CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN

CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.

Frecuencia: hasta un 2% TIPO DE CIRUGIA: Traumatismos l Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario. . l Cirugía programada que no se puede diferir: c. cardiaca, neurocirugía. . l Cirugía obstétrica: cerclaje cervical. . l Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis l Rosen MA. Anesthesioloy 1999; 91: 1159 -1163

TIPO DE CIRUGIA Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13: 277 -281

Seguridad para dos pacientes MADRE FETO

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Complicaciones obstétricas Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 299 -306

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Complicaciones obstétricas Dudas retrasos diagnósticos

SEGURIDAD MATERNA Abdomen agudo quirúrgico Leucocitosis (hasta 15000) Dolor abdominal. Cambios en la consistencia al tacto Menor rendimiento técnicas de imagen Errores o dudas diagnosticas > 1/3 de apendicitis fallo diagnostico

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Complicaciones obstétricas Dudas retrasos diagnósticos Alteraciones en la respuesta a la anestesia y cirugía

SEGURIDAD MATERNA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vía aérea S. respiratorio S. Cardiovascular Sangre S. Gastrointestinal Respuesta a agentes anestésicos.

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar causa importante de muerte materna Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002; 12(4). 152 -160

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Utilizar T. E. mas pequeños (6’ 5) l Preparar dispositivos para intubación difícil l Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas l Actuar como en “estomago lleno” l

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO Elevación del diafragma Limitación a la expansión del tórax Respiración diafragmática Perdida de la musculatura accesoria Disminución de la capacidad de toser bajo A. R.

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO ↑consumo de o 2 disminución de la CFR menor concentración de HB DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO La PCO 2 se reduce a 30 mm. Hg ≥ 12 semana ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PO 2 - disminución de PCO 2 - compensación metabólica parcial

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO Incremento de la ventilación minuto Disminución de la CFR Disminución de la CAM INDUCCIÓN INHALATORIA

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO l l l Preoxigenar siempre Administrar O 2 suplementario en sedación o A. L. R. Ajustar VM para mantener PCO 2 ~ 30 mm. Hg

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava 13ª semana Compresión aorto cava significativa 20ª semana

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava 13ª semana Compresión aorto cava significativa 20ª semana PACIENTE EN DECUBITO SUPINO HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA POSICIÓN LATERAL TOTAL DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA INCLINAR MESA 30º

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA Distensión venosa pélvica sangrado, tromboembolismo, hemorroides. Distensión del plexo venoso epidural : riesgo de colocar el cateter en vaso < del espacio epidural < requerimientos de A. L.

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DEL G. C. 20 -30% 5ª - 8ª semana 50% 20ª -25ª semana DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285 -291

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS Respuesta farmacos β agonistas > Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso Los farmacos α agonistas del flujo uterino Podrían requerir mas volumen para mantener TA Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras) Fenilefrina: si taquicardia, E. Ao, (fármaco de elección ? ? ? ) Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: 249 -251

SEGURIDAD MATERNA SANGRE ANEMIA DILUCIONAL El transporte de O 2 a los tejidos se mantiene por el > del G. C. La < de la viscosidad sanguínea beneficia la perfusión utero placentaria Se toleran mal las hemorragias significativas ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD > Riesgo de trombosis venosa LEUCOCITOSIS BENIGNA Errores diagnósticos

SEGURIDAD MATERNA S. GASTROINTESTINAL RIESGO DE ASPIRACIÓN de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI) - F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona) - F. mecánicos. MANEJAR A LAS PACIENTES “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana

SEGURIDAD MATERNA RESPUESTA AGENTES ANESTESICOS l CAM en un 30 – 40% l sensibilidad a tiopental, propofol. . l Ketamina tono uterino(1ºy 2º t. ) l susceptibilidad a los AL l colinesterasa plasmatica Gin T. Anesthesiology. 1994 ; 81(4): 829 -32 Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1): 73 -8.

SEGURIDAD FETAL 1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS 2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la anestesia en el embarazo 3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a: - > incidencia de aborto - >parto prematuro - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino 4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS 1. Fase pre-embrionaria. 0 -20 días Los fármacos siguen la ley del “todo o nada” 2. Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana) Periodo de máximo riesgo 3. Fase fetal: 9ª semana al nacimiento Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178 -192

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Potencial teratógeno: controversia No hay estudios extrapolables al hombre Datos provienen de tratamientos prolongados Anestésicos : grupo B y C (FDA) No hay ningún fármaco o técnica anestésica que parezca mas seguro o teratógeno que otro.

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA. l No hay asociación entre labio leporino y premedicación con BZD. l AAS efecto teratógeno controvertido l Pirazolonas efecto teratógeno en 1º t. l AINE: cierre precoz DA en 3º t. l Codeína efectos teratogénicos en 1º t. l

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486 -1588 Ginsberg JS. CHEST 2001; 119: 122 S-131 S

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS “La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran mas seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto” Si se considera necesario recabar información: SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español) 913877534

SEGURIDAD FETAL RIESGO DE PARTO PREMATURO l l En 3º trimestre 5’ 13% a 7’ 4% > Cirugía abdominal (manipulación útero) Manipulación del miométrio liberación de prostaglandinas desencadenamiento del parto l l Anestésicos halogenados efectos beneficiosos Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada

SEGURIDAD FETAL RIESGO DE PARTO PREMATURO l Precaución con: Ketamina efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t. ) Neostigmina liberación de acetilcolina tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta) l Es obligado monitorizar la dinámica uterina en postoperatorio de cualquier gestante intervenida de cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª mitad del embarazo

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO 1. EFECTOS DIRECTOS: efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a menos que el parto se produzca inmediatamente. . 2. EFECTOS INDIRECTOS: - hipoxia/hiperoxia materna - hipercapnia/hipocapnia - hipotensión materna/hipoperfusión uterina - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipoxia materna hipoxia fetal. . Hiperoxia materna: - la po 2 fetal nunca excede de 65 mm Hg. - no efectos nocivos sobre el feto.

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipercapnia: acidosis fetal depresion miocardica fetal… Hipocapnia: Alcalosis materna HIPOXIA FETAL. - constricción de la arteria umbilical - desviación a la izq. de la curva de disociación de HB Hiperventilación G. C. flujo uterino

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO COMPRESIÓN AORTO-CAVA HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA PROFUNDIDAD ANESTESICA HIPOTENSIÓN MATERNA PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA FARMACOS α ADRENERGICOS NIVELES PLASMATICOS DE A. L. NIVELES PLASMATICOS DE CATECOLAMINAS Vasoconstricción arterial uterina

CONSIDERACIONES ANESTESICAS l Posponer cirugía electiva en el embarazo excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal l “Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre 1º trimestre > riesgo de teratogenidad. 3º trimestre > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre l Enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el riesgo remoto asociado a anestesia y cirugía

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto Mantener intercambio uteroplacentario Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto Mantener intercambio uteroplacentario

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Monitorización fetal y de actividad uterina (F. C. F. ) (Tocodinamometría) - Individualizar la monitorización en cada caso - Lo ideal es la monitorización perioperatoria continua - Si no es posible monitorizar pre y postoperatorio - Se debe contar con personal especializado - Se debe conocer los efectos de los anestésicos sobre FCF Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124 -126

CONSIDERACIONES ANESTESICAS PREOPERATORIO l Informar del riesgo fetal junto con el cirujano y el obstetra. l Premedicar con ansiolíticos l Profilaxis de la broncoaspiración De elección CITRATO SODICO METROCLOPRAMIDA farmaco seguro OMEPRAZOL evitar en 1º trimeste ANTI H 2 evitar en 1º trimestre

CONSIDERACIONES ANESTESICAS ¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL? La elección depende en ultima instancia : enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento. experiencia del anestesiólogo. A. L. R. < riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna. reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural). mejor control de dolor postoperatorio A. general < estrés materno. mejor relajación muscular < incidencia parto prematuro

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Profilaxis tromboembólica: vendaje elástico de las piernas (2º trimestre) l Posición: decúbito lateral izq. l Preoxigenación. l

CONSIDERACIONES ANESTESICAS inducción Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis. Manejar a la paciente como “ estomago lleno” mantenimiento Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia Conseguir una adecuada relajación abdominal Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas. Monitorización FCF y actividad uterina si es posible. . Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta

CONSIDERACIONES ANESTESICAS postoperatorio Monitorización FCF y actividad uterina obligado en c. abdominal y ginecologica (segunda mitad del embarazo) Analgesia una pobre analgesia comprometer al feto Compresión aorto cava desplazamiento utero izq. Profilaxis trombosis venosa.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA LAPAROSCOPICA BENEFICIOS. RIESGOS analgesia postoperatoria Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) complicaciones herida Lesiones uterinas y fetales (trocar) riesgo de parto prematuro RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO 2 ~ 32 mm. Hg durante el pneumoperitoneo Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) Bhavani-Shankar K. Anesthesiology. 2000 ; 93(2): 370 -373. Oelsner G. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10(2): 200 -204.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS Frecuencia : ~ 10% l Principal causa de muerte en EEUU l Idénticas consideraciones que en la paciente embarazada sometida a cirugía l Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75: 33 -37 Frye V. JAMA. 2001; 285: 1455 -1456

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS no aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%) la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria. la capacidad de compensación metabólica esta reducida riesgo de shock hipovolémico traumatismos pelvicos

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS COMPLICACIONES OBSTETRICAS PARTO PREMATURO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > infección RUPTURA UTERINA 100% muerte fetal. DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA 50 % trauma grave ABORTO ESPONTANEO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS El ABC de la reanimación no varia. l Reanimación materna = Reanimación fetal l Viabilidad fetal 25 -26 sem. 750 g. l Prioridad para estabilizar la situación materna ØDificultad en IOT PIC medidas para Aporte temprano O 2 TA cruenta. Evitar compresión aorto cava Accesos venosos > MMSS ØSangrado trauma abdominal/pelvico Monitorización fetal/materna ØRestitución enérgica de volumen Examenes Rx ØSi hay viabilidad fetal valorar cesarea urgente Kuczkowski KM. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17: 145 -150

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C. E. C. l l l Las cardiopatías 0’ 5 - 4% Causa importante de mortalidad materna/fetal Las patologías mas frecuentes: Estenosis mitral Cardiomiopatías Cardiopatías congénitas Cardiopatía isquemica Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1622 -1626

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C. E. C. Incremento riesgo materno Mortalidad fetal 30% CEC se asocia l Retrasar cirugía a 24 -28 semanas l Si feto maduro cesarea antes de CEC l RECOMENDACIONES PARA CEC 1) Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto 2) Evitar la hemodilución severa. 3) Mantener normotermia o ligera hipotermia 4) Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiol 2002; 15: 285 -291