CIRCULATION JANTUNG VOLUME DARAH PEMBULUH DARAH Faal sirkulasi

CIRCULATION

JANTUNG VOLUME DARAH PEMBULUH DARAH

Faal sirkulasi = hemodinamik JANTUNG Cairan intra vaskuler Cairan Interstitial VOLUME DARAH Aktifitas Syaraf Simpatis - Parasimpatis PEMBULUH DARAH

Fisiologis. . . DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Definisi SHOCK: inadequate perfusi organ untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan Sehingga jaringan akan mengalami hypoperfusi dan asidosis metabolik

o Inadequate perfusion and oxygenation of cells leads to: n Cellular dysfunction and damage n Organ dysfunction and damage Adequate circulation of blood throughout body Perfusion Inadequate circulation of blood to tissues and organs Hypoperfusion (Shock)

Fisiologis. . Sirkulasi darah • • • Cardiac Output = CO = volume darah yang dipompa jantung satu menit Stroke Volume = SV = volume darah yang dipompa jantung 1 x Heart rate = HR = denyut jantung per menit CO = HR x SV

Patofisiologi. . . . Fase Syok (Kompensasi, Progresif, ireversible/refrakter) • • CO = HR x SV 5000 = 60 x 85 – bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1) • 5000 = 100 x 50 – HR bisa naik 3 x – SV hanya bisa naik 20 -30% Progresif (2) (Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel meluas Ireversible (3) Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan, dehidrasi) nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output

Jenis shock � � Hypovolemic: kehilangan volume darah Cardiogenic: gangguan miokard Obstructive: gangguan aliran darah masuk dan keluar jantung Distributive: gangguan distribusi darah di perifer Shoemaker, 1992

Sirkulasi / hemodinamik normal Venous Return A V VR Cardiac Output CO 4800 = 60 x 80 cc Perfusion VR setara CO CO = frek x Stroke Volume

Shock hypovolemic = masalah pada volume darah Venous Return A Cardiac Output V VR CO Perfusion 4800 = 60 x 80 cc VR turun, CO turun CO = frek naik x Stroke Volume turun perdarahan 4800 = 120 x 40 cc

Shock obstructive = masalah pada aliran darah Venous Return A V VR Cardiac Output CO Perfusion VR turun (congestion) CO ikut turun CO = frek naik x Stroke Volume turun

Pneumotoraks tension Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia Eddy Rahardjo/FKUn. Air 13

Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock: Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)

Obstructive Shock Treatment � Relieve obstruction ◦ Pericardiocentesis ◦ Tube thoracostomy ◦ Treat pulmonary embolus � Temporary benefit from fluid or inotrope administration

Shock cardiogenic = masalah pada jantung infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll Venous Return A V VR Cardiac Output CO Perfusion VR normal > CO turun (congestion) CO = frek naik x Stroke Volume turun

Cardiogenic shock � Infark miokard ◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak sinkron � Miokarditis ◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi) � Gagal jantung akut ◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi) � Aritmia cepat (tachyarrhythmia) � Aritmia lambat (bradyarrhythmia) ◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu) ◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)

Shock distributive = masalah mal-distribusi aliran darah sepsis dll Venous Return A V VR Cardiac Output CO Shunting or pooling Perfusion VR turun CO ikut turun CO = frek naik x Stroke Volume turun Vaso dilatasi

Distributive shock � Sepsis ◦ shunting �darah by-pass a-v �jaringan tidak terima O 2 ◦ cap. Leak �hipovolemia intravaskuler ◦ kontraksi turun �= gagal jantung � Anafilaksis ◦ pooling darah di perifer karena vasodilatasi hebat ◦ VR turun CO turun ◦ bila tensi turun hebat, perfusi koroner turun, jantung iskemia akut cardiac arrest

Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72, fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)

Shock : Tanda Penting GANGGUAN PERFUSI PERIFER • Raba telapak tangan (Perfusi) – Hangat, Kering, Merah : NORMAL – Dingin, Basah, Pucat : SHOCK Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan (Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler) • – Merah kembali < 2 detik : NORMAL – Merah kembali > 2 detik : SHOCK – Bandingkan dengan tangan pemeriksa 21

Bandingkan telapak tangan pasien dengan telapak tangan kita

Shock adalah diagnosis klinis � NADI MENINGKAT : raba nadi radialis * nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK � TEKANAN DARAH MENURUN * Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK

� Memperkirakan perabaan nadi tekanan darah dari ◦ Nadi radialis teraba = sistolik 80 ◦ Nadi brachialis teraba = sistolik 70 ◦ Nadi carotis teraba = sistolik 60

Otak dan Jantung NORMAL Kulit, otot, ginjal, viscera normal Otak dan Jantung SHOCK Selective vasoconstriction Kulit, otot, ginjal, viscera ischemia metab anaerobik / asidosis asam laktat

GANGGUAN PERFUSI ORGAN selama shock �* GINJAL �* KORONER �* OTAK ◦ oliguria terjadi pada loss 15 -20% EBV ◦ anuria pada > 30% EBV ◦ perubahan segmen ST (elevasi atau depresi) ◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah pada loss > 30% EBV

Shock ? • Perfusi : – pucat - dingin - basah – cap. refill time lambat (kuku, telapak) • • Nadi > 100 Tekanan darah (<90) mm. Hg 27

Pengelolaan Fungsi Sirkulasi • Bebaskan jalan napas dan beri oksigen • Posisi shock, papan alas tungkai • Hentikan perdarahan, bebat tekan • Pasang infus : • Jarum, infus set, cairan • Tiang infus, plester

Menolong pasien shock harus runtut mengatasi masalah tiap jenjang oksigen � Airway Control, lindungi C-spine � Breathing Control, tambahkan Oxygen � Circulation, stop perdarahan � Posisi Shock � Infusi, isi volume yg hilang � Stop perdarahan

1 2 Airway Control, protect C-spine 2 1 Breathing Control, add Oxygen 1

ANGKAT KEDUA TUNGKAI 300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral Posisi shock naik

Hypovolemic shock, hemorrhagic shock 32

shock hipovolemik perdarahan blood loss estimation 1530% Hitung EBL 30 -40% >40 % (% dari EBV) 3 -5% BB plasma %BB EBV: 70 cc/kg. BB ml trauma status < 15% dehidrasi %EBV fluid loss estimation combustio Pierce Rule 0 f 9 5 -8% BB 8 -10% BB 33

Shock hipovolemik paling banyak dijumpai Estimated Blood Loss - EBL Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis yang ada ( dengan TRAUMA STATUS ) 34

Circulation mengatasi perdarahan + • • • Posisi shock Pasang infus besar x 2 Ambil sampel darah – • • • Airway ……Okay? Breathing …Okay? u/ darah donor dan periksa Hb Hentikan perdarahan Beri infus cairan, (20 -40 cc/kg. BB cepat 35

Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif Tourniquet pilihan terakhir 36

Menghentikan perdarahan prioritas utama • • • Tekan sumber perdarahan Tekankan jari pada arteria proksimal dari luka Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka Pasang tampon subfasia (gauze pack) Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir) 37

Menghentikan perdarahan prioritas utama Gunakan sarung tangan / lapis plastik Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam 38

Bebat tekan Gunakan 2 gulung kasa atau elastic / compression bandage 39

Bebat tekan mengurangi perdarahan 40

waspada & cari lokasi perdarahan tersembuyi Fr. Femur tertutup 1. 5 -2 liter Fr. Tibia tertutup 0. 5 liter Fr. Pelvis 3 liter Hemothorax 2 liter Fr. Iga (tiap satu) 150 ml Luka sekepal tangan 500 ml Bekuan darah sekepal 500 ml

HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK + SHOCK -DEHIDRASI (% x BB) -PERDARAHAN (% x EBV) -LUKA BAKAR (luasx. BBx 4) GROJOK 20 -40 CC/KG 10 -20 MENIT (DEWASA) 30 -60 MENIT (ANAK)/orang tua MASIH SHOCK ? MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK - SISA DEFISIT -MAINTENANCE DWS (40 cc/kg//hr) Holiday Segar: ANAK: 10 kg I (100 cc/kg/hr), 10 kg II (50 cc/kg/hr); 10 kg III (20 cc/kg/hr)

Pasang infusi pada vena besar 1). Vena cubiti, basilica 2). Vena jugularis ext (posisi kepala-leher tetap in-line) 3). Vena subclavia ? 4). Vena saphena magna 43

infus intra-osseus di tibia A- dijaga B- Oksigen C-pasang infus Jangan masukkan Natrium bikarbonat 45

Infus intra-osseus • • • Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabut Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus – Natrium bicarbonat – Transfusi ? 46

CAIRAN RESUSITASI (Kristalloid dan Koloid) Cairan Kristaloid Elektrolit (isotonik): Na. Cl 0, 9 %, Ringer Lactate , Ringer Asering(Assering) PZ/Na. Cl RL Assering/RA

Cairan Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan Dextran 40 3, 5 -4, 5 jam Gagal ginjal, reaksi anafilaktik , Gangguan pembekuan darah (bila pemberian >20 ml/kg/hari) Dextran 70 6 -8 jam sda Gelofusine 2, 5 jam Reaksi anafilaktik , Payah ginjal & gangguan pembekuan darah tidak dijumpai Hydroxyethyl starch (HES 6%) 3 -24 jam gangguan sistim koagulasi (bila dosis >20 m. L/kg. BB/hari, reaksi anafilaktik jarang

Derajat Dehidrasi Kriteria Pierce insterstitiil Sign plasma sign Gejala ringan Defisit (3 -5%BB) (6 -8%BB) ( > 10%BB) Turgor berkurang menurun sangat menurun Lidah normal lunak kecil keriput Mata normal cowong sangat cowong Ubun-ubun normal cekung sangat cekung Rasa haus + Nadi sedang berat ++ +++ kecil lemah sangat kecil ttb tak terukur Tensi Urine pekat anuria 49

TERAPI CAIRAN TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991) dan ACS (1993) Haemorrhage severity according to ACS/ATLS classification *) Class I (<15%) Class II (15 -30%) Class III (30 -40%) Class IV (>40%) Blood loss (ml) <750 – 1, 500 – 2, 000 >2, 000 Pulse rate (per minute) <100 >120 >140 Blood pressure Normal Decreased Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40 Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible Central nervous system (mental status) Slightly anxious Mildly anxious Anxious confused Lethargic American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70 -kg adult. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.

COMBUSTIO RULE OF NINES 9 Kepala dan leher Ekstremitas atas Tubuh depan Punggung Ekstremitas bawah - depan - belakang Perineum 9% 9%x 2 18 % 9 9 36 1 18% 1% 18 TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 % 51 18

COMBUSTIO: CARA PEMBERIAN CAIRAN: Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter

Therapeutic Goals in Shock � Increase O 2 delivery � Optimize O 2 content of blood � Improve cardiac output and blood pressure � Match systemic O 2 needs with O 2 delivery � Reverse/prevent organ hypoperfusion

TERIMA KASIH