cilj Potceniti znaaj proteinurije Preceniti znaaj proteinurije pitanja

cilj Potceniti značaj proteinurije Preceniti značaj proteinurije

pitanja 1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja? / Normalna proteinurija? 2. Koja je metoda za detekciju proteinurije najpouzdanija? 3. Koji uzorak urina je najpouzdaniji za detekciju proteinurije? 4. Značaj pedijatra primarne zaštite u otkrivanju i praćenju dece sa proteinurijom? / Kada dete uputiti pedijatru nefrologu?

1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja? / Normalna proteinurija? • U fiziološkim uslovima: – Najveći deo filtrovanih PRT male MM (<40, 000) se reabsorbuje u proksimalnim tubulima – PRT veće MM kao sto su albumini (=60, 000) se filtruje u malim količinama – Tamm-Horsfall proteini se sekretuju u epitelnim ćelijama širokog dela ushodnog kraka Henle-ove petlje i čine najveći deo proteina finalnog urina fiziološka proteinurija 50% Tamm-Horsfall protein (uromodulin) 50% proteini plazme 40% albumini 10% proteini male MM

Fiziološka proteinurija • fiziološka proteinurija zavisi od uzrasta i telesne površine • proteinurija se najčešće izražava: – – – na l izlučenog urina na dnevnu količinu izlučenog urina na satnu diurezu korigovano na m 2 ili na 1, 73 m 2 telesne površine izraženo kroz odnos proteinurija / kreatinurija ″jasno″ definisani normogrami urinarne ekskrecije proteina za zdravu decu nisu baš uvek jasni

Fiziološka proteinurija • Urinarna ekskrecija proteina u fiziološkim uslovima kod zdrave dece je manja od 100 mg/ m²/dan odnosno 150 mg/1, 73 m²/dan uzrast PRT u urinu sakupljenom za 24 h (mg/m²/h) PRT/Cru u porciji urina mg/mg (mg/mmol) 6 -24 m <4 <0, 5 (<50) >24 m <4 <0, 2 (<20) Hogg RJ et. al. Pediatrics 105(6): 1242 -49, 2005 Albumin u/Cru mg/g (mg/mmol) <30 (<3)

Fiziološka proteinurija u periodu neonatusa • uslovljenja gestacionom i potstnatalom starošću deteta • nešto je veća kod prematurusa u odnosu na terminsko novorodjenče – u prvom danu života može biti oko 500 mg/l – u petom danu oko 180 mg/l – kasnije se proteinurija postepeno smanjuje na ispod 50 mg/l. kod zdravih prematurusa i terminske novorodjenčadi nešto je povećana ekskrecija 2 -mikroglobulina i drugih nisko molekularnih proteina što ukazuje na usporenije sazrevanje funkcije tubula u odnosu na glomerule

1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja? / Normalna proteinurija? PRT TRANZITORNA ILI INTERMITENTNA febrilna indukovana fizičkim naporom simptomatska ORTOSTATSKA PERZISTENTNA hldnoćom ili stresom indukovana asimptomatska izolovana • Skriningom PRT (test tračicom) kod zdrave školske dece PRT se otkriva kod 5 -10% • Prevalenca perzistentne izolovane PRT 0, 07% kod dece uzrasta 6 -11 god. a 0, 37% kod dece uzrasta 12 -14 god (Murakami et al, Pediatr Nephrol 5: 50 -59, 1991)

2. Koja je metoda za detekciju proteinurije najpouzdanija? • Urinarne test tračice (semikvantitativna/albumin selektivna metoda) • Test sulfosalicilnom kiselinom (semikvanititativna metoda) • Kvanitiativne metode • Kvalitativne metode

Standardna urinarna test tračica tetrabromophenol plavo kolorometrijska metoda kriterijum Neg trag 10 -15 mg/d. L 1+ (30 mg/d. L) 30 mg/d. L 2+ (100 mg/d. L) 100 mg/d. L 3+ (300 mg/d. L) ≥ 500 mg/d. L 4+ (>2000 mg/d. L) ≥ 500 mg/d. L

primarno detektuje albumine (specifičnost i senzitivnost >90%) • lažno pozitivni nalaz: – p. H urina >8, – specifična težina urina >1030, – makroskopska hematurija, piurija, bakteriurija – prisustvo phenazopyridina u urinu – jodni kontrast – dugotrajno potapanje tračice u urin – stavljanje tračice direktno na mlaz urina • lažno negativni nalazi: – p. H urina <4, 5 – specifična težina urina < 1010 – prisustvo proteina u urinu koji nisu albumini

Test sulfosalicilnom kiselinom (SSA) • SSA test: detektuje sve proteine u urinu uključujući i proteine male molekulske mase • SSA test se obavlja • mešanjem supernatanta urina i 3% SSA u odnosu 1: 3 • 3 kapi 20% SSA u 5 ml urina

STEPEN IZGLED PRT (mg/l) 0 trag bez zamućenja 0 10 -100 1+ Zamućenje kroz koje se mogu videti slova 150 -300 2+ Zamućenje bez precipitata kroz koje se mogu videti crne linije na beloj podlozi 400 -1000 3+ Zamućenje bez precipitata kroz koje se ne mogu videti crne linije na beloj podlozi 1500 -3500 4+ Flotirajući precipitati >5000 Neznatno zamućen

+ Urinarna test tračica Test sulfosalicilnom kiselinom Semikvalitativna metoda za detekciju niskomolekulane PRT

• Kvantitativno odredjivanje PRT – detetktuje sve belančevime (Ig, albumine, proteine male MM) – neophodna za odluku o ekstenzivnosti daljih ispitivanja kod dece sa pozitivnim nalazom skrining testova (test urinarnim tračicama, test SSA) na PRT • Kvalitativno odredjivanje PRT – Selektivno odredjivanje, imunonefelometrijski, marker proteina (β-2 mikroglobulina, α-1 mikroglobulina, lizozima i RBP) omogućava diferencijaciju tubulske od glomerulske proteinurije

3. Koji uzorak urina je najpouzdaniji za detekciju proteinurije? • Skrining test/prvi test (test urinarnom tračicom i test SSA) – prvi jutarnji urin • Kvantitativno odredjivanje PRT – urin sakupljen za 24 h (za inicijalnu dijagnozu) – porcija urina (istovremeno odredjivanje PRT i CRu) • dobra korelacija nalaza (urin 24 h i bilo koja dnevna porcija urina) • PRT/Cru (mg/mg) iz porcije urina x 0, 63 = PRT g/m²/d • kod dece sa sniženom GFR PRT/Cru iz dnevne porcije urina u boljoj korelaciji sa PRT iz 24 h urina nego iz prve jutarnje porcije urina • za praćenje progresije PRT: porcija urina

Značaj pedijatra primarne zaštite u otkrivanju i praćenju dece sa proteinurijom? / Kada dete uputiti pedijatru nefrologu? Ispitivanje: • Ispitivanje dece sa pozitivnom PRT (test urinanrnom tračicom) zavisi od prisustva odnosno otsustva simptoma – Započinje anamnezom i fizikalnim pregledom – Nalaz PRT u urinu uzetom u febrilnom stanju ili nakon ekscesne fizičke akivnosti ukazuje na verovatno tranzitornu PRT – Prisustvo simptoma i znakova bubrežne bolesti (promena boje urina, edemi, hipertenzija, pozitivna porodična anamneza) ukazuju na perzistentnu proteinuriju preporuke: • • Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children, 2011 Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination (PARADE), 2000

Asimptomatska PRT slučajno otkrivena test urinarnom tračicom 1. Ponoviti testiranje (najčešće tranzotprna PRT) 2. a -Odrediti PRT/Cru u prvom jutarnjem uzorku urina uzetom kod kuće ( I porcija urina) • da se izmokri pre odlaska na spavanje i da miruje do uzimanja prvog jutarnjeg uzorka urina b - testirati urinarnom test tračicom dnevnu porciju urina uzetu tokom uobičajnih dnenvih aktivnosti (II porcija urina) 3. I porcija urina PRT/Cru II porcija urina tračica Ukazuje na Dalja ispitivanja nalaz norm Tranzitorna Ponoviti za 1 god nalaz norm poz. Ortostatska Ponoviti za 1 god nalaz Pregled sedimenta urina Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children, 2011 Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination (PARADE), 2000 poz Perzistentna Dalja ispitivanja

Simptomatska PRT • Kliničke manifestacije kod dece sa simptomatskom PRT – Opšti i nespecifični simptomi i znaci koji nisu akutnog karaktera (temperatura, malaksalost, gubitak u težini i sl. . . ) – Nespecifični simptomi i znaci za urinarni sisitem (raš, purpua, artritis. . ) – Specifični simptomi i znaci za urinanri sistem ( edemi, hipertenzija. . . ) • Primarno bubrežnog porekla • Sekundarna afekcija bubrega sistemskim procesom

Asimptomatska Utt PR + Simptomatska Utt PRT + ponoviti + - tranzitorna Ponoviti za 1 g. PRT/Cru I – Utt II – tranzitorna Ponoviti za 1 g. PRT/Cru I – Utt II + ortostatska Ponoviti za 1 g. PRT/Cru I + Utt II + perzistentna Sediment urina Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children, 2011 Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination (PARADE), 2000 Globalna funkcija bubrega Imunološka Virusološka EHO Biopsija bubrega i dr.

pedijatar primarne zaštite asimptomatska perzistentna PRT pedijatar nefrolog simptomatska PRT

Pedijatar primarne zaštite Potceniti značaj proteinurije Preceniti značaj proteinurije