CHUYN MI XOANG TN THNG MI XOANG DO

CHUYÊN ĐỀ MŨI XOANG TỔN THƯƠNG MŨI XOANG DO BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI ( HIV/AIDS) HDKH: NTH: TS. QUÁCH THỊ CẦN NGUYỄN QUỐC DŨNG PGS. TS. NGUYỄN TƯ THẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ n n Dịch HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ những năm 80 nhưng đã nhanh chóng lan ra toàn cầu. HIV tấn công mọi đối tượng thanh niên, phụ nữ, trẻ em, người có tuổi, làm các ngành nghề khác nhau, người đồng tính luyến ái, mại dâm, nghiện ma túy. Theo các chuyên gia y tế thế giới thì thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ HIV/AIDS của Châu Á.

n Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990 tại thành phố Hồ Chí Minh. n n Đã có nhiều loại thuốc đặc hiệu ra đời chiến đấu khá hiệu quả với virus HIV, tuy nhiên thật sự vẫn chưa tận diệt được nó. Mọi người đoàn kết lại, cùng nhau bắt nhịp cầu thông cảm, xóa bỏ sự tách biệt như lời kêu gọi trong hội nghị thế giới phòng chống AIDS lần 12 tại Genevè. [3]

n AIDS là bệnh do virus HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm suy sụp toàn thân dẫn đến tử vong. n Tình trạng nhiễm trùng vùng mũi xoang cũng được ghi nhận với 1 tỉ lệ cần lưu ý, từ 40 – 70% bệnh nhân HIV/AIDS.

Do tính thời sự cùng với những tổn thương ở mũi xoang ít được đề cập nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : « Tổn thương mũi xoang do bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIVAIDS) » với mục tiêu : 1. Nghiên cứu những biểu hiện tổn thương mũi xoang do bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV-AIDS). 2. Nghiên cứu một số tổn thương khác của Tai mũi họng và đầu cổ do bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV-AIDS).

1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN BỆNH n n Ngày 5/6/1981 Bác sĩ Micheal Goblieb phát hiện 5 thanh niên đồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis Carinii, một loại ký sinh trùng đơn bào chỉ gây bệnh ở người bị ung thư hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu ngày, ở Los Angeles (Mỹ). Trước đó, tháng 3/1981, nhiều trường hợp ung thư da Sarcome Kaposi là một bệnh vốn lành tính mà chết, được báo cáo ở New York.

n n n Vào 1982, nhiều quốc gia ở Châu u, Châu Phi lần lượt công bố căn bệnh tương tự cả trên những bệnh nhân ưa chảy máu, truyền máu nhiều lần, người nghiện chích ma túy, những đứa trẻ vừa sinh ra. Cuối cùng, Châu Úc và Châu Á cũng không thoát khỏi tai họa! Đến tháng 1/1992 WHO đã loan tin có 189 nước có bệnh HIV/AIDS với khoảng 12, 9 triệu người. Người ta đã tính toán tốc độ lan truyền bệnh là gấp 100 lần sau 10 năm phát hiện ca đầu tiên.

n n n Qua nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, người ta nghĩ nhiều đến tác nhân nhiễm trùng và nhiều giả thuyết được đưa ra liên quan đến vai trò của Retrovirus. Nhưng tiếc thay, R. Gallo đã về đích sau Luc Montagnier (Viện Pasteur Pháp). Tháng 3/1985 người ta bắt đầu sử dụng kỹ thuật gắn men ELISA để phát hiện kháng thể kháng HIV. Tháng 3/1987 thử nghiệm lâm sàng đầu tiên với AZT (Azidothymindine) có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của HIV.

n n 1/12/1988 thành lập chủ đề “Thúc đẩy sự vận động của toàn thế giới chống AIDS”. 1992 “Cộng đồng cam kết tích cực phòng chống AIDS”. 2000 “Nam giới làm thay đổi đại dịch AIDS HIV/AIDS. 2002: Hội nghị AIDS lần thứ 14 tại Barcelona đã loan tin vui sẽ hoàn thiện vaccin AIDS vào năm 2005 thay vì 2010

2. TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS TẠI VIỆT NAM n n n Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990 tại TPHCM. Sau hơn 10 năm thì 61/61 tỉnh thành trong cả nước có bệnh nhiễm HIV/AIDS. Theo công bố mới nhất 6/2009 trên phạm vi cả nước đã phát hiện 149. 653 người nhiễm HIV/AIDS, trong đó 32. 400 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS và 43. 265 người đã tử vong do AIDS.

3. TÍNH CHẤT CỦA VIRUS HIV 3. 1. Cấu trúc virus HIV có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80120 nanometres, bên ngoài là lớp vỏ lipid kép, vỏ trong là lớp capside, lớp lõi genome là đôi dây ARN xoắn ốc có men sao chép ngược (Reverse transcriptase).

3. 2. Sự xâm nhập vào tế bào và sự nhân lên của HIV Sự gắn kết

Sao chép ngược

Sự hoà nhập

Sự sao chép

Tổ hợp virus và trưởng thành

3. 3. Sinh bệnh học của HIV nhiễm vào cơ thể qua 3 giai đoạn: n n n GĐ 1: Xâm nhập vào cơ thể qua ba đường: sinh dục, máu, mẹ bị nhiễm truyền sang con GĐ 2: Tấn công vào “tế bào đích” GĐ 3: Sinh sản trong tế bào đích và gây ra các hậu quả.

3. 4. Sức đề kháng của HIV n n HIV đề kháng với nhiệt độ lạnh, tia gamma, tia cực tím, sống được 3 ngày trong máu bệnh nhân nếu để ngoài trời. HIV dễ bị tiêu diệt bởi alcool 70 o, Javel. Hoàn toàn bị bất hoạt ở 37 o. C/10 phút khi virus tiếp xúc với Ethanol 50%; Isopropanol 35%; Oxy già H 2 O 2 0, 3%. Virus bị bất hoạt ở p. H=1 hay p. H=13. Đun nóng 56 o. C/30 phút virus dễ bị tiêu diệt.

4. CÁCH L Y TRUYỀN BỆNH n n Ba đường lây quan trọng của HIV/AIDS là: đường sinh dục; tiếp xúc với máu và phẩm vật có máu; lây truyền từ mẹ sang con. Tai nạn nghề nghiệp do kim hoặc các dụng cụ dính máu có HIV đâm rách da, chảy máu hoặc tiếp xúc vùng da viêm nhiễm hoặc trầy xước. Tỉ lệ <1%.

5. CHẤN ĐOÁN HUYẾT THANH MIỄN DỊCH NHIỄM HIV Các kỹ thuật miễn dịch phát hiện có thể chia ra làm 3 nhóm : n n n Phát hiện trực tiếp sự có mặt của HIV. Phát hiện gián tiếp thông qua các kháng thể đặc hiệu kháng HIV. Đánh giá sự suy giảm miễn dịch và rối loạn miễn dịch.

5. 1. Phát hiện trực tiếp sự có mặt của HIV 5. 1. 1. Nuôi cấy virus 5. 1. 2. Phản ứng khuyếch đại chuỗi (PCR) 5. 1. 3. Phát hiện kháng nguyên

5. 2. Phát hiện gián tiếp sự có mặt của HIV 5. 2. 1. Kỹ thuật ngưng kết SERODIA test (test nhanh HIV) 5. 2. 2. Kỹ thuật miễn dịch men ELISA (Enzym Linked Immun Sorbent Assay) 5. 2. 2. 1. Kỹ thuật ELISA gián tiếp 5. 2. 2. 2. Kỹ thuật ELISA sandwiches 5. 2. 2. 3. Kỹ thuật ELISA cạnh tranh (competition) 5. 2. 2. 4. Kỹ thuật ELISA tóm bắt KN và KT 5. 2. 3. Kỹ thuật Western Blot (WB)

5. 3. Đánh giá sự suy giảm miễn dịch T CD 4: là tế bào đích hàng đầu của HIV. Cùng với diễn biến của bệnh, T CD 4 sẽ giảm dần về số lượng. Bình thường T CD 4: 500 – 1280/mm 3. n n T CD 4 < 500/mm 3: bắt đầu có suy giảm miễn dịch T CD 4 < 200/mm 3: suy giảm miễn dịch trầm trọng. [1]

5. 4. Cách nhận định kết quả SERODIA(+) hoặc ELISA 1(+) ELISA 2(+) WB(+) Kết luận (+) ELISA 2(-) WB (+/-) Kết luận (-) Thử lại sau 3 tháng Kết luận (-)

6. BIỂU HIỆN L M SÀNG TỔN THƯƠNG MŨI XOANG DO BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (HIV-AIDS). n Mặc dù phần trăm bệnh nhân với triệu chứng tập trung đặc biệt ở mũi và xoang cạnh mũi là không được biết một cách rõ ràng. n n Nghiên cứu tiến cứu của bệnh nhân nhiễm HIV đã mô tả 30 -68% phổ biến của viêm xoang. Tình trạng mũi xoang ở những nghiên cứu khác ở cộng đồng nhiễm HIV bao gồm thương tổn da, tắc nghẽn mũi, dị ứng và dị ứng mũi, viêm xoang và khối u.

Tắc nghẽn mũi Tắc mũi, một triệu chứng thông thường trong nhiễm HIV, có một chẩn đoán phân biệt khá nhiều đó là VA quá phát, dị ứng mũi, viêm xoang mạn tính và khối u của mũi, xoang cạnh mũi hoặc mũi hầu.

Viêm mũi dị ứng n n Miễn dịch tế bào suy giảm đưa đến giảm tổng số lymphocyte và số lượng lympho T ( số lượng CD 4), Sản phẩm Ig. E tăng quá mức này liên quan với triệu chứng dị ứng gia tăng Ig. E trung gian, bao gồm viêm mũi dị ứng. Ví dụ : báo cáo một sự gia tăng gấp đôi trong tỉ lệ của triệu chứng dị ứng ở bệnh nhân HIV, lưu ý là 41% trước nhiễm HIV và 87% sau nhiễm

Kaposi’s Sarcoma Hiện diện triệu chứng của Kaposi’s Sarcoma mũi xoang bao gồm tắc nghẽn mũi, chảy máu mũi từng đợt. Mặc dù thương tổn da có thể xảy ra ở mũi và mặt, thì thương tổn ở niêm mạc mũi và xoang là ít gặp.

Non-Hodgkin’s Lymphoma Triệu chứng hiện diện của Non-Hodgkin’s Lymphoma bao gồm chảy máu, tắc nghẽn mũi, chảy mũi hoặc khối u xuất hiện ở mặt, ổ mắt hoặc cấu trúc xung quanh khác. Chọc hút sinh thiết mô có thể khẳng định chẩn đoán

Nhiễm Herpes simplex hoặc Herpes Zoster có thể gây nên loét mũi Herpes lớn. Mặc dù phát sinh ở tiền đình mũi là đặc trưng , chúng thường lan rộng đến da mặt , thỉnh thoảng thương tổn lên đến vài cm đường kính.

Viêm xoang n n Viêm mũi xoang là thông thường ở bệnh nhân nhiễm HIV, với báo cáo phổ biến từ 20 -68%. Lý do những bệnh nhân này quá dễ xảy ra nhiễm trùng là không hoàn toàn rõ ràng, nhưng thay đổi ở tế bào lông chuyển, cơ chế bảo vệ tại chổ cơ bản cho xoang, thì đã được báo cáo. [7] Bệnh nhân nhiễm HIV dường như có tỷ lệ cao hơn của S. aureus và P aerginosa nuôi cấy từ bệnh nhân với viêm xoang cấp và mạn tính, thường liên quan với vi khuẩn kỵ khí.

n n n P. aeruginosa , là mầm bệnh không thường gặp ở bệnh nhân miễn dịch tốt, chiếm khoảng lên tới 17% của viêm xoang cấp và 20% của viêm xoang mạn ở số dân nhiễm HIV. [5] Báo cáo đã mô tả viêm xoang do nấm với Alternaria alternata, Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Cryptococcus, and Candida albicans. Báo cáo trường hợp đáng quan tâm khác mô tả viêm xoang gây nên bởi sinh vật đơn bào Acanthamoeba castellani

n n n Thầy thuốc phải dùng một biện pháp đôi, điều này bao gồm một kháng sinh cũng như một chống ngạt mũi. Amoxicillin (500 mg 3 lần một ngày) hoặc sulfamethoxazole-trimethoprim (400 mg/80 mg 2 lần một ngày) có thể được sử dụng cho điều trị ban đầu; tuy nhiên, amoxicillin với clavulanate (Augmentin) (875 mg 2 lần một ngày) hoặc một cephalosporin đường uống, như là cefuroxime axetil (Ceftin) (250 mg 2 lần một ngày), thì thường hiệu quả hơn. Kháng sinh uống nên tiếp tục cho tối thiểu ba tuần.

n n n Ở bệnh nhân đề kháng với liệu pháp hoặc với tỉ lệ thực sự biến chứng xuất ngoại sắp xảy ra, thì sự giám sát bệnh viện bởi kháng sinh tĩnh mạch, phẫu thuật dẫn lưu, hoặc cả hai là tốt nhất. Thuốc thông mũi toàn thân ( thường là pseudoephedrine, 120 mg mỗi 12 giờ) nên tiếp tục 3 tuần của liệu trình. Bởi vì guaifenesin (Humibid L. A. , 1200 mg mỗi 12 giờ cho 3 tuần của liệu pháp kháng sinh) quan trọng làm giảm bớt chất tiết ở mũi và giảm sự tắc nghẽn mũi, đó là sự phụ trợ giá trị trong điều trị viêm xoang ở bệnh nhân nhiễm HIV.

n n n Chọc xoang vẫn là một tiêu chuẩn vàng cho nuôi cấy xoang, mặc dù hướng dẫn nội soi nuôi cấy từ khe giữa sẽ nhận ra tổ chức bệnh lên tới 90% của trường hợp. Khi biến chứng của xoang xảy ra, cách giải quyết lâm sàng thường là bộc phát và sự đáp ứng không đoán trước của liệu pháp. Khi thầy thuốc lâm sàng điều trị nội khoa không thành công thì phẫu thuật được thực hiện để nâng cao khả năng dẫn lưu cũng như lấy mẫu nuôi cấy và sinh thiết để loại bỏ nhiễm trùng cơ hội bất thường.

7. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG Ở TAI MŨI HỌNG VÀ ĐẦU CỔ DO BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (HIV-AIDS). 7. 1. Các biểu hiện ở vùng miệng n Nhiễm nấm Candida n Viêm khóe miệng (angular chelitis) n Herpes simplex virus n Varicella Zoster virus n Kaposi’sarcoma 7. 2. Biểu hiện nấm ở thực quản n Nấm Candida n Bạch sản dạng tóc (hairy leukoplasia)

7. 3. Biểu hiện bệnh lý ở vùng cổ Lao hạch 7. 4. Các biểu hiện bệnh lý ở tai n Viêm ống tai ngoài, viêm tai giữa thanh dịch. n Kaposi’s sarcoma. n Tắc vòi nhĩ thứ phát sau sự phì đại khối lympho mũi họng. n Liệt VII ngoại biên do nhiễm Herpes Zoster.

KẾT LUẬN n n Tổn thương ở vùng miệng, họng thường là triệu chứng lâm sàng xảy ra sớm của nhiễm HIV/AIDS. Trong đó Candidiasis miệng là biểu hiện hay gặp nhất và thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh AIDS. Lao hạch rất thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS n Tổn thương vùng mũi xoang cũng là một biểu hiện hay gặp trên người nhiễm HIV. Tuy nhiên, biểu hiện bệnh lý mũi xoang thường không điển hình trên lâm sàng. [ 4]

CÁM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!