CICLO VENTILATORIO y PEEPi Para usar esta clase

CICLO VENTILATORIO y PEEPi Para usar esta clase q Los iconos a la derecha parte inferior son para usar MENU y moverse con las flechas. Los números indican la extensión del tema q En el MENU está el detalle de los temas y al marcar el botón puede dirigirse al de su preferencia q Presione el ratón sobre el botón CLIC para continuar la lectura. q Coloque sonido en su equipo para destacar la relación entre figura y texto q Para salir de la clase marque en su teclado ESC

Objetivos El concepto de Presión de Fin de Espiración Positiva Intrínseca ( PEEPi de la abreviatura en inglés de Positive End Expiratory Pressure Intrinsec) no se presenta en un desarrollo importante en Fisiología y aun en Fisiopatología Básica. Los conceptos que se han desarrollado en la clase de Ciclo Ventilatorio en individuos normales y en esta clase con obstrucción pulmonar, incluyendo las variables Presión Pleural (Ppl), Presión Alveolar (PA) y Volumen corriente (Vc) son indispensables como un primer nivel para abordar este nuevo tema. clic La presión positiva de fin de espiración ( PEEP del inglés Positive End Expiratory Pressure) fué una técnica impuesta en ventilación mecánica frente a la aparición de un patología nueva como lo fue la insuficiencia respiratoria aguda o “distress” respiratorio del adulto. La PEEP permitía enfrentar la disminución de la Capacidad Funcional Residual y el colapso alveolar, producida con el uso extendido de los ventiladores mecánicos. clic La presión positiva de fin de espiración intrínseca ( PEEPi del inglés Positive End Expiratory Pressure intrinsec) permite identificar un fenómeno que aparece durante la ventilación de un paciente con obstrucción severa. Conduce a un trabajo inspiratorio aumentado, a fatiga muscular e insuficiencia respiratoria, que puede corregirse con ventilación mecánica o asistida. clic Los usuarios de este programa deben comprender que lo que se desarrolla en. esta clase es un enfoque básico fisiológico, por lo que para analizar con mayor profundidad estos temas deberá consultar material especializado usado en clínica

CICLO VENTILATORIO NORMAL CON PEEPi GENERACION DE PEEPi PRESION PLEURAL PRESION ABDOMINAL MEDICION DE PEEPI TRABAJO VENTILATORIO FATIGA MENU GENERAL

En el primer panel se representan las variaciones de la presión pleural (Ppl, a), de la presión alveolar (PA, b) y del volumen corriente (Vc, c) durante el tiempo inspiratorio (Ti) y el tiempo espiratorio (Te) en un individuo normal. (ver clase Ciclo Ventilatorio Nomal) En el segundo panel se representan las mismas variables en un individuo obstructivo con PEEP normal y con Vc disminuido. El Ti disminuido y el Te aumentado. En el tercer panel se representan las mismas variables en un individuo obstructivo con PEEP intrínseca o aumentada. Se repite el Vc disminuído con el Ti disminuido y el Te aumentado. En las próximas pantallas se desarrollarán las características del gráfico del ciclo ventilatorio. 1 de 2 MENU

CICLO VENTILATORIO NORMAL Si bien es necesario entender los aspectos físicos de la ventilación es vital identificar esos mecanismos en las mediciones que se realizan en el laboratorio de exploración funcional pulmonar, como variables que modifican sus valores en el tiempo. clic +2 El estudio de los fenómenos han sido descritos también en las clases Ciclo Ventilatorio y Diagrama de Campbell de esta hoja web, Por colocación de un balón en esófago se mide un clic equivalente de la presión pleural (Ppl). Ppl 0 -2 +2 PA 0 -2 Vc Se realiza la medición de la presión alveolar (PA) lo que se obtiene con el valor hallado en la boca a flujo cero o con un sensor en la vía aérea. 0 Ti 0. 45 Te 0. 55 clic Se completa con la medición de volumen (V). Se desarrolla esta graficación usada en Fisiología a fin de describir al individuo normal. Los gráficos para el individuo obstructivo con PEEPn y PEEPi se desarrollarán en las próximas pantallas, MENU 2 de 2

Paciente con presión de fin de espiración positiva intrínseca (PEEPi) La descripción general realizada para el individuo obstructivo con PEEPn es válida en este ejemplo con Obstructivo PEEPi la diferencia de una mayor variación de presión pleural (Ppl) por obstrucción espiratoria, como se desarrollará +2 mas adelante. Ppl 0 -2 +2 PA 0 -2 Vc 0 Ti 0. 30 Te 0. 60 Lo que es adicional es el aumento del trabajo inspiratorio para vencer la presión positiva generada en clic el fin de la espiración. La PA presenta una presión positiva de fin de espiración (PEEPi) por lo que en lugar de iniciar la inspiración en un valor de -2 lo hará a partir de un valor positivo. El trabajo inspiratorio debe vencer primero esta presión y al producir presiones subatmosféricas recién comenzará el ingreso de gas al pulmón. clic El volumen corriente ( Vc) inicia tardíamente su incremento y es probable que su volumen esté disminuido. El ciclo ventilatorio se puede completar con múltiples variables según el fenómeno ventilatorio que se desea analizar, como se verá mas adelante. 1 de 1 MENU

CAUSAS GENERADORAS DE PEEPi 1. - AUMENTO DE COMPLACENCIA PULMONAR (Cp) DISMINUCION DE RESISTENCIA ELASTICA (Re) DISMINUCION DE LA RETRACCION ELASTICA EN ESPIRACION 2. - AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VIAS AEREAS (Rva) AUMENTO DE LA VELOCIDAD DE ELIMINACION DEL GAS AUMENTO DEL GRADIENTE DE PRESION CINETICA (Pc) DISMINUCION DEL GRADIENTE DE PRESION EFECTIVA (Pe). AUMENTO DE PRESION EXTERNA Y DE TIEMPO ESPIRATORIO CIERRE DE VIAS (PRESION CRITICA DE APERTURA) . 3. - ATRAPAMIENTO INTRAPULMONAR DE GAS. ACTIVIDAD DIAFRAGMATICA. 4. - AUMENTO DEL TRABAJO ESPIRATORIO AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DEL DIAFRAGMA AUMENTO DE LA PRESION ABDOMINAL PRESIONES ESPIRATORIAS SUPRAATMOSFERICAS Ver la clase HIDROSTATICA HIDRODINAMICA de esta hoja web. 1 de 3 MENU

Presión Positiva de Fin de Espiración intrínseca (PEEPi) estática y dinámica. La PEEPi estática se puede conocer a través de una maniobra que involucra la medición de la complacencia estática del pulmón (Cp) y de la caja torácica (Cct). La herramienta de trabajo y estudio de este fenómeno es el diagrama de Campbell que no se desarrollará aquí ( ver la clase DIAGRAMA DE CAMPBELL de este programa ). Es una forma gráfica que representa en ordenadas las variaciones de volumen. pulmonar y en abcisas la Ppl. clic (producida a flujo La Cp se obtiene por la medición de la variación de volumen cero) y de la presión transpulmonar ( ΔPTP = PA – Ppl ). La Cct se obtiene en un individuo cuyos músculos están relajados, se realizan variaciones externas de volumen y se mide la presión transtorácica generada ( Δ PTT = Pboca – Ppl ). . . Ver www. temasdefisiologia. com. ar clic Clase Complacencia, complacencia estática y dinámica La PEEP estática es la diferencia entre la Ppl medida en el volumen pulmonar alcanzado en una inspiración y la Ppl de la curva de complacencia de los músculos torácicos es la que corresponde a un sistema ventilatorio en reposo clic La PEEP dinámica corresponde a un sistema ventilatorio en actividad, ya sea normal o patológica. MENU 2 de 3

La existencia de la PEEPi se ha explicado con cierto detalle y es la justificación del uso de presión positiva de fin de espiración (PEEP) para reducir el trabajo inspiratorio y. la fatiga de los músculos inspiratorios en los procesos presentes en pacientes obstructivos pulmonares crónicos. Durante mucho tiempo se consideró inadecuado el uso de presiones positivas en la. asistencia ventilatoria de pacientes obstructivos, lo que cambió radicalmente al desarrollarse el concepto de PEEPi y la medición de las variables necesarias para su cuantificación e interpretación. clic La ventilación llamada no invasiva (CPAP, Bi. PAP) o el. soporte ventilatorio (PSV) tiene actualmente una gran difusión, pero su aplicación es un proceso sumamente delicado por su incidencia sobre el volumen y las presiones en el sistema ventilatorio y en el sistema cardiovascular. La corrección adecuada de PEEPi necesita de la consideración crítica de una serie de medidas experimentales y de respuestas del individuo a quien se aplican. c lic Gran parte de la mejoría clínica observada o que refiere el paciente obstructivo tratado con ventilación con PEEP tiene que ver fundamentalmente con la disminución del trabajo inspiratorio y en muchos casos no se detectan modificaciones de los volúmenes pulmonares o de los gases en sangre. Los autores han realizado un desarrollo de los aspectos fisiológicos básicos, pero los usuarios interesados en enfoques clínicos concretos deben consultar material especializado. Vea la próxima pantalla. 3 de 3 MENU

GENERACION DE PEEPi Capacidad Vital litros PTP V 5 -8 -15 4 3 2 -1 -8 1 clic -10 0 +10 +20 Colocando un balón en esófago se puede medir la presión pleural (Ppl) que al ser restada de la presión alveolar (PA) permite calcular la presión transpulmonar PTP y sirve para medir la complacencia pulmonar y el trabajo intratorácico. A pesar que se utiliza como información de la exploración funcional un valor único de complacencia se conoce que en el pulmón, tanto normal como patológico, hay diferentes valores de complacencia por la variación de la PTP en un mismo pulmón. clic Por eso es tan importante respetar los acuerdos técnicos de medición de complacencia, a fin de que los datos de los diferentes laboratorios puedan ser comparados e interpretados MENU 1 de 1

Pab V + . Ppl 0 - . + Pab 0 - Colocando un balón en estómago se puede medir la presión gástrica (Pga) y se puede calcular la presión abdominal ( Pab ) al restarle 8 cm de agua por la presión que genera el estómago. clic La presión transdafragmática (Pdi ) es la diferencia entre la Pab y la Ppl y es la medida mas completa con la que contamos, de la actividad del émbolo (diafragma) propuesto en forma teórica como generador de flujos inspiratorios y espiratorios. Se verá con mas detalle mas adelante La graficación de estos valores en ordenadas con tiempo en abcisas, es lo que se conoce en fisiología como el ciclo ventilatorio. MENU 1 de 1

MEDICION DE PEEPI PRESION GASTRICA AUMENTADA VARIACION DE Ti y Te VOLUMEN DE TORAX Y ABDOMEN PEEP CORREGIDA PEEPi estática y dinámica MENU GENERAL

MEDICION DE PEEP Suele pensarse que la estimación de la presión positiva que se genera en el fin de una espiración y que se puede medir por oclusión de la vía en fin de espiración (P 0. 1) es una cuantificación correcta del fenómeno total que genera la presión de fin de espiración positiva, producida de manera intrínseca (PEEPi). Pero ese valor o la PEEP es solo una parte de un todo mas complejo. La presión de oclusión es una respuesta de medición ante una señal nerviosa central, ya que se añade la influencia de las características de clic. q el acoplamiento entre la excitación y la contracción q la relación muscular fuerza-longitud clic q la contractilidad muscular. Suele explorarse la respuesta individual a CO 2, O 2 o a ambos estímulos asociados, como posible causa de hipoventilación o baja respuesta al esfuerzo ventilatorio o físico en general (ver la clase Presión Volumen en esta hoja web). Se usa esta técnica en un intento de producir una contracción muscular isométrica, pues se minimiza la variación de volumen al actuar con la glotis cerrada y así se explora solamente la señal central. Ver www. fisiologiayclinica. com. ar Obstruction diurna y nocturna. Resistor de Starling Ver www. fisiologiaysistemas. com. ar Mecánica Ventilatoria. Física Ver www. fisiologiayesfuerzo. com. ar Ventilación. Presión de oclusión 1 e 5 MENU

CONTINUA MEDICION DE PEEPi En el panel I se muestra la ventilación de un individuo, representando la Ppl, la Pab y el flujo, a fin de mostrar un ciclo ventilatorio normal. Al comienzo de los trazados se muestra parte del fin de la espiración que a veces se describe como pausa respiratoria. La Ppl es negativa en I II cclliicc aproximadamente -2 cm. H 20, Normal Obstructivo La Pab es positiva en + 1 PEEPi aproximadamente 10 cm. H 20 Ppl 0 1’ - El flujo es cero o a nivel de Capacidad Residual Funcional 2 + El Ti es menor, ligeramente, que el Te y hay una pausa antes de la siguiente inspira ción Se trata de la condición de reposo ventilatorio en un individuo normal. Pab 0 - Flujo 0 clic Ti Te Vea las pantallas siguientes. 2 de 5 MENU

I Normal II Obstructivo + 1 Ppl 0 1’ - PEEPi clic La Ppl es positiva en razón de la PEEP generada en el fin de la espiración del individuo obstructivo 2 + Pab 0 Flujo 0 Ti Te Ti En el panel II se muestra la ventilación de un individuo obstructivo que ha generado PEEP intrínseca (PEEPi). Te clic Existe un área vertical que muestra la distancia desde que la Ppl marca el comienzo de la inspiración ( punto 1 ) hasta que el flujo comienza a generarse ( punto 2 ). clic La Pab se ha graficado igual al reposo ventilatorio normal y no siempre es asi. En esta fase todo el trabajo ventilatorio realizado por los músculos inspiratorios se destina a vencer la PEEPi y no es útil desde el punto de vista del ingreso del gas al pulmón. Ver www. fisiologiayesfuerzo. com. ar Ventilación MENU 3 de 5

II Obstructivo + 1 Ppl 0 1’ - PEEPi 2 clic + Pab 0 - clic Flujo 0 Ti Te Si se propone realizar un trabajo inspiratorio o imponer una presión inspiratoria positiva que tenga en cuenta solamente la presión positiva de fin de espiración ( punto 1 a 1’ ), no se iniciará el ingreso de gas al pulmón. Es necesario realizar un trabajo inspiratorio mayor que permita alcanzar la presión crítica de apertura de las vías y que logre generar volúmenes adecuados en los alvéolos, que disminuyan su resistencia elástica ( puntos 1’ a 2 ). Por ello debe observarse que si bien la Ppl inspiratoria máxima en un individuo normal y en otro obstructivo es igual en panel I y II, el flujo que se alcanza es mucho menor en el segundo caso. clic Ver www. fisiologiayclinica. com. ar Obstruction diurna y nocturna. Resistor de Starling Cuando se usa presión positiva inspiratoria para vencer el efecto de la PEEPi debe tenerse en cuenta, por lo menos, los argumentos presentados anteriormente. Ver www. fisiologiaysistemas. com. ar Mecánica Ventilatoria. Física 4 de 5 MENU

I Normal II Obstructivo + 1 Ppl 0 1’ - PEEPi 2 + . Existe un problema adicional, que es la necesidad que tiene el individuo obstructivo de aumentar el tiempo espiratorio ( Te ) clic Ello conduce a una reducción del tiempo inspiratorio ( Ti ) de un valor normal de 0. 45 a 0. 3 del tiempo total ( Ttot). Pab 0 - Flujo 0 Ti 0. 45 Te 0. 55 Ti 0. 30 Te 0. 70 Si hay una reducción exagerada de Ti/Ttot, disminuye la posibilidad de ingreso de gas al pulmón durante la inspiración. clic . Por otra parte, el círculo vicioso se cierra porque si el paciente no aumenta el Te para asegurar una eliminación lenta del gas del pulmón aumenta la presión cinética y gran parte de la energía espiratoria se gasta en el movimiento acelerado del gas. Ver www. temasdefisiologia. com. ar Se produce Líquidos del organismo. Hidrodinámica v atrapamiento de gas v se incrementa la PEEPi. 5 de 5 MENU

PEEPi y presión gástrica o abdominal positiva +5 Ppl 0 Se desarrolló en pantallas anteriores que la presión gástrica se mide habitualmente por colocación de un balón con doble salida v con una se mide la presión en esófago o presión pleural ( Ppl ) 1 2 - clic v con otra se mide la presión gástrica ( Pga ). Como el estómago es un músculo con un tono propio, se acepta que la Pga menos 8 cm. H 20 es Pga 0 equivalente a la presión abdominal ( Pab ) Pdi 0 La ventilación normal se produce, como se vio en +2 las pantallas anteriores, con un valor de Pga o Flujo 0 Pab, que se mantiene constante en el fin de clic espiración. Hay un aumento de presión durante la Ti Te inspiración y vuelve a los valores de reposo I. - Individuo con Pga ventilatorio durante la espiración. Eso significa que la espiración es pasiva y no hay aumentada en espiración contracción de los músculos espiratorios a fin de clic eliminar el gas del pulmón, como se vio en el In clinics in chest medicine 1996 pag 387. gráfico anterior. Este gráfico es diferente y probablemente presenta Ver www. fisiologiayesfuerzo actividad muscular espiratoria 1 de 3 MENU Ventilación. Pdi …. +10 3 4

. +5 Ppl 0 Una manera de medir la incidencia de la PEEPi en el trabajo inspiratorio es medir este espacio entre el comienzo de disminución de Ppl hacia valores su atmosféricos y la aparición de flujo inspiratorio. (puntos 1 y 2) 1 2 - …. +10 3 4 Pga 0 clic Pdi 0 clic +2 Flujo 0 Ti Por otra parte analizar la modificación de la diferencia de presión entre el inicio de variación de la presión pleural inspiratoria y el inicio de la señal de flujo es una manera de controlar si es adecuada la presión positiva de fin de espiración fijada externamente (PEEP). Te I. - Individuo con Pga aumentada en espiración 2 de 3 MENU

LA PRESION GASTRICA EN INICIO DE INSPIRACION 1. NORMALMENTE EN EL INICIO DE LA INSPIRACIÓN LA PRESIÓN GÁSTRICA (Pga) SE MANTIENE CONSTANTE PARA LUEGO AUMENTAR SU VALOR 2. EN CASO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) LA Pga EN INICIO DE INSPIRACIÓN PUEDE TENER COMPORTAMIENTOS VARIABLES v VALOR POSITIVO CONSTANTE COMO OCURRE EN VENTILACIÓN NORMAL, PARA LUEGO AUMENTAR SU VALOR EN INSPIRACIÓN v. VALOR MUY POSITIVO POR CONTRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS ESPIRATORIOS Y DISMINUCIÓN AL INICIO DE LA INSPIRACIÓN. v VALOR NORMAL O POSITIVO DURANTE EL FIN DE ESPIRACIÓN Y DISMINUCIÓN AL COMIENZO DE INSPIRACIÓN POR ESCASA ACTIVIDAD DEL DIAFRAGMA (FATIGA MUSCULAR) Y PREDOMINIO DE LA Ppl NEGATIVA v DISMINUCIÓN AL COMIENZO DE INSPIRACIÓN Y VALORES DE CERO O NEGATIVOS DURANTE LA INSPIRACIÓN POR FALTA DE ACTIVIDAD DIAFRAGMÁTICA 3 de 3 MENU

Individuo Obstructivo +5 Ppl 0 1 2 - …. +10 Pga 0 3 4 Pdi 0 +2 Flujo 0 Ti Te . . En el caso de la patología obstructiva, esta presenta una disminución del flujo sobretodo en espiración y es común que se produzca una actividad de los músculos espiratorios, que se ha señalado como causa del aumento de PEEPi. Por ello el registro de la Pga puede tener clic características diferentes a las mostradas en este grafico y además va a ser distinto el valor de PEEPi si se mide en la forma propuesta hasta aquí. clic Habrá un aumento de la diferencia de Ppl entre comienzo de inspiración e inicio del flujo inspiratorio ( ΔPpl ) producido por la contracción clic de los músculos espiratorios. Por esta razón se debe corregir ΔPpl restándole el descenso de Pga: de esta manera se conoce el valor de PEEPi independizada de la actividad de los músculos espiratorios que son los responsables del aumento de la Pga durante la espiración y el comienzo de la inspiración. 1 de 6 MENU

I Obstructivo +5 Ppl 0 1 2 clic - …. +10 Pga 0 3 4 Pdi 0 clic +2 Flujo 0 Ti Te I. - Individuo con Pga aumentada en espiración clic Los usuarios deben ser conscientes de la necesidad de consultar material especializado para abordar los aspectos del análisis de estos temas en su aplicación clínica. Conocido el valor de PEEP se puede imponer la presión positiva necesaria para corregir el aumento de actividad que deben realizar los músculos inspiratorios por la presencia de patología obstructiva (puntos 3/4_). Con el 80 o 90 % del valor de PEEPi corregida (Δ Ppl ΔPga) se establece una ventilación mecánica, un soporte ventilatorio o se utiliza CPAP que disminuirá el trabajo de los músculos inspiratorios. Gran parte de la aparición y permanencia de los procesos agudos en pacientes obstructivos tiene que ver con la fatiga de los músculos inspiratorios producida por los fenómenos descritos. 2 de 6 MENU

I Obstructivo +5 Ppl 0 1 2 - …. +10 Pga 0 Pdi 0 +2 Flujo 0 3 4 clic El panel I muestra un individuo en el que la Pga aumenta durante la espiración por actividad de los músculos espiratorios y está aumentada en el comienzo de la inspiración ( puntos 3 y 4 ) disminuyendo hasta que se alcanza el ingreso de gas Esto significa que la Ppl desciende sin producir ingreso de gas ( flujo cero ) por dos causas lo mismo que la presión gástrica v la Ppl y la Pga aumentadas por reclutamiento de los músculos espiratorios v la PEEPi generada por los mecanismos ya desarrollados en pantallas anteriores. . Para ver la aplicación de Pdi vaya a Trabajo Ventilatorio en esta clase. 3 de 6 MENU

I +5 Ppl 0 - …. +10 Pga 0 II +5 1 Ppl 0 2 - 3 4 1 PEEPi 2 clic …. +10 Pga 0 Pdi 0 +2 +2 Flujo 0 Ti Te El panel II es muy semejante a lo mostrado anteriormente y solo se le ha añadido la variación del volumen v del tórax v del abdomen. Vct Vab Ti Te clic Para ver una somera interpretación del uso de la variación del volumen de la caja torácica (Vct) y del abdomen (Vab) continúe viendo las pantallas que siguen. Para ver la aplicación de Pdi vaya a Trabajo Ventilatorio en esta clase. 4 de 6 MENU

Obstructivo +5 Ppl 0 - …. +10 Pga 0 Pdi 0 1 PEEPi 2 La Pga o abdominal está aumentada en fin de espiración y el aumento de la Pdi se produce al comienzo de la inspiración por la diferencia entre la Pab y la Ppl. . clic La PEEPi corregida corresponde en este caso, como ya se ha desarrollado anteriormente, a la clic disminución de la Ppl que se produce antes del comienzo del flujo inspiratorio ( ΔPpl ) menos la disminución de la Pga en el mismo período( Δ Pga ). Vct Vab Los usuarios deben ser conscientes de la necesidad de consultar material especializado para abordar los aspectos del análisis de estos temas en su aplicación clínica. 5 de 6 MENU

II Obstructivo +5 Ppl 0 - 1 . PEEPi 2 …. +10 clic Pga 0 Pdi 0 Flujo 0 clic Vct Vab Ti Te El trazado de la variación de volumen de la caja torácica (Vct) y del abdomen (Vab) indica un fenómeno que puede apreciarse visualmente y es de gran ayuda para interpretar la patología ventilatoria Para su medición y registro se han usado durante mucho tiempo equipos que miden el diámetro de ambos cavidades (Respitrace). Durante la ventilación normal se produce un aumento del Vct y del Vab, porque la fijación del diafragma durante su contracción inspiratoria produce aumento del diámetro antero-posterior del tórax y aumento de la Pga con desplazamiento abdominal antero-posterior. En el caso del paciente obstructivo crónico se puede encontrar un comportamiento paradójico con disminución del volumen abdominal. Puede incluso producirse una trasmisión de la presión negativa torácica al abdomen cuando el diafragma no tiene capacidad de realizar un trabajo inspiratorio adecuado y la ventilación se realiza fundamentalmente con los músculos accesorios del tórax. . 6 de 6 MENU

Presión Positiva de Fin de Espiración intrínseca (PEEPi) estática y dinámica. La PEEPi estática se puede conocer a través de una maniobra que involucra la medición de la complacencia estática del pulmón (Cp) y de la caja torácica (Cct). La herramienta de trabajo y estudio de este fenómeno es el diagrama de Campbell que no se desarrollará aquí (ver la clase Diagrama de Campbell de este programa ). Es una forma gráfica que representa en ordenadas las variaciones de volumen pulmonar y en abcisas la Ppl. clic. La Cp se obtiene por la medición de la variación de volumen (producida a flujo cero) y de la presión transpulmonar ( ΔPTP = PA – Ppl ). La Cct se obtiene en un individuo cuyos músculos están relajados, se realizan variaciones externas de volumen y se mide la presión transtorácica generada ( Δ PTT = Pboca – Ppl ). Ver www. temasdefisiologia. com. ar Clase Complacencia, complacencia estática y dinámica clic . . La PEEP estática es la diferencia entre la Ppl medida en el volumen pulmonar alcanzado en una inspiración y la Ppl de la curva de complacencia de los músculos torácicos es la que corresponde a un sistema ventilatorio en reposo clic La PEEP dinámica es la que se ha desarrollado anteriormente con valores totales o corregidos, según las variaciones de Pga presentes; corresponde a un sistema ventilatorio en actividad, ya sea normal o patológica. 1 de 3 MENU

La existencia de la PEEPi se ha explicado con cierto detalle y es la justificación del uso de presión positiva de fin de espiración (PEEP) para reducir el trabajo inspiratorio y la fatiga de los músculos inspiratorios en los procesos presentes en pacientes obstructivos pulmonares crónicos. Durante mucho tiempo se consideró inadecuado el uso de presiones positivas en la. asistencia ventilatoria de pacientes obstructivos, lo que cambió radicalmente al desarrollarse el concepto de PEEPi. y la medición de las variables necesarias para su cuantificación e interpretación. clic La ventilación llamada no invasiva (CPAP, Bi. PAP) o el. soporte ventilatorio (PSV) tiene actualmente una gran difusión, pero su aplicación es un proceso sumamente delicado por su incidencia sobre el volumen y las presiones en el sistema ventilatorio y en el cardiovascular. La corrección adecuada de PEEPi necesita de la consideración crítica de una serie de medidas experimentales y de respuestas del individuo a quien se aplican. c lic Gran parte de la mejoría clínica observada o que refiere el paciente obstructivo tratado con ventilación con PEEP tiene que ver fundamentalmente con la disminución del trabajo inspiratorio y en muchos casos no se detectan modificaciones de los volúmenes pulmonares o de los gases en sangre. Los autores han realizado un desarrollo de los aspectos fisiológicos básicos, pero los usuarios interesados en enfoques clínicos concretos deben consultar material especializado. Vea la próxima pantalla 2 de 3 MENU

USO DE PRESION DE FIN DE ESPIRACION POSITIVA EN PACIENTES EPOC clic . VENTAJAS. v MANTIENE LA VÍA AÉREA PERMEABLE v DISMINUYE EL TRABAJO DE LOS MÚSCULOS INSPIRATORIOS v DISMINUYE LOS EFECTOS NEGATIVOS DE LA PEEPi DESVENTAJAS v AUMENTA EL ATRAPAMIENTO DE GAS clic v AUMENTA EL VOLUMEN PULMONAR v AUMENTA LA Cp Y DISMINUYE LA Re v DISMINUYE EL RETORNO VENOSO v AUMENTA LA PRESIÓN EN AORTA INTRATORACICA v DISMINUYE EL VOLUMEN SISTOLICO DE VI v. AUMENTA LA PRESIÓN EN ARTERIA PULMONAR v DISMINUYE EL VOLUMEN SISTÓLICO DEL VD. v AUMENTA LA POSTCARGA DE VD Y VI 3 de 3 MENU

TRABAJO VENTILATORIO PRESION PLEURAL PRESION TRANSPULMONAR PRESION ABDOMINAL PRESION TRANSDIAFRAGMATICA FATIGA VENTILATORIA MENU GENERAL

TRABAJO VENTILATORIO La PEEPintrínseca (Positive End-Expiratory Pressure intrinsic) nombre que se usará en estas clases, es utilizada por numerosos autores. Otros la llaman auto. PEEP y hay autores que en un mismo artículo la llaman de ambas maneras. (Marco Rainieri Clinics in Chest Medicine, setiembre, 1996, pag. 379) No se desarrolla generalmente en fisiología la influencia de las presiones en clic abdomen en los flujos inspiratorios y espiratorios a fin de simplificar el análisis de estos fenómenos, pero se trata de un factor fundamental que debe ser incorporado y así se hace en estas clases cuando los autores lo consideran clic necesario. Una limitación similar se encuentra en la estimation del trabajo ventilatorio y la determinación de las causas de fätiga o insuficiencia ventilatoria. Hay diferentes estimaciones y técnicas, como el diagrama de Campbell o la medición de la presión transdiafragmática (Pdi) y del Indice Tensión Tiempo (ITT). ) (Ver www. fisilogiayesfuerzo. com. ar Tema Ventilación. Patrón ventilatorio Cuando se describe la ventilación se puede utilizar el concepto de parrilla costal, incluyendo solo el trabajo de huesos y músculos, sin considerar el diafragma. clic Se utiliza el concepto de caja torácica cuando se incluye la actividad del diafragma es decir la acitividad ventilatoria del sistema completo, Para cuantificar la actividad diafragmática se mide la presión en estómago de la que se resta la Ppl, resultando la Presión transdiafragmática. (Pdi) MENU 1 de 2

P R E S I O N Las mediciones indicadas en la pantalla anterior se realizan como indicación especial porque significan un nivel superior de complejidad que no siempre se considera necesario como un factor diferencial diagnóstico, pero son de una gran ayuda en la calificación del componente ventilatorio en la limitación al esfuerzo o en la insuficiencia respiratoria. Es importante considerar su uso, porque no siempre es fácil identificar de manera específica la limitación al esfuerzo de origen ventilatorio; además puede ser útil determinar la incidencia de distintos factores en el aumento del trabajo ventilatorio, sobretodo en la identificación precoz de las patologías. T clic R A Se mencionó la necesidad de conocer presión y volumen para calcular el N trabajo ventilatorio. S A este fin, la colocación de un balón esofágico permite medir la presión pleural P ( Ppl ) que al restarse de la presión en alveolo (PA) conduce al calculo de la U presión transpulmonar ( PTP ). Del análisis de las variables presión y L volumen se puede calcular el trabajo ventilatorio de la caja torácica M clic O PTP = PA – Ppl L N Trabajo torácico = S ( DPTP * DV ) A. Ver www. fisiologiaysistemas. com. ar R MENU Curva Flujo Volumen. Aspectos físicos 1 de 1

P R E S I O N T R A N S D I A F R A G M A T I C A Con la colocación de un único balón que también permite la medición de presión en el estómago, se puede conocer la presión abdominal ( Pabd ) y al restarle la Ppl se puede conocer la presión transdiafragmática ( Pdi ). Como el diafragma es el determinante fundamental de la actividad inspiratoria y las patologías tienen una alta incidencia en su comportamiento, constituye una medida fundamental de la fatiga muscular y de la limitación al clic. esfuerzo ventilatorio o físico. Pdi = Pabd – Ppl. Trabajo diafragmático = S ( Pdi * DV ) clic La presión tanto torácica como diafragmática tienen que ser comparadas con los valores máximos que se pueden medir cuando el paciente realiza de manera voluntaria un esfuerzo máximo, tanto inspiratorio ( Pimax ) como. espiratorio ( Pemax ). (ver la clase Presión y Volumen de esta hoja Web) Como la fatiga muscular fundamental es inspiratoria se cusa lic un índice que compara los valores obtenidos en esfuerzo voluntario y en la prueba de esfuerzo ( Piesf / Pimax ) lo que permite estimar cual es el porcentaje o la fracción de su presión máxima inspiratoria que ha sido usada durante el esfuerzo. ventilatorio o físico. Puede ocurrir que su Pimax esté inicialmente disminuida o que el individuo utilice durante la ventilación aumentada presiones exageradamente altas. Ver www. fisiologiayesfuerzo. com. ar Ventilación. . Trabajo ventilatorio 1 de 1 MENU

I N D I C E T E N S I O N T I E M P O Valores altos de la relación Piesf / Pimax son indicadores de una limitación ventilatoria. También es importante conocer el tiempo que hace uso de esa presión inspiratoria, a través del tiempo inspiratorio ( Ti ). Este índice se llama Tensión -Tiempo ( Ttdi ) y su valor cercano a 0. 15 indica fatiga diafragmática durante la realización de un determinado esfuerzo. Ttdi = ( Pdiesf / Pdimax ) * T i / Tot clic Debe prestarse atención al hecho de que un diafragma que no realiza actividad inspiratoria puede conducir a hallar índices bajos, que no indican normalidad sino falta de actividad. Cuando el paciente obstructivo tiene daño funcional importante de diafragma con escasa actividad del mismo es mas útil el índice torácico de fatiga ( PTI ). Cuando el valor de PTI asciende a 0. 15 es un buen índice de limitación ventilatoria por fatiga muscular inspiratoria. PTI = ( PTPesf / PTPimax ) * Ti / Ttot VER la clase Presión-Volumen de esta hoja Web. clic 1 de 1 MENU

Es de uso común una forma gráfica para interpretar los resultados de las variables descritas antes, desarrollada por B. M. Grassino. F A T I G A En abcisas se coloca la relación entre la presión inspiratoria alcanzada en esfuerzo ( Piesf ) y la máxima lograda por un esfuerzo máximo voluntario ( Pimax ) Se presentan dos casos. clic hipotéticos extremos: Ti / Ttot q 0 donde la Pimax 1 es infinita o la Piesf muy baja. q 1 donde la Piesf 0. 75 alta iguala o es próxima a la Pimax 0. 5 En el primer caso el clic individuo podrá usar la Piesf durante un tiempo 0. 25 inspiratorio (Ti) largo sin alcanzar fatiga. clic Piesf / Pimax bajo Ti largo 0 0 0. 25 0. 75 1 En el segundo caso de Piesf / Pimax próxima a la Pimax podrá ser usada sólo en Ti cortos. Piesf / Pimax alta Ti corto 1 de 2 MENU

Como ocurre comúnmente con muchas variables ventilatorias la relación presentada antes no es lineal. Se acepta en este modelo que la condición ventilatoria ideal en esfuerzo se produce utilizando aproximadamente una Piesf / Pimax de 0. 3 y un Ti / Ttot de 0. 4, pero pueden estar presentes otras relaciones que también son normales. De esta manera se define Ti / Ttot una zona a la izquierda de F 1 la línea que indica un comportamiento normal. F A A 0. 75 Las relaciones de presiones T y tiempo de utilización son I T G variables según el patrón A 0. 5 ventilatorio de cada I individuo en esfuerzo. clic Una segunda línea define 0. 25 G una zona crítica donde la utilización de la presión y clic A del tiempo están dentro de 0 un comportamiento patoló 0 0. 25 0. 75 1 Piesf / Pimax gico, pero sin fatiga extrema. El área derecha corresponde a un comportamiento patológico con fatiga ventilatoria, que no identifica alguno de los diversos patrones presentados por los individuos durante el esfuerzo ventilatorio. MENU 2 de 2

CONCLUSIONES El gráfico presentado en la clase Ciclo Ventilatorio de esta hoja Web es insuficiente para el análisis y cuantificación de la Presión de Fin de Espiración Intrínseca (PEEPi del ingles Positive End Expiratory Pressure intrinsec). Se debe incorporar la medición de la Presión Gástrica (Pga) y el cálculo de la Presión abdominal (Pab), para realizar el cálculo final de la Presión Transdiafragmática (Pdi) La PEEPi se genera en patología ventilatoria por inadecuado funcionamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios y su medición es indispensable para una adecuada asistencia ventilatoria o la aplicación de una ventilación mecánica. clic Como el estudio funcional ventilatorio en el paciente obstructivo se realiza fundamentalmente en su fase espiratoria (VEF 1 s, Curva Flujo Volumen ), a veces no se reconoce la fatiga inspiratoria como causa de su insuficiencia ventilatoria. Es por ello fundamental conocer el valor de PEEPi para utilizar una ventilación mecánica ( asistida o a demanda) o con presiones positivas, con el fin de revertir la fatiga inspiratoria. clic La medición de la presión transdiafragmática ( Pdi ) y del índice tensión – tiempo ( ITT ) son valiosas herramientas para diagnóstico y cuantificación de limitaciones ventilatorias. FIN