CIRROSIS HEPTICA Prof Dr Juan Ricardo Corts HSR

CIRROSIS HEPÁTICA Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015.

Definición La cirrosis es una condición patológica hepática progresiva caracterizada por la fibrosis del parénquima, así como una evidencia de actividad regenerativa, nodular, que altera la arquitectura normal del parénquima

Definición Etapa final de la enfermedad hepática crónica (EHC) Histológicamente caracterizada por nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso La OMS la clasifica: Micronodular Macronodular Mixta NEJM 2004; 350: 1646 -54

Epidemiología En México, durante el 2003, la mortalidad por cirrosis hepática (26, 810 defunciones) ocupó el quinto lugar, con una tasa promedio de 25. 8/100, 000 habitantes, Tercera causa de mortalidad general en hombres y la octava en mujeres. Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa. Consenso Mexicano Sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Cirrosis Hepática, Asociación Mexicana de Hepatología, Informe Preeliminar 10 junio 2007.

Etiología Alcohol Hepatitis viral Autoinmune Enfermedad Biliar Metabólicas: Hemocromatosis Enf de Wilson Def de 1 antitripsina Fibrosis Quística Depósito de glucógeno Obst. Extrahepática Galactosemia Obs. Intrahepática Tirosinemia hereditaria Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Drogas y toxinas Sarcoidosis Telangiectasia hemorrágica hereditaria Sífilis Cx de obesidad Obesidad

Etiología Diabetes mellitus Obstrucción venosa Enfermedad veno-oclusiva Budd-Chiari Insuficiencia cardiaca Cirrosis criptogénica Oxford textbook of clinical hepatology 2 a. edición

Etiología La etiología en pacientes con cirrosis se distribuye de la siguiente forma: Alcohol 39. 5%, VHC 36. 6%, Criptogénica 10. 4%, Cirrosis biliar primaria 5. 7%, Otras 2. 8%.

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica EHC Cirrosis Compensada Cirrosis Descompensada Complicaciones Sangrado variceal Ascitis Encefalopatía Ictericia Muerte

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Se caracteriza por una fase compensada generalmente asintomática, seguida por una fase rápida o descompensada donde se desarrollan las complicaciones. En la fase compensada la presión portal es normal. Conforme se desarrollan las complicaciones se progresa hacia la descompensación; se pueden presentar várices esofágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, etc. , importantes para la determinación de la sobrevida.

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Se han determinado cuatro etapas clínicas, Cada una se define por la presencia o ausencia de complicaciones, que fueron acordadas en el BAVENO IV (Consenso Metodológico sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Portal)

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Etapa 1: Ausencia de várices esofágicas y ascitis. La mortalidad es <1%. Porcentaje de pacientes que abandonan esta etapa, 11. 4%, por desarrollo de várices 7% y por el desarrollo de ascitis 4. 4% (con várices). el o sin Etapa 2: Presencia de várices esofágicas sin ascitis y sin sangrado. Mortalidad de 3. 4%. Pacientes que abandonan esta etapa, 6. 6% desarrollo de hemorragia y 4% por el desarrollo de ascitis. por CIRROSIS COMPENSADA

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Etapa 3: Presencia de ascitis con o sin várices esofágicas que nunca han sangrado. Mortalidad 20%. Pacientes que abandonan esta etapa por hemorragia, 7. 6%. Etapa 4: Hemorragia gastrointestinal con o sin ascitis. Mortalidad en un año 57%, casi la mitad de estas muertes en las primeras seis semanas después del episodio hemorrágico inicial. CIRROSIS DESCOMPENSADA

Clasificación de la Cirrosis 60% a 10 años Cirrosis compensada Larga evolución Excelente sobrevida Curso asintomático Descompensada Complicaciones Mayores Ascitis Hemorragia variceal Encefalopatía

Clasificación de la Cirrosis Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4 Definición Probabilidad a 1 año Muerte Cirrosis compensada No Várices 1% No Ascitis Várices 3, 4% No Ascitis Cirrosis descompensada Várices 20% Ascitis Sangrado 57% Ascitis Mod estadío 11% 10% 7, 6% -

Hallazgos clínicos Complicaciones hematológicas Anemia Alteraciones en la coagulación (equimosis, gingivorragia, púrpura, epistaxis) Complicaciones endócrinas Feminización Hipogonadismo Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

Hallazgos clínicos Complicaciones pulmonares Disnea Sd. Hepatopulmonar Hipertensión pulmonar Complicaciones cardiacas Litiasis Ulcera péptica 10 -15% Carcinoma hepatocelular Oxford textbook of clinical hepatology 2 a. edición

Diagnóstico Histológico Hallazgos clínicos que sugieren cirrosis Estudios no invasivos: De imagen Elastografía Marcadores séricos Oxford textbook of clinical hepatology 2 a. edición

¿En quién sospechar cirrosis? Hallazgos clínicos Hígado normal, pequeño o aumentado de tamaño Esplenomegalia 20 -60% de los casos Telangiectasias Eritema palmar Hipocratismo digital

¿En quién sospechar cirrosis? Contractura de Dupuytren Circulación colateral Hipertrofia parotídea Encefalopatía Ascitis ictericia Oxford textbook of clinical hepatology 2 a. edición

Hallazgos Clínicos de Cirrosis

¿En quién sospechar cirrosis? Datos de laboratorio Transaminasas anormales (AST>ALT) GGT Fosfatasa alcalina (elevada 70%) Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas Pruebas de coagulación Oxford textbook of clinical hepatology 2 a. edición

Diagnóstico Ultrasonido Rutina en la evaluación de cirrosis Vigilancia para detección de hepatocarcinoma Evalúa el tamaño, los bordes, esteatosis, ascitis Prominencia de lóbulo izquierdo (segmentos II y III) Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y VII)

¿En quién sospechar cirrosis? Hipertrofia del lóbulo de Spigel (Segmento I) Márgenes nodulares Ecogenicidad aumentada e irregular diámetro de la porta (>15 mm S/E 50/100%) Venas colaterales, coronaria, umbilical, paraumbilica y esplenorenales Esplenomegalia Vesícula grande, con pared engrosada y litos en 20 -30%

Diagnóstico TAC No de rutina, excepto ante la sospecha de hepatocarcinoma Densidad heterogénea, esteatosis, hipodensidad Visualización del trombo en la porta Menos sensible y específico que el US en la evaluación de Hipertensión portal Arteriografía Evaluación anatómica pretransplante Evaluación de hepatocarcinoma

Diagnóstico Endoscopía Búsqueda de várices, tamaño y apariencia Detección de hipertensión portal Gammagrama No utilizado Captación de Tc 99 heterógenea con esplenomegalia RMN Cuantificación de hierro Diferenciar entre nódulo y hepatocarcinoma Clin Liver Dis 9 (2005)667 -683

MEDICIÓN DE LA ELASTICIDAD HEPÁTICA Fibroscan ® LB x 100 Volúmen 2. 5 cm Probe 4 cm 1 cm Shear wave velocity Rigidez (k. Pa) Sandrin et al. Ultrasound Med Biol 2003; 29: 1 -8

MEDICIÓN DE ELASTICIDAD HEPÁTICA: FIBROSCAN En los pacientes con enfermedad hepática crónica la elasticidad hepática se correlaciona bien con el estadío de fibrosis Alta sensibilidad y especificidad para la detección de fibrosis avanzada y cirrosis pero menos confiable para F<2 -> subestima la fibrosis hepática Aún en discusión si Fibroscan es suficientemente confiable para predecir el estadío de cirrosis Yoneda M. , Gut 2007, 56: 1330. Friedrich-Rust M, et al. , Gastroenterology 2008, 134(4): 960 -74

ELASTOGRAFÍA POR IRM (ERM) Utiliza la aplicación MR-Touch que genera una adquisición y reconstrucción de ondas sonoras, acoplando las mismas a las IRM convencional y plasmando elastogramas acorde a la rigidez relativa del tejido a estudiar

Diagnóstico de Cirrosis (Histología) Nódulos de regene-ración sin fibrosis Nódulos de regeneración mas fibrosis Hiperplasia Nodular Regenerativa Cirrosis Hepática Fibrosis sin nódulos de regeneración Fibrosis Hepática Congénita Las biopsias tienen mas complicaciones en hígado cirrótico Se prefieren las agujas de corte (tru-cut) Todas las cirrosis se parecen (difícil filiarlas)

Biopsia Hepática Se usa cuando los demás métodos serológicos, radiográficos o clínicos han fallado para el diagnóstico de cirrosis. El beneficio de la biopsia supera sus riesgos; su sensibilidad y especificidad para un diagnóstico preciso es de 80 a 100%, esto depende del tamaño y calidad de la muestra. Se realiza vía percutanea, transyugular, laparoscópica, abierta, por aspiración guiada por ultrasonido o tomografía. Se debe efectuar con una cuenta de plaquetas y tiempo de coagulación, previo a estos procedimientos

ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA Estadío F 0, No Fibrosis Estadío F 1, Fibrosis Portal Estadío F 3, Septos numerosos Estadío F 2, Septos escasos Estadío F 4, Cirrosis Adaptado de: Bedossa P and Poynard T, Hepatology 1996; 24: 289 -293.

COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE SCORING PARA ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA Estadío IASL Batts. Ludwig Metavir Ishak 0 Sin fibrosis 1 Fibrosis leve Expansión portal fibrosa Fibrosis periportal Fibrosis de algunas areas portales con o sin septos fibrosos cortos 2 Fibrosis moderada Raramente puentes o septos Septum periportal 1 Fibrosis de la mayoría de áreas portales con o sin septos fibrosos cortos 3 Fibrosis severa Numerosos puentes o septos Septos portocentrales Fibrosis de la mayoría de áreas portales con puentes portoportales ocasionales 4 cirrosis Fibrosis de la mayoría de áreas portales con puentes marcados (P-P o P-C) 5 Puentes marcados (P-P o P-C) con nódulos ocasionales (cirrosis incompleta) 6 Cirrosis

ESTADIFICACIÓN HISTOLÓGICA Estadío F 1, Fibrosis Portal Estadío F 3, Septos Numerosos Estadío F 2, Septos escasos Estadío F 4, Cirrosis Adaptado de: Bedossa P and Poynard T, Hepatology 1996; 24: 289 -293.

Para el diagnóstico de cirrosis no se requiere siempre de biopsia En un programa de trasplante hepático <20% de los candidatos con cirrosis tienen biopsia hepática Complicaciones de cirrosis Laboratorio Eco/TAC compatible Endoscopía

Complicaciones de la cirrosis Hipertensión Portal Sangrado variceal Ascitis Encefalopatía Cirrosis Insuficiencia Hepática Ictericia

Alteraciones de la Función Renal en la Cirrosis Hepática Severidad de la Enfermedad Hepática Cirrosis compensada Ascitis Hiponatremia SHR L A RT MO D A ID Retención Vasoconstricción renal sodio agua

Pronóstico del Síndrome Hepatorenal Probabilidad de sobrevida según el tipo de SHR (n=105) Sobrevida (%) 100 Sobrevida a 3 meses: SHR Tipo 1 10% 80 60 SHR Tipo 2 70% Tipo 2 40 p<. 0001 20 0 3 6 Tipo 1 9 12 Meses Alessandria hepatology 2005

Mortalidad Hospitalaria (%) Mortalidad Hospitalaria del Episodio de Sangrado Variceal

Factores Asociados con Mal Pronóstico Sangrado activo a la endoscopía Hipertensión portal severa: GPVH >20 mm. Hg Magnitud de la pérdida sanguínea: Shock inicial y requerimiento de transfusiones Grado de suficiencia hepática: Child-Pugh o MELD Aparición de complicaciones: Infección (PBE-Urinaria-Pulmonar) Insuficiencia renal Falla multiorgánica

Encefalopatía Hepática Sobrevida global: 42% a 1 año y 23% a 3 años ÆÍndice pronóstico (Análisis de regresión logística): Sexo masculino, bilirrubina, protrombina, albúmina, urea, FA, K+ sérico Sobrevida a 1 y 3 años Grupo de bajo riesgo: Grupo de elevado riesgo: Bustamante J Hepatol 1999 73% y 38% 10% y 3%

Valor Pronóstico del Gradiente de Presión Venoso Hepático (GPVH) Criterios de respuesta al tto. farmacológico GPVH <12 mm. Hg GPVH <10 mm. Hg 90% de probabilidad de no desarrollar descompensación clínica Reducción del riesgo de sangrado cercano a cero

Utilidad de las Variables Bioquímicas Individuales para Predecir Mortalidad INR Factor V Bilirrubina Creatinina Albúmina Sodio sérico

Modelos Pronósticos en la Cirrosis Generales Child-Pugh MELD Enfermedades específicas CBP CEP Alcohol HBV

En ocasiones el paciente está más “Enfermo” que “Grave” Cirrosis Biliar Primaria con prurito intratable. BT de 2, 5 mg/d. L y APP 70% Colangitis Esclerosante Primaria con desnutrición severa. BT de 2 mg/d. L y 80% TP

El Pronóstico de un Paciente con Cirrosis Depende Función de síntesis hepática Grado de hipertensión portal Desarrollo de complicaciones (SAE, PBE, SHR, HDA y HCC) Etiología de la cirrosis: tratable / reversible (HAI-Alcohol-HBV): posibilidad de detener el daño Actividad de la enfermedad (progresión) Comorbilidades (HTA-Enfermedad neoplásica o vascular)

Ningún dato individual ni score reemplaza un adecuado criterio clínico ni la “integración mental” de los múltiples factores que determinan el pronóstico de un cirrótico