Chronische pijn bij ouderen Lies Vissers Lies De

Chronische pijn bij ouderen Lies Vissers Lies De Waele

Gewijzigde farmacokinetiek bij ouderen Distributie Metabolisatie Absorptie Eliminatie Distributie 2

Gewijzigde farmacokinetiek bij ouderen § ↓ gastrointestinale motiliteit/peristaltiek § ↑ percentage vetweefsel → ↓ lichaamswater veranderde distributie GM § ↓ levermetabolisme § ↓ volume lever met leeftijd § ↓ fase I reacties § ↓doorbloeding § § ↓ nierfunctie → ↓ excretie (wateropl) GM CZS ↓ speekselsecretie: ! GM met anticholinerg effect Polyfarmacie!! 3

Overzicht § Paracetamol § NSAIDS § Opioïden § Zwak § Sterk § Geneesmiddelen bij neuropathische pijn 4

PARACETAMOL § Niet anti – inflammatoir § Veilig(er) § Nevenwerkingen § LEVER § > 4 g / dag CAVE > 10 g / dag mort. § Ouderen? § Geen dosis aanpassing 5

Paracetamol § RISICOGROEPEN § § § Polymorfismen Hepatitis Alcoholici Barbituraten en anti-epileptica Nierinsufficiëntie § Dosisaanpassingen? § 50 % tot max. 75 % § Creatinineklaring > 50 ml/min 10 < kl < 50 ml/min kl < 10 ml/min interval: 4 uur interval: 6 uur interval: 8 uur 6

NSAIDs § Meeste NSAIDs inhiberen COX-1 + COX-2 mate van inhibite COX-1 versus COX-2 varieert § anti-inflammatoire activiteit < COX-2 inhibitie § ongewenste bijwerkingen vooral door COX-1 inhibitie → COX-2 inhibitoren (minder maagtoxiciteit) 7

NSAIDS: nevenwerkingen 8

NSAID: nier § Glomerulaire filtratie renale insufficiëntie → compensatoire ↑ vasodilaterende PG → behoud renale perfusie en GFR → NSAID: ↓ GFR § Natriurese PGE 2 = natriuretisch → NSAID: Na- en H 2 O-retentie § Renine secretie ↓ door NSAID → kan hyper-K uitlokken 9

NSAIDS: nevenwerkingen 10

NSAID: GI preventie § Bij hoog-risico patiënten § Leeftijd = significante risicofactor voor GInevenwerkingen > 60 jaar: PPI associëren § Antacida of H 2 -receptor antagonisten ≠ effectief § Therapietrouw PPI = probleem § Zelfmedicatie bij ouderen § Risico op GI bloedingen: piroxicam, ketolorac > diclofenac, naproxen, indomethacine > ibuprofen 11

NSAID: nevenwerkingen § NSAID: ↓ Tx. A 2 productie → anti-aggregerend § CAVE antitrombotische middelen Vb : Coumarinederivaten → verdringing van plasma-eiwitten + farmacodynamische interactie 12

Stofnaam vb merknaam T max eiwitbdg halfwaardetijd aceclofenac Biofenac 1, 25 - 3 u > 99 % 4 u diclofenac Voltaren 1 - 3 u > 99 % 1 - 2 u ibuprofen Brufen 1 - 2 u 99% ong. 2 u ketoprofen Bi-Rofenid 0, 5 u - 2 u 99% ong. 2 u naproxen Apranax 2 - 4 u 99% 12 - 15 u meloxicam Mobic 99% 20 u piroxicam Feldene 3 - 5 u 99% 35 - 70 u tenoxicam Tilcotil 1 - 2 u 99% 72 u celecoxib Celebrex 2 - 3 u 97% 8 - 12 u etoricoxib Arcoxia 1 u 92% 22 u MEER KANS OP NEVENWERKING GI nieren cardiotox lever MINDER KANS OP NEVENWERKING GEEN MEERWAARDE TOV NSAIDS 13

NSAID: topisch gebruik Safety and Efficacy of Topical Diclofenac Sodium Gel for Knee Osteoarthritis in Elderly and Younger Patients Pooled Data from Three Randomised, Double-Blind, Parallel-Group, Placebo-Controlled, Multicentre Trials Herbert S. B. Baraf, F. Michael Gloth, H. Richard Barthel, Morris S. Gold and Roy D. Altman Drugs Aging 2011; 28(1): 27 -40 § Diclofenac 1% gel = Voltaren emulgel®: effectief en veilig bij volwassenen (onafh v leeftijd) § Meest voorkomende nevenwerking: dermatitis op aanbrengplaats § Fastum® 14

Opioïden § Zwakke opioïden § Codeïne § Synergisme met paracetamol (Dafalgan codeïne®) § Tramadol § Veel nevenwerkingen § Acute pijn: 100 mg tramadol < 1 g paracetamol + 60 mg codeïne, 600 mg ibuprofen, 5 Omg diclofenac § Chronische pijn: 100 mg tramadol ≅ 1 g paracetamol + 60 mg codeïne § Nier- en leverfalen: Dosis↓ en interval ↑ § CAVE: retardpreparaten 15

Zwakke opioïden § CYP 2 D 6 § Codeïne en tramadol = substraten CYP 2 D 6 § Omzetting in actieve metaboliet (prodrugs) Inhibitor CYP 2 D 6 ( + inducer) § Voorkeur? : Paracetamol + Codeïne sterke + zwakke opioïden 16

Opioïden § Sterke opioïden § Morfine = prototype (MS Contin®, MS Direct®) § Alternatieven : § Hydromorfone (Palladone immidiate/ slow release®) § Oxycodone (Oxy. Norm®, Oxycontin®) § Meerwaarde? § Transdermaal: § Fentanyl (Durogesic®) § Buprenorfine (Transtec®) 17

Stofnaam start duur T max Buprenorfine (Temgesic, Transtec) Codeine SL 90 min TTS 57 -59 u PO 30 -40 min 4 -6 u Fentanyl (Durogesic) TTS 12 -24 u 48 -72 u 1 -2 u 20 -27 u na Verw Hydromorfon (Palladone) PO 30 min IR: 4 u SR: 12 u 90 -120 min PO 30 -60 min 4 -6 u 1, 5 -2 u Methadon (Mephenon) Morfine (MSDirect) (MSContin) Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm) Tramadol (Contramal, Tradonal) IV 10 -20 min PO IV 3 -4 u 6 -8 u (na herh toed) 3 -6 u Eiwit binding 96% T 1/2 20 -25 u 2 -4 u 84% 1 -4 u 8 -19% 2 -3 u 15 u chron gebr 25 u 71 -87% 1 -2 u 12 -150 u 60 -120 min 30 -60 min 35% 3 -6 u bij NI: 41 -141 u 10 -30 min 3 -4 u PO SR: 3 -6 u CR: 8 -12 u 60 min 45% 2 -3 u PO 1 u 6 -8 u 1 -2 u 20% 6 u IM 15 -30 min 18

Stofnaam obstipatie Cardio toxiciteit ademenh depressie Bij nier falen Bij lever falen Knippen Buprenorfine (Temgesic, Transtec) ± dosis behouden ↓dosis OK Codeine ↓dosis/ ↑interval Fentanyl (Durogesic) ↓dosis Hydromorfon (Palladone) ↓dosis Methadon (Mephenon) ↓dosis = dosis Morfine (MSDirect) (MSContin) ↓dosis Oxycodon (Oxycontin, Oxynorm) ↓dosis Tramadol (Contramal, Tradonal) ↓dosis/ ↑interval MEER KANS OP NEVENWERKING OK MINDER KANS OP NEVENWERKING 19

Opioïden § Opioïden hebben niet dezelfde sterkte en biologische beschikbaarheid → bij overschakeling van het ene naar het andere opioïd: ↓ dosis met 25 -50% § Steeds: Retardpreparaat + snelwerkend preparaat (doorbraakpijn) + laxativum § Retardpreparaten om de 12 u (≠ 2 x/d) § Vervanging retardpreparaat door pleister: nog 1 à 2 keer doorgeven 20

Targinact® § = 5 mg oxycodon + 2, 5 mg naloxon Naloxon: lokaal effect thv de darmreceptoren ↓ obstipatie meerwaarde niet aangetoond Oxycontin 5 mg 2 x/dag + Duphalac 1 x/dag Prijs dagbehandeling (euro) ten laste van ziekenhuis 0, 86 0, 4454 ten laste van patiënt 0, 4146 Oxycontin 5 mg 2 x/dag + Movicol 1 x/dag Prijs dagbehandeling (euro) 0, 9363 ten laste van ziekenhuis 0, 4454 ten laste van patiënt 0, 4909 Targinact 5/2, 5 mg 2 x/dag Prijs dagbehandeling (euro) 1, 0352 ten laste van ziekenhuis ten laste van patiënt 0 1, 0352 21

Omzettingstabel opioïden GM EQUIANALGETISCHE DOSIS IM PO Morfine 10 30(bij herhaalde toediening)** Morfine 10 60 (bij eenmalige of intermittente toediening Hydromorfone 1, 5 7, 5 Methadon 10 20 Oxycodone 15 30 Levorfanol 2 4 Oxymorfone 1 10 (rectaal) Diamorfone 5 60 Pethidine 74 - Codeïne 130 200 Buprenorfine 0, 4 0, 8 (sublinguaal) Tramadol 300 Oraal morfine TD fentanyldosis (mg/24 u) (mg/h) <135 12, 5 of 25 135 -224 50 225 -314 75 315 -404 100 405 -494 125 495 -584 150 585 -674 175 675 -764 200 765 -854 225 855 -944 250 945 -1034 275 1035 -1124 300 22

Neuropathische pijn § Pijnlijke diabetische neuropathie TCA zoals amitriptyline of nortriptyline indien niet: gabapentine of duloxetine § Postherpetische neuralgie TCA zoals amitriptyline of nortriptyline indien niet: gabapentine of duloxetine § Trigeminusneuralgie carbamazepine 23

Take Home § Start met laagste effectieve dosis § Paracetamol = 1 e keuze § NSAIDs liever niet ibuprofen voorkeur > 60 j + ppi § Topische NSAIDs: Voltaren Emulgel® § Zwakke opioïden : Dafalgan Codeïne® § Sterke opioïden: MS Contin®, MS Direct® 24

Referenties § § § Davis MP, Srivastava M. Demographics, Assessment and Management of Pain in the Elderly. Drugs and aging 2003: 20 (1): 23 -57 American Geriatrics Society. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2009: 57: 1331 -1346 Gianni W, Ceci M, Bustacchini S, et al. Opioids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain in Older People. Drugs and aging 2009: 26 (1): 63 -73 Haasum Y, Fastbom J, Fratiglioni L, et al. Pain Treatment in Elderly Persons With and Without Dementia. Drugs and aging 2011: 28 (4): 283293 Solomon D, Rassen J, Glyn R, et al. The Comparative Safety of Analgesics in older Adults With Arthritis. Arch Intern Med 2010: 170 (22): 1968 -1978 Lanas A, Ferrandez A. Inappropiate Prevention of NSAID-Induced Gastrointestinal Events Among Long-Term Users in the Elderly. Drugs Aging 2007; 24(2): 121 -131 WZC formularium: http: //www. farmaka. be/home. php? usub=24&nav=2&lang=be_NL Gecommentarieerd Geneesmiddelen Formularium: http: //www. bcfi. be Clinical Pharmacology: http: //www. clinicalpharmacology. com Up. To. Date: http: //www. uptodate. com/index Farmamozaïek: http: //www. farmamozaiek. be/farmamozaiek/ Farmacotherapeutisch Kompas: http: //www. fk. cvz. nl/ 25