Cirrhose et complications item 228 Abrg Masson HGE

Cirrhose et complications (item 228) Abrégé Masson HGE (CDUHGE)

Définition 15 000 Dc / an n Anatomopathologique n Fibrose mutilante n Nodules de régénération n Conséquences : n Hypertension portale n Insuffisance hépatique n Carcinome hépatocellulaire n

Biopsie Hépatique : score METAVIR F 1 F 2 F 3 F 4

Diagnostic positif n Circonstances de découverte n Cirrhose compensée n Cirrhose décompensée : complications

Eléments cliniques du diagnostic n Signes d’HTP n Signes : splénomégalie, VO, Circulation veineuse collatérale abdominale etc… n Complications n Hémorragie digestive par rupture VO n Ascite n Encéphalopathie

Eléments cliniques du diagnostic n n Signes d’IHC n Ictère n Encéphalopathie n Autres : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme, syndrome d’hypercinésie circulatoire (tachycardie) Aspect du foie : bord < tranchant

Eléments biologiques du diagnostic n n 4 syndromes biologiques hépatiques n Cytolyse : ASAT, ALAT n Cholestase : GGT, Phosphatase alcaline n Inflammation : gglobuline, bloc bg n Insuffisance hépatocellulaire : TP, bilirubine, albumine HTP : signes d’hypersplénisme (bi ou tricytopénie)

Eléments para-cliniques n n n Imagerie : Echographie (aspect bosselé), Scanner, IRM : circulation veineuse collatérale Gastroscopie : signes d’hypertension portale Ponction biopsie hépatique n n n fibrose Activité nécrotico-inflammatoire Stéatose, cholestase

Diagnostic étiologique n Alcool (50 -75 % cas) Interrogatoire du malade, famille, médecin traitant, quantifier en g/j ou verres/j n Signes cliniques : varicosité des pommettes, hypertrophie des parotides, NORB, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, maladie de Dupuytren, polynévrite n Biologie : alcoolémie, alcoolurie, macrocytose, AST/ALT > 1, GGT, CDT n PBH : Stéatose, Corps hyalin de Mallory, hépatite alcoolique n TRT : Corticoïdes (hépatite OH grave) (Score de Maddrey > 32) n

Etiologies n Virales n n B et C Autres n n n n Hémochromatose Hépatite auto-immune CBP Médicaments Wilson Déficit alpha 1 antitrypsine Idiopathique (Obésité+++, IMC)

Pronostic n Score de Child Pugh n Ascite n encéphalopathie n Bilirubine (35 -50 mmol/l) n albumine (28 -35 g/l) n TP (40 -50 %) n Score MELD : créatinémie, INR, Bilirubinémie n Carcinome hépatocellulaire : Echographie, AFP tous les 6 mois

TRT de la cirrhose Pas de TRT de la cirrhose n Prévention des VO : B bloquant non CS +++ n TRT de la cause : alcool : sevrage ++++ n

Varices oesophagiennes

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO n Circonstances de découverte n n Hématémèse, rectorragie, mélaena (TR), Anémie ferriprive Apprécier la gravité n Recher signes de choc

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO n Mettre en place les premiers éléments de surveillance et de réanimation n 4 tuyaux (fonction de l’état clinique) n n double voie veineuse sonde urinaire sonde gastrique intubation (coma hépatique) n Remplissage macromolécules en attendant transfusion isogroupe iso. Rh n Médicaments vasoactifs (terlipressine, somatostine)

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO n Bilan : Groupe sanguin, RAI, Constantes usuelles, bilan hépatique n Surveillance : scope cardiaque, saturation, pouls, TA, température , diurèse, conscience

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO n Quand le malade est stabilisé : Gastroscopie n n n lavage de l’estomac, Erythromycine VO : saignement actif, signes rouge ou clou plaquettaire Médicaments vasoactifs (somatostatine, terlipressine) Sclérose ou ligature VO, TIPS en cas d’échec du contrôle Autres TRT n n n Antibiothérapie prophylactique : Quinolone +++ Prévention de l’encéphalopathie : Lactulose Traitement de l’ascite Prévention du sevrage alcoolique Prévention du Gayet Wernicke : Vit B 1

Varices oesophagiennes

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO n A distance Eradication des VO n Sevrage de l’alcool n Dépistage du CHC n

ASCITE n Physiopathologie Vasodilatation splanchnique n Hypovolémie relative n Rétention hydrosodée n Diminution filtration glomérulaire n Insuffisance rénale : Syndrome hépatorénal n

Ascite n Diagnostic n n Positif Ponction exploratrice Gradient albumine sang – ascite > 11 g/l n PNN > 250/mm 3 = ILA n Culture n Cellules atypiques n Triglycérides (ascite chyleuse) n

Ascite n TRT régime désodé (2 -3 g Na. Cl) n Aldactone ± Furosémide n Surveillance : poids (500 g/j), iono sang, urée et créatinémie n n Prise en charge des autres complications de la cirrhose +++

Ascite - complications n Infection du liquide d’ascite Ponction ascite : bandelette urinaire (diagnostic minute), 250 PNN/mm 3 n TRT : C 3 G pendant 5 jours n Pronostic +++, transplantation hépatique à discuter n Prophylaxie : Ciflox 750 mg /sem ou Noroxine 400 mg 2 fois/jour n

Ascite - complications n Ascite réfractaire Résistante : Aldactone 400 mg/j et lasilix 160 mg/j n Intolérance aux diurétiques n Paracentèse : albumine : 7 g/l ascite n TIPS à discuter n Transplantation hépatique à discuter n

Ascite - complications n Syndrome hépato rénal Insuffisance rénale fonctionnelle (malgré remplissage) n Type 1 et 2 n Vasoconstricteurs n Transplantation hépatique à discuter n

Encéphalopathie hépatique n Diagnostic positif n n Clinique : Triade (astérexis, syndrome extrapyramidal, foetor hepaticus) Gravité Stade I : inversion du rythme nycthéméral n Stade II : Troubles de la conscience n Stade III : Coma n EEG : Ralentissement de l’activité électrique n Ammoniémie veineuse et artérielle n

Diagnostic de la cause Infections +++ ILA n Diurétiques n Tranquillisants n Hémorragie digestive (TR) n Troubles ioniques n HAA n Insuffisance hépatique grave n

Encéphalopathie n TRT Lactulose n TRT des autres complications n

Autres complications de la cirrhose n Insuffisance gonadique n Troubles cardiorespiratoires Hypoxie (effet shunt) n HTAP (CI transplantation hépatique) n n Carcinome hépatocellulaire +++