Cirrosis heptica Antonio Poyato Gonzlez Unidad de Hepatologa

Cirrosis hepática Antonio Poyato González Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático

Concepto • Alteración difusa de la arquitectura hepática: – Nódulos de regeneración – Fibrosis • Reducción de la masa funcional y de la circulación intrahepática (↑ resistencia) Insuficiencia hepática e hipertensión portal • Enfermedad crónica e irreversible (? )

Hígado normal Hígado cirrótico

Epidemiología • La prevalencia mundial de la cirrosis no se conoce (se estima en ≈ 1% de la población) MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPATICA EN EL MUNDO (World Healt Statistics Annual, WHO, Geneve, 1999) Mortalidad media 5 -30/100. 000 Europa América Alemania 24. 8 Argentina 9. 7 Austria 29. 6 Brasil 8. 1 Dinamarca 14. 3 Canada 8. 2 España 20. 4 México 21. 6 Francia 17. 2 EE. UU. 10. 4 Holanda 5. 0 Hungría 71. 6 Australia Polonia 11. 3 China 10. 3 R. Unido 6. 1 Corea 43. 9 Rumania 39. 3 Japón 13. 9 Rusia 10. 8 Asia y Oceanía 5. 9

Clasificaciones • Etiología • Morfológica • Grado funcional

Etiología • • Alcohol (30%) Virus C (50%) Virus B, D (10%) Biliar (CBP, CEP) Autoinmune Metabólicas (Wilson, HFE, déficit A 1 AT) Vascular (Budd-Chiari) Criptogenética (EHNA)

Clasificación Morfológica • Micronodular (< 3 mm) – Alcohol • Macronodular (> 3 mm) – Virus • Mixta

Clasificación de Child-Pugh Puntuación Ascitis Encefalopatía Albúmina (g/d. L) Bilirrubina (mg/d. L) En enf. colestásicas T. Protrombina % ó INR 1 2 3 Ausente Leve Moderada No Grado I-II Grado III-IV >3. 5 2. 8 - 3. 5 <2. 8 <2 <4 2 -3 4 -10 >3 >10 >50 <1. 7 30 - 50 1. 8 -2. 3 <30 >2. 3 Clase Puntos Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años A 5 -6 100% 85% B 7 -9 80% 60% C 10 -15 45% 35%

Clasificación Child-Pugh Limitaciones • Selección empírica de las variables (algunas dependientes entre sí: albúmina y protrombina) • Idéntico valor a todas las variables (1 -3) • Puntos de corte arbitrarios • “Efecto techo” de las variables • Carácter subjetivo • Ausencia de variables pronósticas: – Función renal

MELD (Model for End-stage liver disease) MELD Score = 9, 57 Ln(creat) + 3, 78 Ln(bili) + 11, 2 Ln(INR) + 6, 43 El valor mínimo de creatinina, INR y bilirrubina será 1 El valor máximo de creatinina se interrumpe en 4 El valor máximo de MELD es 40 puntos Kamath PS et al. Hepatology 2001

MELD Ventajas • Variables seleccionadas mediante métodos estadístico multivariable • Parámetros objetivos y de fácil uso • Peso específico de cada variable (según su influencia real en el pronóstico de la hepatopatía) • Resultados en “escala continua” sin efecto techo

MELD Limitaciones • Excesiva influencia de fluctuaciones transitorias en los valores de laboratorio (ej deshidratación, HDA, diuréticos, Gilbert, creatinina más baja en mujeres) • Diferencia de valores de los parámetros según medidas de laboratorio (resultados no homogéneos) • Escasa utilidad en predecir mortalidad en: CHC, ascitis persistente, PBE, encefalopatía, HDA por hipertensión portal, mala calidad de vida

MELD y Child-Pugh Comparaciones • No existen grandes ventajas del sistema MELD respecto al CP en la estimación de la supervivencia • Recomendable el empleo conjunto de ambos Kamath et al. Hepatology 2007 Cholongitas et al. Aliment Pharmacol Ther 2005 D´Amico et al. J. Hepatol. 2006

Laboratorio § § § Citopenias Coagulopatía Hipergammaglobulinemia Albúmina, Bilirrubina, iones, . . . AST/ALT, GGT/FA Alteraciones específicas según etiología

Técnicas de imagen Ecografía abdominal Contorno (nodular); ecoestructura hepática Esplenomegalia y circulación colateral Signos de hipertensión portal Estudio doppler y contraste (Sonovue) Despistaje CHC Endoscopia digestiva alta Varices esófago-gástricas y gastropatía Biopsia hepática (fibroscan) TAC, RMN Estudio vascular y del CHC

Historia natural • Supervivencia a los 5 años: – Compensada: 90% – Descompensada: < 20% • Probabilidad de descompensación: – A 1 año: 10% – A 5 años: 40% – A 10 años: 60%

Complicaciones • • Ictericia Hemorragia varicosa Ascitis Disfunción renal Encefalopatía Infecciones Hepatocarcinoma

Factores precipitantes • • Ingestión de alcohol Reactivación de una hepatitis crónica (virus) Procesos infecciosos Hemorragia digestiva Fármacos Cirugía/anestesia Hepatocarcinoma Otros

Indicadores de mal pronóstico • Atrofia hepática • Malnutrición • Ascitis refractaria • Disfunción renal • Encefalopatía hepática recurrente

Medidas generales • Nutrición: dieta, no alcohol • Vacunación hepatitis • Evitar AINEs, sedantes y fármacos hepatotóxicos • Embarazo de alto riesgo • Establecimiento de riesgo quirúrgico – Cirugía no recomendada en estadio C de Child

Seguimiento • Revisiones clínicas (6 -12 meses) • Detección de hepatocarcinoma (6 meses) – Alfafetoproteína (poco sensible) – Ecografía abdominal • Detección de varices esofágicas (1 -2 años)