CIN 2 ve CIN 3lerde LEEPin Yeri Dr

CIN 2 ve CIN 3’lerde LEEP’in Yeri Dr. Sinan Berkman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

LEEP: Tanım ve Tarihçe l Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) l Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) l İlk olarak Fransa’da Cartier biyopsi amaçlı küçük serviks doku parçası çıkarttı l İngiltere’de Prendiville, Cullimore ve Norman 1989’da tekniği geliştirdiler ve daha geniş loop ile daha geniş serviks dokusu çıkarttılar

LEEP: Avantajları l Out-patient uygulama imkanı, ucuz l Lokal anestezi + vazokonstriktör / genel anestezi l Kanama çok az l İyileşme süratli, fibrozis veya stenozis minimal l Piyesin kesi yüzeylerindeki termal hasar minimal l Tüm piyesin histolojik incelenebilme imkanı l Gerekirse ilk kolposkopi viziti sırasında uygulanabilmesi

Elektrocerrahi prensipleri l Alternatif akım ile çalışır l Radyofrekans jeneratörleri l l 500 - 4. 000 k. Hz arası frekansta l Kas ve sinir stimülasyonu 10 - 100 k. Hz arası Modern araçlar elektrik akımını bir transformatörden geçirerek izole eder, yanık oluşmasına izin vermez

Elektrocerrahi prensipleri l Koter kesme fonksiyonundayken hücre içi ısı hızla 100 derecenin üzerine çıkar ve hücre patlar l Bu ancak yüksek bir akımın çok küçük bir alana yoğunlaşması ile gerçekleşir l Koter ucu ile doku fiziksel kontak halinde değilken olur l Elektrik akımı koter ucundan dokuya atlar

Elektrocerrahi prensipleri l LEEP yapılırken işleme elektrod doku ile temasta değilken başlanır l Dokular buharlaştıkça, loop etrafında bir buhar halkası oluşur l Loop hareketi ile yeni doku kesilir l Loop eksizyonu mümkün olduğunca hızlı ve kesintisiz bir hareketle yapılmalıdır

LEEP: Ekipman

LEEP: Ekipman l Tungsten veya paslanmaz çelikten yapılan tel kısım l Koter ucuna takılacak tutma ucu

LEEP: Ekipman l Tel ne kadar ince olursa, gücün yoğunluğu da o kadar artar, kesme işlemi daha kolay ve iyi yapılır, termal hasara daha az yol açılır Elektrod tel çapı > 0. 20 mm derin koagülasyon l Tercihen kullanılan spekulumlar metal yerine elektrik yalıtkan bir materyalden olmalı l Mümkünse spekulumda duman tahliye borusu olmalı

LEEP: İndikasyonlar l Biyopsi CIN 2 veya CIN 3 l Biyopsi Mikroinvazyon l ECC CIN 2 veya CIN 3 l Yetersiz kolposkopik muayene l Tekrarlayan (+) sitoloji / normal kolposkopi l Sitoloji ile biyopsi arasında major uyumsuzluk l İn situ adeno kanser

LEEP: Kontraendikasyonlar l Aktif enfeksiyon l l l Vaginal Servikal Pelvik İnvazif serviks kanseri varlığı Relatif kontraendikasyonlar l l Gebeler Kanama diyatezi olan kadınlar

LEEP: Teknik l l l Vaginaya uygun bir spekulumun yerleştirilmesi Kolposkopik muayene %5 asetik asit veya Lugol yardımıyla lezyon sınırlarının belirlenmesi

LEEP: Teknik l Loop büyüklüğü lezyonun transformasyon zonunun lateral endoservikal uzanımına göre seçilir

LEEP: Teknik l Uygulama l Genel anestezi altında l Lokal anestezi solüsyonu + vazokonstriktör (adrenalin) 1/100. 000 l veya ● 11 İnce gauge (27 G) l ~10 ml l ~ 3 dakika (injeksiyon sırasında hastanın öksürtülmesi uygulamanın ağrısız olmasını sağlar “Valsalva manevrası”) ● 8 ~ ● 2 ● 5

LEEP: Teknik l l İdeal olarak tek parçada çıkartılmalı ve tüm transformasyon (TZ) sahasını kapsamalıdır Çok büyük lezyonlarda işlem iki parçada yapılabilir “vagina yan duvarına dikkat” Santral bölge ilk harekette l Anterior ve posterior TZ ikinci hareketle çıkarılabilir l Ön ve arka şefeler ayrı çıkarılabilir Endoservikal kanal örneklemesi l l ECC / Brush Küçük çaplı Loop ile doku alınması ‘top hat’

LEEP: Teknik İnsizyonun hızı: l Loop teli servikal dokudan ne kadar hızlı geçerse, insizyon o kadar daha temiz ve piyeste termal artifakt o kadar daha az olur. l Pasaj ne kadar yavaş olursa, konizasyon sahasının koagülasyonu da o kadar iyi olur ancak doku nekrozu ve postoperatif fibroz ve stenoz olasıllığı da o derece artar. l Loop teli sert olmalıdır “tungsten” l Jenaratör doku ile temas etmeden önce aktive edilmeli eksizyonel biyopsi sona erene kadar sürekli aktif kalmalıdır.

LEEP: Teknik LEEP sırasında termal hasarı azaltmak ve dokunun patologlar tarafından değerlendirilmesini kolaylaştırmak için koter güç seviyelerini minimumda tutmak gerekir l Kesici 30 W (35 -55) l Koagülasyon 50 W (40 -60)

LEEP: Teknik l Koter ayarını belirlerken dikkate alınacak ve gücü belirleyen faktörler l Lezyonun l l l l transvers vertikal longitidünal büyüklüğü Kullanılacak loop büyüklüğü Koter plağının bağlandığı yer Kullanılan teknik Koter tipi

LEEP: Teknik İnternal os Kolposkopi sınırı Lezyon

LEEP: Teknik

LEEP: Teknik EKSİK TAM Tepe Glandların Dipleri Ektoserviks Sınırı Anderson MC ve ark: Integrated Colposcopy 1996

LEEP: Teknik l İşlem transformasyon zonunun 2 -5 mm periferinden loop ucu dokuya temas ettirilmeden başlamalı

LEEP: Teknik l l İdeal LEEP materyali 5 -8 mm derinlikte olmalı Lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa derinlik bu lezyonu kapsayacak şekilde planlanmalı

LEEP: Teknik l l LEEP tercihen tek hamlede gerçekleştirilmeli İşlem sırasında ara verilirse kesimde aksaklıklar yaşanabilir ve dokuya olan termal hasar artar

LEEP: Teknik l Bazen yüzeyel bir kesim sonrası küçük bir endoservikal kısım da ardından çıkarılır: Bu tekniğe kovboy şapkası tekniği de denir. l Dezavantajı parçalarda ciddi termal hasar görülebilmesi nedeniyle laboratuvarın değerlendirilememe ihtimali olmasıdır Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4 th ed. 2005

LEEP: Teknik l l l İşlem sonrası kanama bir top uçlu koter veya Monsel solusyonu ile genellikle kolayca kontrol altına alınır Fulgurasyon (2 -3 mm derin) Tampon genellikle gerekmez

LEEP: Teknik Anderson MC ve ark: Integrated Colposcopy 1996

LEEP: Komplikasyonlar ERKEN l LEEP sonrası 2 -3 hafta süren kahverengi, hafif kötü kokulu akıntı görülür l Kısa dönemli komplikasyonlar %1 -2 civarında l Kanama l Enfeksiyon

LEEP: Komplikasyonlar l İşleme bağlı enfeksiyon kötü kokulu akıntı, geç dönemde kanama ve iyileşmede gecikme şeklinde kendini belli edebilir l İşlemin kendisi de akıntıya sebep olduğundan enfeksiyon tanısı koymak kolay olmayabilir

LEEP: Komplikasyonlar l İşlem sonrası 2 hafta kadar ağır egzersiz, 4 hafta kadar tampon kullanılmamalı ve koitus yapılmamalı l İşlem sonrası (işleme bağlı olarak) ilk adetin beklenenden fazla olabileceği hastaya anlatılmalı LEEP hemen adet sonrasına planlanmalı

LEEP: Komplikasyonlar “Geç” l Geç dönemde kanama l Servikal stenoz l Yetersiz kolposkopi bulgusu gelişme ihtimali (%1. 3 – 9) l Servikal stenoz gelişme ihtimali l Postmenopozal kadınlarda l Azaltmak için vaginal östrojen krem vb verilebilir l Fertilite l İkinci kez LEEP yapılanlarda l Erken membran rüptürü l Derin LEEP yapılanlarda l Prematür doğum daha fazla

LEEP: Komplikasyonlar “Geç” l Bir kez LEEP yapılanlarda fertilite etkilenmez Cruickshank et al. Br J Obstet Gynecol 1995 Bloomfield et al. Am J Obstet Gynecol 1993 l Geniş LEEP ve tekrarlanan LEEP geçiren olgularda servikal stenoz ve servikal mukus azalması nedeniyle infertilite riskinin artacağı ileri sürülmüştür

LEEP: Komplikasyonlar “Geç” l Erken membran rüptürü, prematür serviks dilatasyonu ve prematür doğum (< 37 hafta) oranını arttırabilir “kısalan serviks” l Yaklaşık iki kat kadar l Crane JM et al. Obstet Gynecol 2006 Samson SL et al. Obstet Gynecol 2005 Ancak perinatal mortalite ve neonatal komplikasyonlarda artış görülmemiştir Krygiou et al. Lancet 2006 Nohr et al. Acta Obstet Gynecol 2007 Bruinsma et al. BJOG 2007

LEEP: Başarı l Başarı şansı lazer ve soğuk konizasyona benzerdir l l Sınırlar negatif ise l l Konizasyon sınırlarının patolojik durumu önemli %95 Sınırlar pozitif ise l %70 Luesley et al BMJ 1990 Wright et al. Obstet Gynecol 1992 Cardoza-Favarato G et al. Hum Pathol 2007 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008 Spitzer et al. Obstet Gynecol 1993 Livasy CA et al. Mod Pathol 1999 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008

LEEP: Başarı Referens ve yıl Hasta sayısı Rezidüel Tm % Prendville 1989 102 3. 0 Murdoch 1992 721 4. 6 Bigrigg 1994 1000 5. 0 Gardell 1997 225 8. 5 Flannelly 1997 1000 8. 0 Baldouf 1998 288 6. 9 Pareskevaides 2000 635 4. 9 Dobbs 2000 322 4. 3 Narducci 2000 505 3. 7 Ortalama: 5. 4 The Cervix: Ed. by Jordan AJ, Singer A 2 nd ed Blackwell 31: 462, 2006

LEEP: Başarı l Ektoserviksteki lezyonlar ne kadar ağır olursa olsun başarı şansı çok yüksektir. l Endoservikse uzanan lezyonların servikal kanal içerisinde nereye kadar uzandıkları önemlidir. l Lezyonun üst sınırı görülmeden işlem yapılır. l İnkomplet eksizyon (pozitif cerrahi sınır) l Başarısızlık oranı 12 ay içerisinde l %3 ve %6. 9

LEEP: Başarı l LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN 1 l Servikal kanalda tek bir yerde veya ektoservikste ise l l 4 – 6 ay takip Kolposkopik muayene + endoservikal örnek LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN 2 veya CIN 3 l Ektoservikste ise takip l l 4 – 6 ay takip Kolposkopik muayene + endoservikal örnek Endoservikste ise reeksizyon !

LEEP: Başarı l LEEP sonrası koterizasyon veya fulgurasyon uygulanması, sınırlarda kalan küçük displazi alanlarının yok olmasına neden olabilir. l Reeksizyon düşünülecek diğer bir durum 4 -6 ay sonraki kontrolde rezidü hastalık gösterilmesidir. l LEEP uygulamalarında olguların %1 -5’inde beklenmeyen invazif kanser olasıllığı bulunmaktadır Prendiville, 2003

CIN Tedavi Modaliteleri Teknik kolaylık Masraf Komplikasyon Tedavi başarısı +++ ++ %80 +++ ++ +++ %95 Lazer ablazyon ++ + +++ %95 Lazer eksizyon + + ++ %95 Soğuk konizasyon ++ ++ %98 İŞLEM Kriyoterapi LEEP Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4 th ed. 2005

LEEP sonrası takip Pap Smear l Takipte rutin olarak kullanılıyor l Nüksleri yakalamadaki rolü hala tartışılıyor l Birçok çalışmada normal sitoloji sonrası CIN nüksü yok. l Sadece anormal sitoloji saptananlarda CIN nüksü var

LEEP sonrası takip l Mc. Indoe’nun çalışmasında tedavi sonrası saptanan serviks kanserlerinin %1. 5’inde takip Pap smear testleri hiç anormal saptanmamış Mc. Indole et al. Obstet Gynecol 1984 l Patterson-Brown ve arkadaşları ise persistan CIN saptanan kadınların %45’inde önceki Pap smear testleri normal sitoloji olarak raporlanmış Patterson-Brown et al. Gynecol Oncol 1992

LEEP sonrası takip Kolposkopi l Genelde sitoloji ile beraber kullanılıyor l Takipte sitoloji anormal gelirse mutlaka uygulanmalı l Servikal stenoz ve distorsiyon gelişen vakalarda daha yararlı

LEEP sonrası takip Endoservikal küretaj l Hemen LEEP sonrası l Her zaman yapılması zorunlu değil l Adenokarsinoma in situ vakalarında yapılmalı hatta endometriyal örnekleme de eklenmeli l Yapılıp pozitif gelmesi durumunda rezidü CIN veya invazif kanser ihtimalini 8 kat arttırıyor Soutter WP et al. Lancet 1997

LEEP sonrası takip Endoservikal küretaj l Takipte l Adenokarsinoma in situ vakalarında l Endoservikal sınır pozitif olan vakaların >%50 persistan hastalık olmayacağı düşünülürse invazif bir yaklaşım ! l Endoservikal smear ile duyarlılık ve özgüllük benzer

LEEP sonrası takip HPV tiplemesi l Nüks CIN saptanan vakaların %96’sında pozitif Chua et al. Gynecol Oncol 1997 l Konizasyon yapılan vakalarda l l HPV-DNA persistans oranı %10 3 yıl sonra 2. 7% Strad et al. Acta Obstet Gynecol 1997 Kjellberg et al. Am J Obstet Gynecol 2000 HPV-DNA testi işlemden en erken 6 ay sonra yapılmalı LEEP yapılan lezyon çok büyük değil ve endoservikse uzanımı pek yoksa 1 yıl sonra yapılabilir Wright et al. Am J Obstet Gynecol 2003

LEEP sonrası takip HPV Tiplemesi Sensitivite %94 Spesifisite %70 Bornstein et al. Obstet Gynecol Survey 2004

Teşekkür ederim