Citologa de Papanicolaou 60 aos despus Jos Francisco

Citología de Papanicolaou 60 años después. . José Francisco Guerra Ortiz Ginecólogo ASOCOLPO CMN Noviembre 2003

Terminología ASC US ASC H AGC LIE BG LIE AG ACIS Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Adenocarcinoma in situ (endocervical) 2

Guía para la interpretación citológica Lesión Citología ASC US C/6 m ASC H Insuficient e No aconsejad o No ACG LIE BG LIE AG Tamizaje HPV 12 m Colposco LEC pia Individual No Insuficient Siempre e No Siempre Individual No Siempre 3

Papanicolaou & Traut, 1942 Método de tinción del exfoliado celular fijado con alcohol etílico al 96%. Maduración nuclear Indice cariopicnótico (cromatina) Maduración citosólica Tinción nuclear con hematoxilina, luego citosólica con naranja G 6 eosina. 4

Carcinoma invasor queratinizante (citoplasma queratinizado) Células pleomórficas, sobre Un fondo necrótico (diátesis Tumoral), no hay queratinización 5

Carcinoma invasor con vasos atípicos Cuello uterino con lesión Exofítica, friable, indurada. 6

Clasificación de Papanicolaou Clase 1. Negativo. Normal Clase 2. Negativo. Inflamatorio/Metaplasia Clase 3. Sospechoso. Severamente inflamatorio * Clase 3 D: Displasia Leve a Moderada Clase 4. Positivo. Clase 4 a. Displasia grave, sospecha CIS. Clase 4 b. Sospecha microinvasión. Clase 5. Positivo. Claramente maligno. 7

Epitelio normal HPV Displasia CIS Microinv. Invasor D. Leve D. Mode. D. Severa Micro. Invasor CIS HPV NIC III HPV/LIE Bajo gdo LIE Alto Grado Microinv. Invasor 8

NIC I alteraciones en la maduración, mitosis atípica, queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear. 9

NIC II 10

NIC III 11

Carcinoma escamoso infiltrante 12

Evolución de la Clasificación 1942. Papanicolaou & Traut 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Displasias) 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = NIC) 1988. National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE) 13

Bethesda 1988 -1991 Calidad del especimen Satisfactorio /Satisfactorio pero limitado/ Insatisfactorio. Diagnóstico descriptivo Dentro de límites normales Cambios celulares benignos Infecciosos Reactivos Alteraciones epiteliales Escamosas Glandulares Otras neoplasias Evaluación hormonal 14

Incidencia de ASC AGUS: 0. 1 a 0. 3% 15

Bethesda, 10 años después. . . Bethesda 1988 y 1991 ASCUS Células epiteliales escamosas de significado incierto ASCUS sugestivo de reactivo. 2001, consenso de NCI y ASCCP ASC- US (5% de R/) Células epiteliales atípicas, y debe incluir solo aquellos especímenes que “parezcan” tener una lesión escamosa de algún grado (elimina el ASCUS reactivo, y estas pacientes se incluyen en R/ negativo) ASC-H (no puede excluir LIE de Alto Grado) (5 a 10% de los ASC) 16

Significado de ASC-US ASC-H 5 a 17% de probabilidad de tener LIE alto grado en biopsia 24 a 94% de probabilidad de LIE AG Otras caracerísticas de ASC * 0. 1 a 0. 2% tienen cáncer invasor * costo beneficio de hacer más estudios * inmunosuprimidas * VPH de alto riesgo * mujeres premenopaúsicas 17

Resumen: lesiones escamosas atípicas ASC-US (opciones) Control citológico Colposcopia Tamizaje para HPV ASC-H, LIE de bajo grado, LIE de alto grado y células glandulares atípicas. . . Colposcopia 18

Revisión del Sistema Bethesda 2001 JAMA, April 24, 2002, 287 (16) Solomon, D. , Davey, D. , et al Bethesda 2001 Workshop

Clasificación de Bethesda, 2001 Calidad del especimen Categoría general (opcional) Interpretación o resultado Negativo para LI / malignidad Anomalías epiteliales Otras alteraciones Revisión automatizada (incluido en la calidad) Notas educativas y sugerencias (opcional) 20

Calidad del especimen Satisfactoria para evaluación 8000 a 12000 células escamosas 10 células de la ZT (endocervicales/ metaplásicas) (*) Insatisfactoria para evaluación Más de 75% frotis “oscuro” Sin rotular 21

Interpretación o resultado Negativo para células malignas, pero puede haber. . . Organismos Cambios celulares reactivos Inflamación (reparación típica) Radiación DIU Atrofia Anomalías celulares epiteliales Epitelio escamoso Epitelio glandular Otras: células endometriales en mujer de más de 40 años. 22

Anomalías epiteliales Células escamosas atípicas ASC US y ASC H LIE de bajo grado: HPV, DL, NIC 1 LIE de alto grado: Displasia moderada y severa, carcinoma in situ, NIC 2 y NIC 3 Carcinoma de células escamosas Células glandulares C. Glandulares atípicas (endocervical, endometrial o de otro) C. Gland. Atípicas a favor de neoplasia Adenocarcinoma in situ endocervical Adenocarcinoma 23

Anomalías epiteliales escamosas ASC: 10 -20% tienen LIE AG y 0. 1% tienen Ca. IV, por lo que no se recomendó eliminar la categoría. 24

ASC Aunque el propósito original de la detección eran todas las LIE, al observarse que la mayoría de LIE de bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes, son lesiones autolimitadas de HPV, el foco de atención se dirige actualmente a la detección de la LIE de alto grado, de allí la necesidad de reclasificar los hallazgos atípicos glandulares (AGC, CGA, ACG) 25

Lesiones intraepiteliales escamosas LIE de bajo grado Infección transitoria HPV Coilocitosis (+) Mitosis anormal (-) Diploide HPV 6 – 11 Potencial oncogénico bajo NIC I - HPV LIE de alto grado Persistencia viral y riesgo de progresión En casos individuales puede ser útil seguir subclasificándola en NIC 2 y NIC 3 (Europa) Coilocitosis (-) Mitosis anormal (+) Aneuploide/Diploide VPH serotipos: 16 -1830’s-45 -56 26

Células glandulares atípicas Elimina el AGUS (no confundir con ASCUS/H) El significado de AGUS: 10 a 39% tienen lesión de alto grado tanto escamosa como glandular, por lo que el calificativo “a favor de reactivo”, confunde. Cambio de nombre: ACG (AGC), pues en 1991 se incluyó el adenocarcinoma in situ en la ACG 27

Adenocarcinoma in situ 2001: adenocarcinoma in situ es otra categoría (sin embargo citológicamente es difícil de diferenciar del Adeno carcinoma invasor, por lo que el diagnóstico debe ser histológico) 28

Adenocarcinoma microinvasor del cervix 29

Adenocarcinoma in situ del cuello Epitelio neoplásico estratificado, núcleos hipercromáticos y pleomórficos, con mitosis. 30

Adenocarcinoma invasor Aumenta la complejidad del patrón glandular y las glándulas invaden el estroma. El estroma reacciona a la invasión con edema y con células de inflamación crónica. 31

Guía de manejo en pacientes con anomalías citológicas 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. ASCCP JAMA, 287 (16)

Resultados anormales Células escamosas atípicas (ASC) De significado incierto Sin poder descartar LIE de alto grado Células glandulares atípicas Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa de alto grado 33

Atipia de células escamosas (ACE, ASC: atypical squamous cells) Conducta ASC US : individualizar ASC H: colposcopia

Resultado: ASC-US, 3 conductas similares AI: repetir citología, colposcopia o DNA de HPV AII: Determinación de HPV de alto riesgo (+): referir a colposcopia Biopsia (-): repetir citología en 6 -12 meses / repetir HPV en 12 meses, y volver a referir a colposcopia los casos (+) (BII) Biopsia (+): manejo específico (-): repetir citología, y si resulta de nuevo ASCUS, volver a referir a colposcopia. 35

Resultados ASCCP: ALTS trial. ASC (CEA) 50% ASCUS HPV (+): Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Al menos un 15% pueden tener lesión intraepitelial escamosa de alto grado HPV (-) No tienen lesión, Menos de 1% de tener lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. Stoler, MH. Editorial comment, JAMA 2002 36

ASC US, las otras conductas Citología control en 4 a 6 meses, hasta obtener 2 citologías negativas consecutivas (AII) Si se mantiene negativa: control de rutina Si aparece nuevamente: colposcopia Colposcopia Sin NIC: citología en 1 año (BII) NIC: manejo específico 37

Uso de LEEP en ASC US NO SE ACONSEJA EL MANEJO CON LEEP indiscriminado en pacientes con ASC, en ausencia de una biopsia positiva por LIE 38

Resultado ASC-H Referir a colposcopia (-): revisar los exámenes ASC H (-): citología en 6 -12 m/HPV en 12 m (CIII) ASC H (+): referir a colposcopia de nuevo (+): manejo específico Si persiste ASC H en citología control, o se positivizan para HPV, deben ser referidas a colposcopia. 39

Atipia de células glandulares Conducta: Colposcopia + muestreo endocervical (legrado endocervical)

Atipia de células glandulares Frecuencia de 0. 13 a 2. 5% 41

Atipia de células glandulares ACG NOS: not otherwise specified Endocervical Endometrial Células glandulares ACG a favor de neoplasia Endocervical Glandular Adenocarcinoma in situ endocervical Adenocarcinoma invasor 42

Atipia de células glandulares/ ACIS. Implicaciones de ACG NIC: 9 a 54% (hallazgo más común en ACG) Adenocarcinoma in situ: 0 -8% Carcinoma invasor: 1 -9% Incidencia de LIEAG, AIS, Ca. IV en ACG NOS: 9 -41% ACG “favorable a neoplasia”: 27 -96% Implicaciones de atipia sugestiva de AIS: 48 -69% Adeno. Ca IV: 38% 43

Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS) Colposcopia con muestreo endocervical (hay un grupo importante de lesiones confirmadas por biopsia que no se detectaron en la colposcopia) ACG NOS: si la valoración colposcópica es (), puede observarse con citología solamente (4 citologías normales, c/ 4 -6 m). Si vuelve a aparecer ACG, repetir colposcopia. 44

Legrado uterino / biopsia endometrial Biopsia de endometrio en ACG NOS Mujer mayor de 35 años Mujer menor de 35 con sangrado uterino anormal de causa no conocida 45

ACG a favor de neoplasia ACG a repetición, a favor de neoplasia o con AIS que no presentan alteración inicial, son tributarias de cono quirúrgico (> LEEP) 46

LIE de bajo grado Conducta: Colposcopia (AII)

Lesión intraepitelial escamosa bajo grado Halo citoplasmático con Citoplasma periférico “denso” y núcleos como “pasas” Vacuolización del citoplasma Y atipia nuclear asociada (lo Cual califica como NIC I): Binucleación. 48

LIE de bajo grado Incidencia de 1. 6 a 7. 7% 15 a 30% tienen LIE AG (Biopsia) Manejo Control citológico 53 a 76% requerirán en algún momento una colposcopia, aunque el riesgo de carcinoma es bajo Colposcopia Permite el diagnóstico rápido de la lesión (aunque la mayoría de mujeres no tienen lesión o es un NIC 1 que regresa espontáneamente sin tratamiento o con la biopsia) 49

Nomenclatura colposcópica 50

LIE Bajo grado: margen irregular 51

LIE Bajo grado: HPV, EB micropapilifero 52

LIE de bajo grado Otras conductas a valorar en el manejo inicial: Tamizaje para HPV (ALTS Trial mostró 83% de HPV de alto riesgo en LIEBG LEEP (la mayoría de mujeres referidas a LEEP por alteración citológica con biopsia normal, no tienen neoplasia) 53

HPV: punteado reverso 54

HPV de aspecto encefaloide 55

HPV: condiloma invertido 56

Condiloma acuminado extenso en cervix y vagina 57

Recomendaciones en LIE BG AII: colposcopia Satisfactoria, sin embarazo LEC: aún así es útil (CII), pero no indispensable Insatisfactoria, sin embarazo Hacer LEC (útil: BII) Seguimiento: Se descarta NIC, colposcopia satisfactoria: Control citológico en 6 y 12 meses y control de HPV DNA en 12 meses. Si algo es positivo, repetir colposcopia. 58

LIE de alto grado Conducta: Colposcopia con LEC (AII)

LIE de alto grado NIC II Células parabasales e Intermedias con Anisonucleosis, Hipercromasia nuclear Cúmulos de cromatina fina NIC III Disqueratosis parabasl, Marcada tipia nuclear Células de citoplasma vascófilo 60

Displasia moderada. Células profundas con Cromatina granular 61

Displasia moderada. Anisonucleosis y cromatina fina Inversión de la relación nucleo A citoplasma 62

Displasia severa. Inversión de la relación núcleo a citoplasma 63

Carcinoma in situ Células parabasales con núcleo Prominente. . . Células más grandes, pero igualmente Con núcleo prominente, sin embargo Son “uniformes”. 64

LIE de alto grado Incidencia de 0. 45% Probabilidad de NIC 2 -3 histológico en 70 -75% Ca invasor: 1 -2% Incluso con biopsia de NIC I, hasta en un 35% puede detectarse una LIE AG posteriormente, por lo que se justifica revisar todos los exámenes minuciosamente. Si no se puede determinarla LIE AG, debe hacerse LEEP / Cono / LASER. 65

LIE AG “See and treat” Es frecuente que el LEEP resulte normal Indicaciones Pacientes con alto riesgo de que no van a volver al control Pacientes en las cuales la fertilidad no es una consideración 66

NIC III. Epitelio acetoblanco 67

NIC III: mosaico varicoso 68

NIC III: mosaico espaciado 69

Resumen Lesión Citología ASC US C/6 m ASC H Insuficient e No aconsejad o No ACG LIE BG LIE AG Tamizaje HPV 12 m Colposco LEC pia Individual No Insuficient Siempre e No útil Siempre Individual No Siempre 70

Guía para la valoración citológica Lesión Citología ASC US C/6 m ASC H Insuficient e No aconsejad o No ACG LIE BG LIE AG Tamizaje HPV 12 m Colposco LEC pia Individual No Insuficient Siempre e No Siempre Individual No Siempre 71

Muchas gracias por su amable atención. . .