los riesgos físicos y psíquicos por el tratamiento. El resultado debe ser beneficioso medido por el costobeneficio del análisis.

EFICACIA CITOLOGIA n Tasa de FN 20 -45%. Sensibilidad 11 -99%. Especificidad 14 -97%. n Para CIN I y CIN II n n – Sensibilidad: 14 -99% - Especifidad: 24 -96% n Para CIN III – Sensibilidad: 70 -80%.

EFICACIA CITOLOGIA n la sensibilidad promedio de la citología para n n detectar neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cáncer es del 51%, con una especificidad promedio del 98% El alto número de falsos negativos se plantea como una limitación mayor, atribuible a errores de interpretación y a fallas en la toma y procesamiento de las muestras. a pesar de la alta especificidad de la prueba, en poblaciones con baja prevalencia de NIC o cáncer los falsos positivos son comunes

EFICACIA CITOLOGIA El uso de la citología redujo la incidencia y la mortalidad por esta patología en un 40 - 50% en los países con programas de cáncer de cérvix bien organizados n la colposcopia y citologia juntas detectan un 95% de las lesiones premalignas y malignas n

n n n El exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares, . El endocervix esta recubierto por un epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica con relación al orificio cervical externo varía según la edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.

TIEMPO DE EVOLUCION n n Displasia leve displasia moderada 7 años Displasia moderada displasia severa 3 años Carcinoma in situ carcinoma invasor 5 años Displasia leve carcinoma invasor 13 -16 años

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO n n El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPV , pero solamente una décima parte de este porcentaje va a necesitar atención clínica Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99, 7 % de cáncer de cuello encontramos el HPV

n n Se identificación el Virus del Papiloma Humano (VPH) como causa necesaria mas no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Entre los 150 tipos de (VPH) descritos y entre los 50 que causan infecciones en el epitelio genital, 14 tienen la capacidad de inducir el desarrollo de una neoplasia maligna por lo que se denominan de alto riesgo (2). El VPH 16 es el tipo viral más frecuente encontrado en cáncer cervical (50 a 70% de los tumores) así como el VPH 18 (7 a 20% de los tumores)

PATOGENESIS n n El VPH es un papovavirus de doble cadena de DNA circular, del cual se han descrito mas de 118 serotipos, que han sido clasificados en funcion a su potencial oncogenico. Tanto los VPH que infectan la mucosa oral y genital como los cutaneos han sido divididos en alto y bajo riesgo en funcion de su asociacion con el cancer o sus lesiones precursoras Los VPH oncogenicos 16 , 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53, 66. El 16 y 18 son los reponsables del 70% de los casos de carcinoma de celulas escamosas.

Células superficiales Células intermedias Células parabasales Células basales línea de crecimiento y maduración

CITOLOGIA CELULAS BASALES : CELULAS PARABASALES

CITOLOGIA CELULAS INTERMEDIAS CELULAS SUPERFICIALES

PREVENCION CANCER CERVIX introducción de la vacuna contra el VPH-16 y el VPH-18, causante del 70% de los canceres de cérvix • PREVENCIÓN PRIMARIA Establecer un régimen de cribado de citología cervical con o sin pruebas de ADN del VPH concomitante • PREVENCIÓN SECUNDARIA

METODO DETECCION VPH n n REACCION DE CADENA POLIMERASA (PCR) se basa en la identificación de pequeñas cantidades de DNA del virus. Es muy sensible capaz de detectar 10 copias de DNA viral entre un millon de células. Permite identificar el tipo especifico de VPH permitiendo así la identificación de pacientes portadoras de VPH de alto riesgo. METODO DE AMPLIFICACION DE SEÑAL : el único test basado en esta tecnología es el Test de Captura de hibridos. Incluye dos mezclas de sonda, una para la detección de trece tipos de VPH de alto riesgo ( 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, y 68 ) y otro para la detección de 5 tipos de bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44)

VIRUS PAPILOMA HUMANO ALTO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO 16, 18, 26, 31, 33, 3 5, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 59, 66, 68, 73, 8 33, 35, 39, 51, 52, 5 2 : 6, 11, 40, 41, 42, 4 6, 58. 3, 44, 61, 70, 72, 81. B. Apgar. Colposcopia Principios y Practica. M. G Hill 2002

n n n En la prevención primaria en Colombia, se aprobaron para uso comerial las dos vacunas disponibles contra la infección por VPH: la tetravalente, que protege contra los virus asociados con el desarrollo verrugas genitales (VPH 6 y 11) y contra el cáncer de cuello uterino (VPH 16 y 18) y la bivalente que protege contra VPH 16 y 18. En el año 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social introdujo la vacuna tetravalente contra el VPH dentro del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) dirigida a las niñas de cuarto año escolar con edad mayor o igual a nueve años. En Diciembre del 2012, luego de haber alcanzado una cobertura de vacunación de casi 85% en la tercer dosis, el Comité tomó la decisión de hacer una extensión del intervalo de vacunación de tres dosis para pasar del esquema 0 -2 -6 meses al esquema 0 -6 -60 meses, esquema que se introdujo desde el año 2013

VACUNAS Tetravalente, protege contra los virus asociados con el desarrollo de las verrugas genitales (VPH 6 y 11) y contra el cáncer de cuello uterino (VPH 16 y 18) Bivalente que protege contra VPH 16 y 18.

n n El mayor impacto de la vacuna se dará en el largo plazo (1520 años) y se hará visible en la incidencia de lesiones precancerosas y cáncer invasor; este resultado será posible registrarlo teniendo como base de la información los registros poblacionales de cáncer. En el mediano plazo (10 a 14 años) se espera que la vacuna disminuya la prevalencia de lesiones precancerosas y a corto plazo (de 5 a 9 años) se espera que produzca una reducción en la prevalencia de los tipos virales cubiertos.

CITOLOGIA Citologia liquida n Citolgogia PAP n

n FROTIS PAP CITOLOGIA LIQUIDA

CITOLOGIA n La citología exfoliativa estudia las células que se desprenden en forma espontanea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales

FRECUENCIA RECOMENDADA n 1 -1 -3. Nivel de evidencia II, grado de recomendación A. n 1 -3. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B. Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia, Guía de práctica clínica (No. 3), diciembre de 2007, Instituto Nacional de Cancerología

CONDICIONES PARA LA CITOLOGIA n n Abstinencia sexual 24 – 48 horas Realizarse 5 días después de la menstruación. El examen no debe realizarse durante la menstruación Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado duchas vaginales, tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas vaginales, o medicamentos vía vaginal.

PAPANICOLAOU POR MONOCAPA (FASE LIQUIDA) n n Es un método automatizado para la preparación citológica Este sistema prepara una monocapa de células a través de la centrifugacion, sedimentacion, y un gradiente de densidades y filtración

VENTAJAS CITOLOGIA BASE LIQUIDA n n n n Reduce el numero de falsos negativos Mejora la sensibilidad y la especificidad Mas fácil de leer que el PAP convencional Reduce el numero de muestras inadecuadas Reduce el tiempo de lectura Extendido libre de exudado y sangre Permite detectar ADN –HPV, gonorrea, clamidia de la muestra residual Las principales desventajas son los mayores costos y una menor especificidad.

PROCEDIMIENTO CITOLOGIA MONOCAPA

CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA

CITOLOGIA PAPANICOLAU LA CALIDAD DE LA MUESTRA ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE PARA MEJORAR LA SENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CITOLOGICO

PREPARACION DEL EQUIPO Especulo n Citocepillo n Espatula n Laminilla n fijador n

PREPARACION DEL EQUIPO

IDENTIFICAION DE LA MUESTRA Identificacion de la muestra antes de tomar la muestra n Legible, indeleble n

n Antes de realizar un PAP se debe colocar un especulo para visualizar el cuello y obtener el material directamente de la zona

n n n Con una espátula de madera se obtiene material del cuello uterino Espatula de Ayre util para obtener muestra de la ZT Giro de 360 grados

n El material así obtenido se extiende sobre una lamina de vidrio

n n n Giro 90 grados para obtener muestra de toda la circunferencia Una muestra energetica puede provocar sangrado y diluir la muestra Nuliparas, atrofia, ZT no visible

BROCHA CERVICAL n n Las cerdas mas largas se introducen en el orificio exocervical Giro 360 grados 3 -4 veces Desventajas en orificios pequeños las cerdas no entran En zonas de eversion amplia y en orificios alargados no se obtiene muestra de ZT

n n n El algodón es absorvente y seca de inmediato el material En orificios amplios solo se obtiene material endocervical Es util en cervix con ectropion o con orificios amplios con ZT visible

n Se coloca una solución fijadora ( que permite la preservación de las células ) solución alcohólica, o en spray

n Se colorea con distintas soluciones lo que permite la diferenciación de las características celulares y se examina a través del microscopio