CHU Constantine 05 oct 2016 Traumatismes crniens graves

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 CHU Constantine 05 oct 2016 Traumatismes crâniens graves DR GOUADJELIA ZOUHEYR ANESTHESIE REANIMATION

CHU Constantine 05 oct 2016 Traumatismes crâniens graves DR GOUADJELIA ZOUHEYR ANESTHESIE REANIMATION Mail: . zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Plan • • • Introduction Rappel anatomo-physiologique

CHU Constantine le 05 oct 2016 Plan • • • Introduction Rappel anatomo-physiologique Physiopathologie Lésions anatomo-pathologiques Evaluation clinique Examens complémentaires Pronostic Prise en charge Conclusion Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction q Véritable problème de santé publique,

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction q Véritable problème de santé publique, q sujets jeunes et représente la première cause de mortalité q se définit comme un patient comateux avec un GCS (Glasgow score) inférieur ou égale à 8 /15. q Risque d handicap a long terme Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction La voûte. La base du crâne.

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction La voûte. La base du crâne. Les enveloppes. Le contenu : l’encéphale. La loi de Monro et Kelly • La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante. Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte • • Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Rappel Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

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 CHU Constantine le 05 oct 2016 Rappel Espace extra-dural Espace sousarachnoïdien Mail: zouheyr-24@hotmail,

CHU Constantine le 05 oct 2016 Rappel Espace extra-dural Espace sousarachnoïdien Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • 4 voies artérielles principales :

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • 4 voies artérielles principales : • les 2 carotides internes les 2 artères vertébrales qui se rejoignent pour former le tronc basilaire Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction Artères cérébrales : ne possèdent qu'

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction Artères cérébrales : ne possèdent qu' une seule lame élastique � Artérioles cérébrales : entourées par une extension de l ’espace sous-arachnoïdien = espace de Virchow-Robin � Le système veineux � Représente la plus grande partie du volume sanguin cérébral � Innervation réduite par rapport aux artères donc rôle faible dans les processus de régulation � En revanche= système capacitif avec un rôle majeur dans l’adaptation à la présence d’une masse cérébrale Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • Le cerveau est l'une

CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • Le cerveau est l'une des parties du corps dont l'activité métabolique est la plus intense. • Le métabolisme dépend essentiellement de la fourniture d'énergie par la combustion aérobie du glucose. • Le stockage du glucose et de l'oxygène sont pratiquement inexistant au niveau cérébral, • La persistance de la conscience ne dépasse pas 10 secondes après l'interruption complète de la circulation cérébrale. • Ceci explique le débit sanguin cérébral soit important et parfaitement régulé Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique DSC • Le grand principe

CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique DSC • Le grand principe du réglage d’une circulation locale est qu‘elle est adaptée aux besoins métaboliques du tissu qu’elle irrigue • le DSC est de 50 à 55 ml par minute pour 100 g de substance cérébrale, soit 700 à 750 ml/mn pour l'ensemble du cerveau. • La quantité d'oxygène consommée est dans les mêmes conditions de 3 à 3, 5 ml/mn/100 g. de cerveau, soit 45 ml/mn. pour l'ensemble de l'encéphale. • Le cerveau représente en poids 2 % de la totalité du corps reçoit 16 % du sang éjecté par le ventricule gauche utilise au repos 20 % de l'oxygène consommé par l'organisme entier. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • Le DSC dépend de

CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • Le DSC dépend de la consommation d’oxygène du tissu cérébral : DSC = VO 2 / (Ca. O 2 -Cv. O 2) • • Où VO 2 est la consommation d’oxygène du tissu cérébral, Ca. O 2, le contenu en oxygène du sang artériel afférent Cv. O 2 le contenu en oxygène du sang veineux efférent. Le DSC doit apporter suffisamment d’oxygène pour satisfaire VO 2 Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • La grandeur du DSC

CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • La grandeur du DSC est déterminée par : la pression de perfusion efficace ( ∆P) qui est donnée par la différence entre la pression artérielle (PA) et la pression veineuse (PV). la résistance vasculaire cérébrale qui représente la force opposée à l'écoulement de sang à travers les vaisseaux cérébraux. • DSC = ∆P / R = (PA – PV) / R • La pression de perfusion ∆P est essentiellement fonction de la pression artérielle moyenne. Les sinus carotidiens placés à l'origine de la carotide interne assurent la constance de la pression systémique. Leur situation stratégique est essentiellement destinée à assurer la constance de la pression de perfusion cérébrale. La composante principale est la pression artérielle, En position couchée, la pression veineuse est négligeable Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • La résistance vasculaire cérébrale

CHU Constantine le 05 oct 2016 rappel physiologique • La résistance vasculaire cérébrale (R) peut être modifiée • R est la résultante des facteurs qui s'opposent à l'écoulement du sang à travers les vaisseaux cérébraux. Ils comprennent : • la viscosité du sang R est proportionnelle à la viscosité • l’état anatomique du lit vasculaire R proportionnelle à la longueur des vaisseaux • le tonus vasculaire R est inversement proportionnelle à la puissance quatrième du rayon des vaisseaux • et la pression du liquide céphalorachidien (PLCR) car elle agit sur le rayon des vaisseaux. Si PLCR augmente, la pression transmurale [PA – PLCR] diminue, ce qui entraîne un écrasement des vaisseaux et une augmentation de R, et donc une diminution du DSC. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Il existe 3 types de

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Il existe 3 types de régulations du DSC, humorale ou chimique, automatique ou autorégulation et nerveuse huomrale • • • La concentration dans l’espace interstitiel des ions H+, K+, Ca ++, de l’adénosine et l’osmolorité sont vasoactifs. La réponse des capillaires aux modifications des gaz du sang est le principal facteur du contrôle intrinsèque. Toute modification du débit sanguin provoque des modifications pressions partielles en O 2 et en CO 2 du sang des capillaires, veinules et veines. La réponse la plus importante est due à la vasodilatation abaissant la résistance vasculaire cérébrale en réponse à une baisse de la pression de perfusion. . Le rôle des modifications locales de PCO 2 est due à la baisse du PH. péri vasculaire. Le facteur hypoxique est quantitativement négligeable, la plus grande part des effets étant due à l'augmentation de PCO 2. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • CO 2 • � Variation

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • CO 2 • � Variation linéaire entre 20 et 90 mm. Hg • Variation de 1 mm Hg de Pa. CO 2 = variation de 3 à 5% du DSC (soit 1 à 2 ml/min/100 g) • � Hypercapnie = vasodilatation � • Hypocapnie = risque d’ischémie � • Réponse très rapide: débute après 30 sec, maxi à 5 min Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • • Relation DSC et O

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • • Relation DSC et O 2 non linéaire � Hypoxie= vasodilatation cérébrale � Augmentation du DSC en-dessous de Pa. O 2=60 mm. Hg � Hyperoxie = influence peu le DSC • Température: – Abaisse la CMR – Action sur activité fonctionnelle et structurale (≠ anesthésiques) – Réduction de la CMR de 5 à 7% par °C • Toute baisse de l’hématocrite augmente le DSC � Mineur si hématocrite>30 -33% � • Mécanisme: – Baisse de la viscosité sanguine – Baisse du Ca. O 2 � Application: hémodilution intentionnelle en pathologie neurologique ischémique (efficacité non démontrée Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Autoregulation • Maintient constant le

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Autoregulation • Maintient constant le DSC malgré variations de pression artérielle � • Plage: 50 – 150 mm. Hg � Mécanisme: variations des résistances cérébrales • On n’en connaît pas le mécanisme, Peut-être l’adénosine, qui augmente en cas d’hypotension en est-elle le médiateur ? Ou bien un phénomène réflexe au niveau des muscles lisses des parois des vaisseaux. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Régulation nerveuse • La stimulation

CHU Constantine le 05 oct 2016 Introduction • Régulation nerveuse • La stimulation de fibres sympathiques issues du ganglion cervical supérieur entraîne une baisse de 20% du débit sanguin cérébral. • La stimulation de fibres parasympathiques issues des ganglions sphénopalatin et otique entraîne une augmentation du débit sanguin cérébral. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Rappel • • Cerveau : 2 %

CHU Constantine le 05 oct 2016 Rappel • • Cerveau : 2 % poids du corps Consommation O 2 = CMRO 2 : 20 % VO 2 QSC = 12 – 15% DC = 50 ml/100 g/mn Pression intracrânienne (PIC) = 5 – 13 mm. Hg la pression hydrostatique du L. C. R q Volume LCR q Vol du tissu nerveux Cste selon la loi de Monro et kelly q Volume du sang Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie q. Causes Accidents voie publique Chutes

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie q. Causes Accidents voie publique Chutes Traumatismes balistiques Frequences 60% 32% <1% Ø ALCOOL ***** Ø Non respect des règles de sécurité ***** Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Mécanisme Impact direct sur le

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Mécanisme Impact direct sur le crâne Sans impact direct Phénomènes d’accélération / décélération o des lésions lobaires focales o lésions axonales diffuses Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopatholgie TRAUMA CRANIEN liées au traumatisme Lésions

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopatholgie TRAUMA CRANIEN liées au traumatisme Lésions lui-même primaires quelques heures après Lésions secondaires d’origine centrale Mail: zouheyr-24@hotmail, com Souvent associes Lésions secondaires d’origine systémique Anesthésie réanimation

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 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physipathologie • Ces lésions secondaires apparaître dès

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physipathologie • Ces lésions secondaires apparaître dès les premières minutes qui suivent le traumatisme et vont aggraver les lésions initiales du tissu nerveux. • Aboutissent au développement d'un œdème cérébral et d'une ischémie. • On décrit classiquement un œdème vasogénique après rupture de la barrière hémato-encéphalique et un œdème cytotoxique secondaire à la lyse des cellules nerveuses. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Conséquences • Hypertension intracranienne •

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Conséquences • Hypertension intracranienne • PIC déterminée par l'équilibre des débits d'admission et de sortie de l'enceinte cranio-encéphalique, c'est à dire par le débit de L. C. R et le (DSC) • PPC = PAM – PIC • DSC = PPC/RV • Physiologiquement, une autorégulation atténue les effets de la PAM et le DSC reste constant entre 50 et 150 mm. Hg de PAM. • Le DSC est également très sensible aux variations de la Pa. CO 2. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Lors d un trauma crânien

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie • Lors d un trauma crânien • Il s’en suit une hypertension intracrânienne incompatible avec une PPC suffisante. • Cette HTIC est liée à l'apparition d'un nouveau volume qui va modifier l'équilibre des pressions, • La PIC se modifie peu au début (stade de compensation) et beaucoup dans un second temps (stade de décompensation), des déplacements parenchymateux qui se dirigent des zones de hautes pressions vers celles de basses pressions engagement. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

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 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie Désordre métabolique et circulatoire cérébrale •

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie Désordre métabolique et circulatoire cérébrale • Si le métabolisme cérébral augmente, le DSC s'adapte pour assurer un apport suffisant de substrats. • Inversement, lors d'un coma, la consommation cérébrale en oxygène (CMRO 2) diminue, et le DSC diminue de façon parallèle. • On peut ainsi observer des situations où le DSC est en excès par rapport à la. CMRO 2 (situation d'hyperhémie) et favorise l'hypertension intracrânienne, ou au contraire, il est insuffisant (situation de bas débit) avec un risque d'ischémie. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopatholgie Conséquence systémique : On retrouve :

CHU Constantine le 05 oct 2016 Physiopatholgie Conséquence systémique : On retrouve : • Une HTA associée à l'élévation de la PIC (réflexe de CUSHING), • Une hypoxie d'origine plurifactorielle (obstruction des voies aériennes, trouble de la mécanique respiratoire, • Des troubles métaboliques et hydroélectrolytiques (hyper catabolisme, diabète insipide). Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 1 Lésions primaires 1 a

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 1 Lésions primaires 1 a : plaies du scalp Les contusions ou plaies du scalp sont fréquentes. Leur principal risque est l’hémorragie car le scalp saigne beaucoup. 1 b : lésions osseuses Elles peuvent concerner la voûte ou la base du crâne. Au niveau de la voûte Les fractures avec enfoncement (embarrures) peuvent entraîner des plaies durales ou corticales. Elles doivent presque toujours être opérées. Les fractures de la base du crâne sont classées en 3 groupes : - fractures de la voûte irradiées à la base - fractures isolées de la base - fractures de la base associées à des fractures du massif facial Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESIONS OSSEUSES : 1 -Fractures

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES LESIONS OSSEUSES : 1 -Fractures de la voute : Fractures linéaires : uniques ou multiples Fractures déplacées : embarrure ou plaie craniocérébrale (PCC) 2 - Fractures de la base du crane : Ecoulement du LCR Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 1 c : les

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 1 c : les lésions intra-crâniennes extra-cérébrales • L’hémorragie méningée traumatique est extrêmement fréquente. Elle est responsable de l’état d’agitation souvent observé à la phase initiale Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 1 d : les

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 1 d : les lésions encéphaliques focales • La contusion cérébrale est une lésion corticale superficielle associant des lésions cellulaires et vasculaires. Elles sont souvent peu visibles sur le scanner initial et plus importantes vers la 48ème heure. • L’attrition cérébrale est une lésion plus importante intéressant le cortex et la substance blanche. Elle réalise une véritable dilacération ou bouillie cérébrale. • L’hématome intra cérébral siège dans une zone d’attrition collectée. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Contusions hémorragiques représentent des zones

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Contusions hémorragiques représentent des zones de destruction cérébrale résultant du choc direct de l’encéphale contre des parties saillantes de la structure osseuse de la boîte crânienne. Pour cette raison, elles se constituent le plus souvent au niveau des lobes frontaux et temporaux. Les contusions hémorragiques sont constituées d’un noyau central hémorragique, hyperdense, entouré d’une zone de tissu cérébral hypoperfusé hypodense et à risque ischémique. Dans les heures et jours qui suivent le traumatisme se forme un halo oedémateux péricontusionnel de mécanisme ischémique (cytotoxique) et vasogénique . Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • les lésions encéphaliques diffuses

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • les lésions encéphaliques diffuses Ø Lésions axonales diffuses Ø Le gonflement cérébral diffus précoce (Brain swelling) correspond à un gonflement cérébral isolé apparaissant dans les premières heures chez l’enfant. Les ventricules et les citernes de la base sont effacés. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 2 lésions secondaires q

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • 2 lésions secondaires q 2 a : lésions secondaires extra-cérébrales • HED hématome extra dural • HSD hématome sous dural Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hématome extradural • Résulte de

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Hématome extradural • Résulte de la constitution d’une collection sanguine comprise entre la boîte crânienne et la dure mère souvent associé à une fracture du crâne en regard • Il est la conséquence d’une lésion d’une artère ou veine méningée, plus rarement de la rupture d’un sinus veineux Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Son diagnostic est scanographique

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Son diagnostic est scanographique et sa présentation est celle d’une lentille biconvexe spontanément hyperdense, bien limitée, accompagnée d’un effet de masse sur le parenchyme adjacent Urgence neurochirurgicale extrême Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hématome sous-dural l’hématome sous-dural

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hématome sous-dural l’hématome sous-dural se constitue entre l’arachnoïde et la dure-mère. • Résultant de lésions de petites veines traversant l’espace sous arachnoïdien Cette collection se situe le plus souvent au niveau de la convexité de la boîte crânienne. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

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 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Scanner cérébral sans injection. Hématome

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Scanner cérébral sans injection. Hématome extradural gauche chirurgical (gauche) ; hématome sous-dural aigu gauche compressif (droite). Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hémorragie sous-arachnoïdienn • La

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hémorragie sous-arachnoïdienn • La représentation scanographique est celle d’une hyperdensité spontanée homogène des espaces sous-arachnoïdiens 35% des cas de TC Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hémorragie intraventriculaire La présence

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES • Hémorragie intraventriculaire La présence de sang au sein du système ventriculaire se traduit par une hyperdensité spontanée au sein du LCR ventriculaire. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES q 2, b lésions secondaires

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES q 2, b lésions secondaires intracérébrales • les lésions primaires encéphaliques, focales ou diffuses, sont susceptibles de s’aggraver après quelques heures. Cette aggravation peut être favorisée • - par des phénomènes locaux au niveau des lésions initiales ( libération d’espèces chimiques toxiques pour les membranes cellulaires, la BHE) • - par des phénomènes généraux hypertension intracrânienne, hypotension artérielle, infections… • Ces lésions initiales secondairement aggravées peuvent alors se comporter comme des lésions expansives avec leurs conséquences habituelle Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES OEdème cérébral L’oedème cérébral se

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES OEdème cérébral L’oedème cérébral se développe dans les heures et jours qui suivent le traumatisme. Il expose à deux grands risques : celui de déplacement et d’engagement des structures cérébrales en cas de gradients de pression intracrâniens et celui d’une hypoperfusion et d’une ischémie cérébrale diffuse dans le cas où l’HIC est homogène. Ce dernier phénomène se traduit à long terme par une atrophie cérébrale. Sa présentation scanographique associe une disparition des citernes de la base et des sillons corticaux, une diminution de la taille des ventrciules, Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES œdème important disparition des citernes

CHU Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES œdème important disparition des citernes de la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de la ligne médiane Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE UN TRAUMATISE CRANIEN EST POTENTIELLEMENT

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE UN TRAUMATISE CRANIEN EST POTENTIELLEMENT UN POLYTRAUMATISE +++++ UN TRAUMATISE CRANIEN DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE DU RACHIS CERVICAL JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE+++++ Trauma du rachis cervical associé au trauma crânien = 8% Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • Etat de conscience Simple

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • Etat de conscience Simple Rapide Evolution de. TC échelle de Glasgow On parlera d'aggravation lorsque entre deux examens successifs sera notée la perte de 2 points Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Trauma crânien grave G. C.

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Trauma crânien grave G. C. S inferieur ou égal à 8 On utilise le score de Glasgow modifié si le patient est intubé (évaluation sur 10 points en notant 1 pour la réponse verbale). Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L'examen neurologique d'un traumatisé crânien

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L'examen neurologique d'un traumatisé crânien doit être simplifié la motricité, le tonus, Les pupilles L’examen neurologique n’a de valeur que si les fonctions vitales sont stables • mydriase = diam > à 4 -5 mm, myosis = diam < à 2 mm) et le réflexe photomoteur (contraction de la pupille à la lumière). • Toute anisocorie (inégalité pupillaire) ou toute mydriase doit être notée. • La mydriase bilatérale aréactive signe l'arrêt de la circulation cérébrale Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • L’examen neurologique est complété

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • L’examen neurologique est complété par la recherche des réflexes du tronc cérébral • En dehors d’une instabilité hémodynamique un examen général est toujours nécessaire à la recherche de traumatisme associé et surtout à des défaillances qui peuvent aggraver la situation préexistante et qui rentre dans le cadre d’agression cérébrale secondaire Un trauma crânien isole entraîne rarement une hypotension artérielle ou un état de choc Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Message important ü Les modifications

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Message important ü Les modifications de la taille pupillaire ü Les mouvements de décérébration et décortication ü Le réflexe de Cushing (associant hypertension artérielle, bradycardie, bradypnée) Ø Ne sont pas spécifiques de l’hypertension intracrânienne (HIC). Ø Ils traduisent une souffrance du tronc cérébral dont le mécanisme peut être soit une HIC sévère, soit une compression directe à pression intracrânienne (PIC) basse comme c’est le cas pour les lésions temporales ou de fosse postérieure. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • Agressions cérébrales secondaires d’origine

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique ACSOS • Agressions • Cérébrales • Secondaires • Origine • Systémique Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • correspondent donc, aux divers

CHU Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE • correspondent donc, aux divers troubles systémiques (cardiorespiratoire, métabolique). • Cela perturbe l’hémodynamique cérébrale avec modification de (PIC). Ils conduisent, par le biais de l’œdème, de la vasoplégie et de l’hypertension intracrânienne à la constitution de » véritables cercles vicieux «, dont le résultat final est l’ischémie cérébrale • Les facteurs extra crâniens sont : Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens Complementaires Rx du crane face et

CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens Complementaires Rx du crane face et profil pas d intérêt Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Le scanner TDM : Le

CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Le scanner TDM : Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est l'examen approprié indispensable chez tout traumatisé crânien grave. Il permet de réaliser un diagnostic lésionnel et de suivre l'évolution des lésions grâce à sa répétition. Le scanner cérébral sera répété à la demande devant une aggravation secondaire Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 Examens complémentaires Repeter l ’examen, Systématiquement dans les 24 premiéres heures si :

Examens complémentaires Repeter l ’examen, Systématiquement dans les 24 premiéres heures si : réalise avant la 3 eme heure augmentation rapide de la P. I. C apparition d ’un déficit moteur troubles de la coagulation troubles hémodynamiques d ’origine centrale

 Examens complémentaires Signes scannographiques d ’H I C , œdème important disparition des

Examens complémentaires Signes scannographiques d ’H I C , œdème important disparition des citernes de la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de la ligne médiane

 IRM Imagerie par Résonance magnétique ( IRM ) Intérêt limite en urgence Non

IRM Imagerie par Résonance magnétique ( IRM ) Intérêt limite en urgence Non adaptée à l’exploration osseuse Durée de réalisation longue , Matériel de monitorage et de ventilation adapté Détection des lésions de petite taille (subst. blanche, tronc) Détection précoce de lésion ischémique (dissection art. ) Intérêt en cas de coma avec TDM normale Intérêt pronostique à distance du trauma

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens Complementaires Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

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 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Mesure de la pression intracrânienne

CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Mesure de la pression intracrânienne : Permet D'évaluer le niveau initial, Donner une indication sur la sévérité, Suivre son évolution et les effets de la réanimation. On parlera d'hypertension IC lorsque la PIC est durablement sup à 15 mm. Hg. Sévère si elle atteint ou dépasse 25 mm. Hg. Dans le même temps, on évalue la PPC qui doit rester supérieure à 60 mm. Hg Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

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Indications : Trauma crânien grave GCS inférieur où égal à 8 TDM anormale TDM

Indications : Trauma crânien grave GCS inférieur où égal à 8 TDM anormale TDM normale associée à 2 des 3 facteurs suivants : Age supérieur à 40 ans déficit moteur état de choc Interet : PPC = PAM -PIC Détection HIC Calcul PPC Évaluation du traitement Détermination du pronostic Tester autorégulation et réactivité au CO 2

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires • La mesure de la

CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires • La mesure de la Svj. O 2 Ischémie Hyperhemie Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires DTC au delà de 1.

CHU Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires DTC au delà de 1. 3 l’augmentation de l’ IP est corrélée à la baisse de la perfusion cérébrale ( PPC < 6 O mm. Hg Vitesses systoliques VS Vitesses diastoliques VD Vitesses moyennes VM Index de pulsatilité IP=(VS-VD)/VM Index de résistivité IR=(VS-VD)/VS Index d’Aaslid IA=Vm ACM/Vm. CI Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 PRONOSTIC 1, Le niveau de conscience avec

CHU Constantine le 05 oct 2016 PRONOSTIC 1, Le niveau de conscience avec une mortalité a 80% pour un score qui avoisine les 3 sur 15 2, L’importance de la lésion : la nature, l'étendue et la topographie des lésions 3, l'âge • l'âge influence le pronostic, la mortalité augmente avec l'âge à partir de 15 ans. inversement, la mortalité diminue avec l'âge entre 0 et 15 ans. 4, la pression intracrânienne La mortalité atteint 50% chez ceux dont la pression est supérieure à 20 mm. Hg. Elle est de 95% lorsque la PIC est durablement supérieure à 40 mm. Hg. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge 2 versants complémentaires. •

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge 2 versants complémentaires. • Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. • Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Les Agressions cérébrales secondaires

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Les Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) doivent être recherchées et traitées précocement pour éviter toute aggravation et principalement une ischémie cérébrale Objectifs Prévention des A. C. S. O. S Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Prévention des A. C.

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Prévention des A. C. S. O. S Contrôle thermique : maintenir température < 38 °C Contrôle glycémique : entre 5, 5 et 7, 5 mmol/l Maintien de la normovolémie Maintien de la fonction ventriculaire gauche Maintien de la normoxie (Sp. O 2 > 97 %) Maintien de la normocapnie Objectif PPC = 65 -70 mm. Hg Correction anémie si HIC (objectif 10 g/dl) Natrémie > 140 mmol/l Traitement d’un syndrome de perte en sel Correction des troubles de l’hémostase Prévention des crises convulsives Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Lutter contre l’hypoxie

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Lutter contre l’hypoxie : • intubation trachéale et ventilation mécanique, Pa. CO 2 voisine de 35 mm. Hg Pa. O 2 voisine à 100 mm. Hg Sp 02 sup a 95%, Sédation+++++ Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Sédation+++++ hypnovel sufentanyl Diminue

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Sédation+++++ hypnovel sufentanyl Diminue les besoins métaboliques du cerveau Adaptation au respirateur La curarisation n ’est recommandée que si : 1. Désadaptation du respirateur 2. Atteinte respiratoire sévère ( SDRA) 3. Hypothermie thérapeutique ( évite les frissons) Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Contrôler l’état hémodynamique:

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Contrôler l’état hémodynamique: Remplissage rapide (20 ml/kg en 15 minutes, à renouveler si nécessaire), avec du sérum salé isotonique en 1ère intention ; sous contrôle de la pression veineuse centrale (PVC) et de la PA. • Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum glucosé isotonique 5%) sont contre-indiqués, ils favorisent l’œdème cérébral. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Le traitement de

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Le traitement de l HIC • par le mannitol (0, 25 à 1 g/kg en 20 min) PIC < 20 mm Hg PPC = 65 -75 mm Hg Sjv. O 2 > 55 % IP < 1. 4 • La position : la surélévation de la tête de 30° facilite le retour veineux de l'extrémité céphalique et peut permettre de gagner jusqu'à 10 mm. Hg sur la PIC Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Actions immédiates • Vasoconstriction

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Actions immédiates • Vasoconstriction si autorégulation conservée (zone saine) • QSC par diminution de la viscosité dans la zone ischémique • Volémie, Action osmotique 15’ – 30’ • Durée de l’effet : 5 à 6 h, effet max 40 min • Diminution du contenu en eau du parenchyme cérébral ( - 90 ml d ’eau pour 1 g/kg Inconvénients • • Risque de décompensation cardiaque par expansion volémique. Risque d ’aggraver secondairement l’hypovolémie (diurèse osmotique) Risque d ’hypokaliémie, d ’hyponatrémie , osmolalite mesurée Risque de majoration de l ’oedeme en zone ou BHE lésée Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Le traitement de

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Le traitement de l HIC Sérum Salé Hypertonique 20 % Hypothermie modérée Température centrale entre 32 et 33°C L ’hyperventilation entraîne une baisse de la PCO 2 Monitorage de la SJVO 2 obligatoire Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Sérum Salé Hypertonique 20

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Sérum Salé Hypertonique 20 % Posologie = 40 m. L (=4 ampoules de 10 m. L) en 30 min à la SE Actions • Transfert d ’eau des compartiments cellulaire et interstitiel vers les compartiments intravasculaire • QSC par déshydratation endothéliale et des GR • adhésion des polynucléaires : effet anti-inflammatoire Inconvénients • Variation natrémique brutale avec risque d ’OAP, d ’hémolyse, intravasculaire et de myélinolyse centro-pontine. • Majoration oedeme si BHE lésée Contre-indications Natrémie > 155 mmol/L, Osmolarité > 320 mosm/L Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge DRAINAGE DU LCR •

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge DRAINAGE DU LCR • Monitoring continu de la pression • Ouverture de la ligne pdt 3 min si PIC > 20 mm. Hg • Maintien du système clos Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Hypothermie modérée •

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Hypothermie modérée • Température centrale entre 32 et 33°C Objectif = Température centrale entre 32 et 33°C Moyens = Couvertures refroidissantes Lavages gastriques eau glacée Ventilation sur alèzes mouillées Catheter refroidissant CURARISATION obligatoire Rechauffement progressif sur 24 h Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • • Effets secondaire

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • • Effets secondaire Anomalies de la conduction Bradycardie sinusale et irritation ventriculaire Altération de la fonction plaquettaire Insuffisance rénale Pancréatite Hypokaliémie Effet immunosuppresseur (+ Pentobarbital) Conséquences d’une curarisation prolongée Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • N ’est instituée

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • N ’est instituée que pour une courte durée en cas d ’engagement en attendant le recours à d ’autres moyens thérapeutiques L ’hyperventilation entraîne une baisse de la PCO 2 Monitorage de la SJVO 2 obligatoire Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Maintenir une température

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge • Maintenir une température normale. • Hospitalisation d’urgence dans un centre à plateau technique adéquat (scanner, neurochirurgie et réanimation) et poser l’indication chirurgicale si elle existe Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Messages importants L’apparition (mydriase

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Messages importants L’apparition (mydriase uni- ou bilatérale) suggérant un engagement cérébral PIC < 20 mm Hg PPC = 65 -75 mm Hg Sjv. O 2 > 55 % IP < 1. 4 la perfusion d’un soluté hyperosmolaire: CSH à 20 % (40 ml en 20 minutes) ou mannitol à 20 % (250 à 500 ml en 20 minutes) en s’assurant que l’hémodynamique et la sédation sont adéquates. Ø L’hyperventilation aiguë transitoire (objectif de , Pa. CO 2 entre 20 et 30 mm. Hg) est souvent nécessaire : la diminution de la Pa. CO 2 entraîne une réduction brutale du volume sanguin cérébral et ainsi de la PIC. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge/STRATEGIE En préhospitalier: Le bilan

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge/STRATEGIE En préhospitalier: Le bilan clinique initial doit recher les lésions évidentes et recueillir les paramètres vitaux (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, PA, GCS) Le contrôle des VAS reste une priorité. Sédater, intuber et ventiler tout patient présentant un GCS 8 ou une dégradation rapide de la conscience chez un patient présentant un déficit et un GCS 11. • Le transport doit utiliser les moyens les plus rapides comme l'hélicoptère. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge/STRATEGIE A l'arrivée dans le

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge/STRATEGIE A l'arrivée dans le service des urgences : • L'examen clinique doit être répété et complété. • Le bilan radiographique minimum doit comprendre chez tout patient traumatisé comateux ou sédaté des radiographies, du rachis cervical et des poumons, une échographie abdominale et un scanner cérébral. Si ce dernier a été réalisé très précocement, il doit pouvoir être répété après six à huit heures. d'hospitalisation, Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge /STRATEGIE • Transfert vers

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge /STRATEGIE • Transfert vers un centre spécialisé devant : • Une détérioration de la conscience (en l'absence du scanner), • une suspicion d'embarrure, une fracture de la base du crâne, un polytraumatisme, des lésions neurochirurgicales, des signes tomodensitométriques d'HTIC. Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Indications formelles § §

CHU Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Indications formelles § § § § Hématome extradural > 10 mm Embarrures Hématome sous dural DLM > 5 mm Hématome intracérébral ou contusion >15 ml Hydrocéphalie aiguë Contusion frontale si PIC incontrôlable Contusion temporale avec anisocorie et disparition de la citerne Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Surveillance • Une surveillance régulière est essentiellement

CHU Constantine le 05 oct 2016 Surveillance • Une surveillance régulière est essentiellement clinique et rapprochée dans le temps de : • conscience • motricité • pupilles • constantes générales (TA, pouls). Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

 CHU Constantine le 05 oct 2016 Conclusion Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation

CHU Constantine le 05 oct 2016 Conclusion Mail: zouheyr-24@hotmail, com Anesthésie réanimation