CIROZA HEPATICA Definitie criterii histopatologice Proces difuz caracterizat

CIROZA HEPATICA Definitie ( criterii histopatologice): Proces difuz caracterizat de: • fibroza hepatica progresiva + • distorsionarea arhitecturii hepatice prin: • formarea de noduli • pierderea organizarii lobulare normale modificari vasculare 1

u. Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala. 2

Factorii etiologici ai cirozei hepatice 1. virale ( B, C, D) 2. alcoolice ( toxic – nutritionale) 3. autoimune principalele etiologii in Tarile in curs de dezvoltare 5

4. afecţiuni primitiv biliare • afecţiuni colestatice intrahepatice 1. 2. 3. 4. ciroza biliară primitivă colangita sclerozantă primitivă fibroza chistică afecţiuni biliare ereditare pediatrice • obstrucţia biliară extrahepatică cronică 6

5. boli metabolice • hemocromatoza • boala Wilson • deficit de α 1 antitripsină • • • glicogenoza tip IV galactozemie tirozinemie ereditară abetalipoproteinemia porfiria 7

6. medicamentoase • • Metotrexat Amiodarona 7. afectări vasculare hepatice • sindrom Budd-Chiari • boala venoocluzivă • insuficienţa cardiacă dreaptă severă (ciroza cardiacă) • pericardită constrictivă 8

8. alte boli • sarcoidoză • boli inflamatorii intestinale 9. steatohepatitele non-alcoolice • cauza frecventa de CH in Tarile Vestice 10. cirozele criptogenice • diagnostic de excludere • frecvent, stadiul final de progresie al steatohepatitei nonalcoolice 9

Morfopatologie Aspect macroscopic Ühepatomegalie ( noduli de regenerare) Üstadii avansate fibroza extinsa ficat mic ÜSuprafata este neregulata, nodulara Üciroze micronodulare( prototip: alcoolica) Üciroze macronodulare (prototip: postnecrotica cauzata de virusurile hepatitice) Üciroze mixte ( evolutie: micron. macron. ) ÜConsistenta ficatului este dura si marginea 10 inferioara ascutita

Aspect microscopic Fibroza extinsa = hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular uinvadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. upunti fibroase porto-portale, centro-portale si centro-centrale. u separa parenchimul in “insule” microscopice nodulii de regenerare 11

Hepatopatia etanolica Ø metabolizarea intrahepatica a alcoolului: alcool dehidrogenaza alcool aldehidrogenaza acetaldehida acetat • modificarea filamentelor citoscheletului • formarea unui material fibrilar eozinofilic • corpi Mallory-Denk • hialin Mallory • hialin alcoolic 12

åCorpii Mallory mai pot fi intalniti in : uciroza biliara primitiva u diabetul zaharat u boala Wilson u obezitate u by-pass intestinal. 13

Hepatita etanolica Ømetabolizarea intrahepatica a alcoolului acumularea intracelulară de lipide: 1. steatoza hepatica 2. necroza hepatocelulara 3. infiltrat inflamator acut cu PMN 4. hialin Mallory caracteristici histologice ale hepatitei alcoolice 14

Ciroza biliara primitiva Caracteristici microscopice: §inflamaţia portală §necroza colangiocitelor la nivelul ductelor biliare mici şi medii stadiul I: termenul anatomopatologic este colangita distructiva nesupurativa cronica: uinfiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite si plasmocite, localizat initial in spatiul port; u distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare fibroasa usoara. 15

Ciroza biliara primitiva stadiul II u infiltrat inflamator in spatiul port si periportal ugranuloame periductale si foliculi limfatici ufibroza portala difuza uductele se reduc ca numar uducte biliare de neoformatie 16

ustadiul III: u scaderea drastica de ducte interlobulare u expansiunea fibrozei periportale care deseneaza septuri cu afectarea majora a parenchimului hepatic ustadiul IV: aspectul micro-sau maronodular al cirozei. 17

Tablou clinic 4 Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. 4 In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident. 19

Ciroza compensata u. Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica. uasimptomatici= 30 -40% 20

La examenul fizic : u stelute vasculare u circulatie colaterala pe flancuri u hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita, dura u decelarea unei splenomegalii de obicei moderate 21

22

Ciroza decompensata 2 Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala. In mod normal presiunea in vena porta este 5 -10 mm Hg. 2 23

Clasificarea HTP Prehepatica Tromboza de vena porta (infectii, pancreatita, ciroza, hematologice, traumatisme abd) Tromboza se vena splenica Splenomegalia masiva (Sd. Banti) Hepatica 95 % Presinusoidala Schistosomiaza Fibroza hepatica congenitala Sinudoidala Ciroza Hepatita alcoolica Postsinusoidala Sd. venoocluziv Posthepatica Sd. Budd-Chiari Membrane pe VCI Cauze cardiace (Cardiomiopatia restrictiva, Pericardita constrictiva, IC congestiva) 25

Manifestari de hipertensiune portala: u Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala. uprezenta hemoroizilor uvaricelor esofagiene si gastrice usplenomegalia insotita de leuco-trombopenie usindromul ascitic si encefalopatia. 26

Sindromul ascito-edematos u. Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. u Ascita udecelabila clinic ~la peste 1 l. uvoluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar dureros. u O hernie ombilicala poate deveni evidenta. u Edemele periferice nu sunt un fenomen constant sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. 28

NO – oxid nitric

. Ascita - mecanism de producere: * retentie hidrosalina * hipoalbuminemie * hipertensiunea in sistemul limfatic Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare. 30

Tratamentul ascitei • Incepe cu restrictia de sare: 2 -4 g/zi. • Medicamentul de electie este spironolactona care se incepe cu o doza de 100 mg zi. v. Monitorizarea eliminarii lichidului de ascita se face prin masurarea diurezei si a curbei ponderale. v. Daca tratamentul este insuficient dozele de spironolactona se cresc treptat pana la 400 mg zi. Daca la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga furosemid 40 -160 mg zi. u. Ascita in tensiune necesita paracenteza de 3 -6 l 31

* Exista posibilitatea ca schemele de tratament diuretic folosite maximal sa nu aiba efect si atunci ascita este refractara la tratament. *Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaza de o restrictie de aport lichidian: 1500 ml /zi *De asemenea utilizarea shunturilor peritoneovenoase si a TIPS-urilor reprezinta o practica eficienta in ascitele rezistente la tratament. 32

*Albumina este costisitoare, are efecte fugace si rezultate discutabile. * Se utilizeaza mai ales cand se efectueaza paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de albumina pentru refacerea echivalentului pierdut la paracenteza ( 8 g albumina 20% la 1 litru de ascita extras) 33

Sindromul icteric u Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. u. Celula hepatica are o inabilitate initial in ce priveste excretia iar in stadii tardive si in conjugarea bilirubinei. 34

Sindromul hemoragipar w Se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, purpura. w. Doua cauze sunt majore: w trombocitopenia – rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala. w insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat. w Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat. 35

Tratamentul tulburarilor de coagulare Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin transfuzia de plasma proaspata care aduce toti factorii coagularii. Trombocitopeniile sunt rareori o cauza in sine de hemoragie. Ca urmare necesitatea de transfuzie de masa trombocitara este de exceptie: interventii chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu masa trombocitara sunt fugace constituind , pe langa costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea ei doar in situatii bine argumentate. 36

Manifestarile endocrine Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogeni apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: u stelutele vasculare u eritemul palmar ucarminatia buzelor u scaderea parului axilar si pubian u ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispar la 37 vitropresiune.

Denutritia u. Desi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare prognostica. Factorii care contribuie la aparitia starii hipoanabolice sunt: u anorexia u malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar uscaderea capacitatii metabolice a ficatului uprezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni) 38

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic. I. Testele de sinteza hepatica. 1. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice. u. Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta – dar paralelismul nu este total. u. Albumina serica este dependenta si de: u statusul nutritional ucalitatea absorbtiei proteice la niv intestinal upierderile renale. 39

2. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endogen si se produce in ficat. 3. Factorii de coagulare 40

II. Sindromul de citoliza hepatica. uhepatopatie alcoolica: AST/ALT >2 ( de Ritis) umajoritatea hepatopatiilor cronice: AST/ALT <1 uevolutia către CH raportul se inversează: AST/ALT >1 41

III. Sindromul excretobiliar. 1. bilirubina totala, directa, indirecta 2. gammaglutamiltranspeptidaza 3. fosfataza alcalina u In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric de bilirubina; cresterea este modesta maximum la 7 -8 mg%. Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc. . 42

IV. Teste de activitate mezenchimala. u. Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse din screening din cauza nespecificitatii lor. u. Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea mai importanta. u Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut , determinand inversarea raportului cu albumina , relizand uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma. u. Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina hiperactivitatea. 43

Clasificarea Child Pugh Parametrii ascita encefalopatie bilirubina (mg/dl) albumina (g/%) TP (sec. peste N) Scor numeric 1 nu 2 mica 3 moderată/ severă nu <2 >3, 5 <4 uşoară 2 -3 2, 8 -3, 5 4 -6 severa >3 <2, 8 >6 CHILD A – 5 -6 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25% CHILD B - 7 -9 puncte CHILD C - > 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%

V. Alte teste de laborator uteste pentru diagnosticul etiologic uteste de screening şi diagnostic pentru carcinomul hepatocelular: ualfa-fetoproteina la 6 luni. uteste ce pot evalua complicatiile: u sd. hepatorenal: creatinina, ionograma uencefalopatie hepatica: amoniemie 45

u. Explorarea imagistica ·ECO abdominala · repetata la 6 luni ·Endoscopia digestiva superioara ·CT/ RMN u. Punctionarea lichidului de ascita/ lichidului pleural. u. Biopsia hepatica u. Fibroscan u. Fibrotest 46

Forme clinico- etiologice de ciroza hepatica Ciroza alcoolica (ciroza Laennec) u Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse prin ingestia de alcool: wficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) whepatita etanolica wciroza etanolica. uciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este difuz si omogen. 48

u Consumul de alcool necesar aparitiei cirozei este foarte variabil. u Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. u Riscul cel mai inalt este determinat de cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumului u. Tipul de alcool este mai putin important 49

u. Numai 10 -15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta sugerand cu putere ca exista o predispozitie metabolica dezvolta boala. u. Femeile dezvolta boala la cantitati de 4 -5 ori mai mici decat barbatii; faptul se datoreaza activitatii mai reduse a alcooldehidrogenazei gastrice ce permite o metabolizare hepatica a unor cantitati mari de substrat. u Steatoza hepatica este o entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei. 50

Clinica cirozei etanolice uperioada lunga latenta, cvasiasimptomatica: 5 -15 ani simptomatologia poate fi frusta. u. Atunci cand consumul de alcool continua tabloul clinic al cirozei si al hepatitei etanolice se intrica. u. In aceasta situatie icterul este mult mai exprimat decat in mod obisnuit - adesea sub o forma colestatica - ce necesita diagnostic diferential cu diverse cauze de obstructie a cailor biliare. 51

Hepatita etanolica Caracteristici de laborator: u leucocitoza cu nivel crescut seric al PMN univelul inalt al TGO in raport cu TGP u. Macrocitoza (MCV) uprezenta colestazei cu predominanta bilirubinei directe si utitrul inalt la GGT - ca marker al consumului de etanol. 52

Prognostic ¡Atunci cand se renunta la alcool prognosticul este mai bun decat in alte forme etiologice de ciroza. Scorul Maddrey are valoare prognostică ȋn cazul hepatopatiei etanolice. El se calculează după formula: ¡ Ø 4, 6 x (diferenţa ȋntre timpul de protrombină al pacinetului şi control) + bilirubina serică scor peste 32 mortalitate ȋn cursul spitalizării de 50% 53 Ø

Ciroza postnecrotica t. Etiologia: thepatita cronica VHB 20 -30 ani: 20% CH thepatita cronica VHC 20 -30 ani: 20 -30% CH t In plus infectia cu VHB este raspunzatoare in cea mai mare masura de dezvoltarea carcinomului hepatocelular. . 54

Ciroza biliara primitiva Se caracterizeaza prin procese inflamatorii cronice localizate la nivelul canalelor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita distructiva nesupurativa cronica si apoi ca ciroza biliara. Cauza. Neclara. Mecanismul de producere pare sa fie imun. autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza, fen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilia , telangiectazia. ), sd. sicca, tiroidita autoimuna. 55

Ciroza biliara primitiva Clinica Asimptomatici - majoritatea 1. fatigabilitatea extremă–cel mai frecvent simptom la prezentare 2. pruritul este prezent la momentul diagnosticului ȋn 50% din cazuri şi poate fi debilitant 3. icterul - pruritul apărut ȋnaintea icterului indică o formă severă de boală 4. durerile osoase - explicate prin prezenţa osteopeniei/osteoporozei. 56 5. xantelasme/ xantoame

u. La peste 90% din cazuri se deceleaza autoanticorpi antimitocondriali circulanti. u. Cel mai important autoantigen descoperit in CBP este PDC-E 2 care apartine complexului piruvat dehidrogenazelor ( mitocondrii). u. CB primitiva se mai caracterizeaza printr-un nivel seric ridicat de Ig M. u. Tratament: UDCA (13 -15 mg/kgc) efect pe lez. histologice şi profilul biochimic/ nu vindeca boala 57

COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE 1. SINDROMUL HEPATORENAL Sindromul hepatorenal (SHR) este o formă de insuficienţă renală funcţională ce apare la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă ȋn lipsa unei patologii renale identificabile. Substratul patogenic este vasoconstricţia arterială renală susţinută ce acompaniază vasodilataţia sistemică din ciroza hepatică. Rinichii sunt morfologici intacti; analiza urinei, urografia si biopsia renala sunt normale. Astfel de rinichi au putut fi transplantati cu succes si au functionat normal 58

Factori de risc • Se poate dezvolta spontan. • Poate fi precipitat de : -infectii: PBS (apare la 30% din PBS) -hepatita acuta alcoolica -scaderea abrupta a volumului intravascular: -paracenteze evacuatorii fara administrare de albumina -hemoragia gastrointestinala -exces de diuretice -diaree severa

Diagnosticul actual Criteriile revizuite pentru diagnostic • Ciroza cu ascita • Creatinina serica >1. 5 mg/dl • Absenta hipovolemiei definita ca neameliorarea functiei renale timp de 2 zile dupa retragerea diureticelor si administrarea de albumina 1 g/kgc/zi( folosita pentru expansionarea volumului, preferata solutiilor saline) • Absenta socului • Fara administrare curenta de nefrotoxice: AINS, aminoglicozide • Absenta bolii parenchimatoase renale definita ca proteinurie <0. 5 g/zi, fara microhematurie si ecografie normala Vechea clasificare: criteriile minore nu mai sunt necesare: • Volum urinar< 500 m. L/zi • Sodiul urinar< 10 m. Eq/L • Sodiul seric mai mic de 130 m. Eq/L

Tipuri de SHR Tipul I - reprezintă o formă acută, rapid progresivă de IRA în care creatinina serica creşte peste 2. 5 mg/dl în decurs de mai putin de 2 săptămâni - se dezvoltă în strânsă conexiune cu un eveniment precipitant, cel mai frecvent infecţii bacteriene sau hepatita alcoolica - in absenţa transplantului hepatic, durata medie de supravieţuire a pacienţilor cu SHR tip 1 este de aproximativ 2 săptămâni Tipul II - formă cronică moderată şi lent progresivă de insuficienţă renală - creatinina între 1. 5 şi 2. 5 mg/dl - instalare lentă, în decurs de câteva săptămâni - apare în mod caracteristic la pacienţii cu ascită refractară - supravieţuirea medie fără transplant este de aproximativ 6 luni

TRATAMENT Singurul tratament care creste supravietuirea la pacientii cu sindrom hepatorenal este transplantul hepatic intrucat permite atat vindecarea bolii hepatice cat si a disfunctiei renale. Scor MELD • Creatinina • Bilirubina • INR Mortalitatea perioperatorie: asociata insuficientei renale 63

Medicatia- punte catre transplant SHR 1: Vasoconstrictoarele - vasoconstrictie in patul splahnic dilatat si cresterea TA 1. TERLIPRESINA / OCTREOTID 2. asociaza cu ALBUMINA - efect de expansiune plasmatica 3. MIDODRIN • durata tratamentului: 14 zile • eficienta: reversie in SHR tip 1: 40 -50% din cazuri SHR 2: TIPS Hemodializa: fara eficienta

2. ENCEFALOPATIA HEPATICA uinclude manifestarile neuropsihiatrice si modificarile testelor psihometrice la pacienti cu insuficienta hepatica la care s-au exclus alte psihopatii. Mecanisme: u neurotoxine cu origine enterala favorizeaza transmitere GABAergica (inhibitorie) MAmoniacul MFalsii neurotransmitatori ( amine) inh. SNC MCompusi benzodiazepin-like MBenzodiazepine naturale stim. recept. GABA inhib. SNC u. Edem astrocitar (hipo. Na) stim. GABA 65

67

Factori care precipita EH. ÿHemoragia gastrointestinala ÿInfectia( in special peritonita bacteriana spontana) ÿAportul proteic excesiv ÿConstipatia ÿHiponatremie ÿStari de deshidratare ÿAzotemia ÿDiureza excesiva/ Diaree severa ÿParacenteze volume mari ÿUtilizarea de sedative ÿInjurii hepatice ( alcool, infectii virale, medicamente) ÿTIPS/ Shunturile operatorii 68

Clinica. u. Cea mai frecventa situatie este encefalopatia cvasiasimptomatica care se manifesta prin alterarea testelor psihometrice, prezenta flapping tremorului, bradilalie, bradipsihie, tulburari de somn – dar cu pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor cognitive. u. In forme mai severe de EP pot apare letagia, ataxia, disartria, tulburari de vorbire, alterarea memoriei, dezorientare, rigiditate, coma. u. Tulburarile motorii merg de la flapping tremor/ asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus, 69 convulsii, ataxie.

Criteriile West Haven de stadializare a EH

u. Diagnostic diferential Leziuni intracraniene organice Hemoragia intracraniana/AVC Tumori/ hipertensiune intracraniana Infectii SNC Traumatisme cerebrale Alte encefalopatii metabolice Hiperglicemia/ Hipoglicemia Tulburari hidroelectrolitice (hiposodemie) Acidoza Uremie Manifestari legate de consumul de etanol Sevrajul la intreruperea alcoolului/ delirium tremens Intoxicatia cu alcool Encefalopatia Wernicke Excesul de sedative/ hipnotice Psihoze 71

TRATAMENTUL EH 1. identificarea şi corectarea factorilor precipitanţi 2. măsuri de reducere a producţiei şi absorbţiei neurotoxinelor enterale 1. dizaharide non-absorbabile (Lactuloză/Lactilol) - tratamentul de elecţie • acidifierea conţinutului enteral ( transforma flora de putrefactie in flora de fermentatie) • scăderea timpului de tranzit intestinal 2. antibioterapia • neomicin (1 g de 4 ori pe zi)– oto- şi nefrotoxicitate • metronidazol (250 mg de 2 ori pe zi), quinolone • Rifaximin NORMIX (550 mg de 2 ori pe zi) 3. diete hipoproteice pe perioada scurta (<72 ore). 72

Pe termen scurt , cu o efcienta discutabila, este utilizarea de flumazenil (Anexate) un antidot de benzodiazepine 73

3. CANCERUL HEPATIC PRIMITIV u 60 -90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se dezvolta pe o ciroza preexistenta. u. Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta un factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotica cu virus C sau B reprezinta factorul de risc cel mai inalt: ucirozele VHB: riscul CHC = 50% uciroza VHC: risc CHC= 20 % ucirozele etanolice: risc CHC= 10 -15% 74

Clinica CHC (CHC trebuie intotdeauna suspectat atunci cand : uo ciroza stabila pana in acel moment, se decompenseaza sever fara o cauza explicabila. uprezenta unei stari febrile prelungite dezvoltarea accelerata a unei hepatomegalii u aparitia de dureri abdominale rebele in hipocondrul drept – eventual iradiate in umar si scadere udezvoltarea unei ascite hemoragice u agravarea recenta a aunui sindrom icteric semnificativ – reprezinta situatii de suspiciune pt. aparitia unui CHC. 75

Diagnosticul uetapa de obiectivare pe cale imagistica u ecografie abdominala u CT ficat udeterminarea titrului alfa 1 fetoproteinei ubiopsia ghidata eco/ CT 76

4. TROMBOZA DE VENA PORTA Factori favorizanti – 70% din cazuri e. Ciroza hepatica/carcinomul hepatocelular e. Pancreatita acuta/pancreatita cronica/cancr pancreatic e. Infectii intraabdominale ( colecistita, apendicita, abces hepatic) e. Sindroame mieloproliferative/hemoglobinuria paroxistica nocturna e. Trombofilii congenitale (deficitul de proteina C si S, mutatia factor V Leiden). 77

Manifestari clinice u. Cel mai frecvent: TVP cronica - silentioasa. u. Mai rar: TVP acuta: durere abdominala determinata de congestia venoasa. u. Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitica severa sau o hematemeza prin efractie de varice eso-gastrice 78

u. Ex imagistice. u. Ecografie Doppler vena porta u. CT abdomen superior cu contrast i. v. u. Tratament /In TVP acuta ce survine ca fen singular se incearca tratament anticoagulant. /In TVP cronica sau TVP asociata altei conditii netratabile tratmentul anticoagulant nu da rezultate. /Ce este important de retinut este ca tromboza de vena porta nu constituie o contarindicatie pentru transplantul hepatic. . 79

5. PERITONITA BACTERIANA SPONTANA u. Diagnosticul PBS trebuie sa se bazeze pe numarul de celule PMN in lichidul de ascita. u. Astfel, un numar de peste 250 PMN/mm 3 este sugestiv pentru PBS si necesita initierea tratamentului empiric antibiotic. 80

CLINICA PBS u. Majoritatea pacientilor: durere abdominala, febra, ileus dinamic/diaree u. La alti pacienti dezvoltarea PBS poate fi clinic manifesta prin alterarea functiei hepatice- atunci cand apare encefalopatie sau prin alterarea functiei renale. u. PBS poate fi si asimptomatica u. Paracenteza diagnostica trebuie facuta la internarea in spital la toti pacientii cu ascita pentru investigarea prezentei PBS, chiar si la ciroticii cu ascita si internati pentru alte motive decit ascita. 81

FACTORI DE RISC PENTRU PBS u Unul din factorii de risc cei mai importanti in dezvoltarea PBS este prezenta unei concentratii scazute a proteinelor in lichidul de ascita - sub 1 g% u Explicatia este data de faptul ca atunci cand proteinele sunt scazute capacitatea de opsonizate a lichidului de ascita - si implicit capacitatea de aparare - este foarte scazuta u. Prezenta hemoragiei digestive – impune profilaxia antibiotica a PBS u. Istoric de PBS – recurenta la 1 an: 70% • Profilaxia antibiotica continua • Includere pe lista de transplant 82

TIPURI DE INFECTIE A LICHIDULUI DE ASCITA 1. PBS: PMN≥ 250/mm 3 + un singur germene in culturi 2. ascita neutrocitară şi culturi negative: PMN≥ 250/mm 3 + culturile negative • vicii de tehnică ȋn realizarea culturilor • mortalitate~ PBS tratament identic 3. bacterascita monomicrobiană non-neutrocitară: PMN < 250/mm 3 + un singur germene in culturi • colonizarea lichidului de la un focar extraperitoneal ( ex. urinar, pulmonar) • daca simptome prezente tratament 4. peritonita bacteriană secundară: PMN ≥ 250/mm 3 + izolare mai multi germeni in culturi • peritonitele secundare perforaţiilor de organ cavitar 83 • tratament chirurgical

Culturile in infectiile lichidului de ascita § Folosind metode de cultura conventionale, culturile din lichidul de ascita sunt negative la 60% dintre pacientii cu manifestari clinice sugestive pentru PBS sau cu un numar crescut de PMN in l. a. § La cei cu PBS dovedita hemoculturile sunt pozitive in 40 -50% din cazuri La o treime din pacientii cu PBS si culturi negative din lichid de ascita -hemoculturile sunt pozitive - si astfel se poate obtine § sensibilitatea la antibiotice. . 84

Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in PBS: l. E. Coli 43% l. Klebsiella pneumoniae 8% l. Streptococus pneumoniae 8% 85

Peritonita bacteriana spontana versus secundara Un numar mic dintre pacienti cu semne clinice de infectie a lichidului de ascita au peritonita bacteriana secundara perforarii sau inflamatiei acute a organelor intraperitoneale, infectiilor de perete abdominal sau procedurilor chirurgicale anterioare. Cu exceptia ultimelor 2 cauze in care se poate stabili exact natura infectiei peritoneale, diagnosticul diferential intre PBS si PB secundara este dificil. 86

Diferentierea este importanata deoarece peritonita secundara nu se rezolva decit daca este tratata chirurgical. In acelasi timp terapia chirurgicala inadecvata determina deteriorarea statusului clinic al pacinetilor cirotici cu PBS. 87

Date suplimentare ce pot indica o peritonita secundara: A) nici un raspuns la terapia antibiotica- adica nu scade nr de PMN in ziua a 2 a de tratament antibiotic B) izolarea din l. a a mai mult de un organism C) prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: nivelul glucozei< 50 mg/dl; concentratia proteinelor> 1 g%, LDH ascita>LDH seric Aceste criterii se pare ca sint sensibile in detectarea peritonitei secundare, dar specificitatea este scazuta. 88

TRATAMENTUL PBS Terapia antibiotica empirica trebuie initiata imediat ce s-a stabilit dg. de PBS, fara cunoasterea anterioara a agentilor determinanti si a susceptibilitatii in vitro. Terapia initiala empirica va acoperi spectrul bacteriilor gram negative aerobe din familia enterobacteriaceelor si Streptococcus. 89

A. Se vor folosi in antibioterapia empirica initiala: • cefalosporine de generatia a 3 -a • de electie: Cefotaxim 2 g/8 ore, 5 zile • Ceftriaxone • Ampicilina-Sulbactam 2 g/1 g la 8 ore • Quinolone: Ofloxacin 400 mg/12 ore. • se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de prima linie. B. Asociat cu albumina 1, 5 g/kg la momentul diagnosticului PBS şi 1 g/kg în ziua a treia de antibioterapie – la pacienti cu : • creatinină serică > 1 mg%, uree > 30 mg% sau bilirubinemie>4 mg%. • se obtine scaderea mortalitatii 90

Aprecierea raspunsului la tratament MRepetarea paracentezei in ziua a doua de antibioterapie: Mraspuns la tratament = scadere PMN cu peste 25% din valoarea initiala MRezolvarea infectiei este asociata cu disparitia simptomelor sistemice si locale de infectie, reducerea PMN sub 250/mm 3, leucocite normale si culturi negative din LA. MVindecarea PBS se realizeaza la 90% din pacientii tratati dupa standarde. 91

. Daca se considera esec al tratamentului, se va modifica tratamentul antibiotic conform susceptibilitatii in vitro a bacteriilor isolate la pacientii cu culturi positive, si empiric la cei cu culturi negative. . In fiecare caz de esec al terapiei antibiotice se va lua in considerare posibilitatea unei peritonite secundare. 92

Supravietuirea dupa PBS Mortalitatea dupa un episod de PBS este de 30 -50% la 1 an. Recurenta PBS la 1 an dupa un prim episod: 70% Toti ce au avut un episod de PBS sunt candidati pentru transplant hepatic. Administrarea continua de Norfloxacin 400 mg/zi este recomandata la cirotici dupa un episod de PBS. 93

Ruptura ombilicului. =Este o complicatie frecventa mai ales in fazele avansate ale cirozei cand starea de nutritie si troficitatea peretelui abdominal este precara. =Factorul favorizant cel mai imortant este prezenta ascitei in tensiune. =Cand se produce ruptura in paralel cu pierderea ascitei poate apare si o hemoragie semnificativa si mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita. = Conditia beneficiaza de tratament chirurgical 94

Hemoragia intraperitoneala MEste una din complicatiile mai rare ale cirozei hepatice. M Mecanismele sunt diverse: v ruptura spontana a unui vas venos v perforatia accidentala a unui vas in timpul punctionarii lichidului de ascita v ruptura unui nodul hepatic v. Hemoragia intraperitoneala poate apare la un pacient cunoscut cu ascita sau nu. MNu intotdeauna simptomatologia este exprimata. 95

: Se poate remarca : o marire de volum a abdomenului , aparitia unei anemii, agravarea unui icter. : In situatii mai severe poate apare tabloul de anemie posthemoragica : Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca: Xorice bolnav cu ascita sa fie punctionat la internare; Xde asemenea cand un cirotic are semne de hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza, melena etc trenuie vazut daca acesta hemoragie nu se produce itraperitoneal. 96

Tratamentul vizeaza ameliorarea factorilor coagularii, sustinerea hemodinamica. Daca hemoragia continua si ascita este franc hemoragica o evaluare chirurgicala se impune 97

Prinicipii generale de management al cirozelor hepatice Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa actioneze in 3 momente ale bolii d. Evolutia hepatita cronica ciroza d. La ciroza odata constituita stoparea proceselor de alterare structurala d. Prevenirea si tratamentul complicatiilor. 98

h. Odata constituita ciroza hepatica s-au incercat utilizarea de medicamente care inceraca sa opreasca procesul de agravare - colchicina , cortizoni, D penicilamina - dar fara rezultate. 99

Hepatoprotectoare Ü Desi sunt multi ani de cand studiile au dovedit ineficienta lor hepatoprotectoarele sunt dintre cele mai utilizate medicamnte in hepatita cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina - nu si-au dovedit eficienta. ÜDe asemenea preparatele cu arginina, acid glutamic, sau aminoacizi injectabili - de asemenea fara relevanta in studiile de eficacitate clinic 100

Tratamentul igienico-dietetic importante masuri. De asemenea reducerea tranzitorie a aportului de proteine - mai ales cele de calitate inferioara - este foarte importanta mai ales cand sunt si fenomene de encefalopatie hepatoportala. 101

Transplantul hepatic §Cea mai frecventa indicatie : hepatopatia HCV §Transplant cadaveric (ortotopic)/Transplant cu donator in viata; §Scor MELD >15 – prag minim; § Imunosupresoare Ciclosporina Mycofenolat mofetil Sirolimus Tacrolimus Azatioprine § Complicatii: rejet grefei (acut si cronic), infectii (P. carinii, CMV), boli limfoproliferative post transplant