Chronische jicht urinezuur verlagende therapie n profylaxe Janna

Chronische jicht: urinezuur verlagende therapie én profylaxe? Janna ter Schure Huisartsopleiding VUmc

Inhoud presentatie • Waarom dit onderwerp? • Geformuleerde vraagstelling • Resultaten literatuurstudie • Twee meest relevante studies • Bespreking • Conclusie • Discussie • Referenties

Casus • Man 65 jaar • Bekend met hypertensie, coronair lijden en milde nierinsufficiëntie • Afgelopen jaar driemaal jichtaanval waarvoor driemaal prednison • Vierde aanval: start Allopurinol • Desondanks nog driemaal acute jicht • Verwijzing reumatoloog

Jicht

Jicht • Destructie gewricht door erosie, leidend tot deformiteit • Urinezuur verlagende therapie: Allopurinol of Febuxostat • Acute jichtaanvallen tijdens ULT 38 -75% 1

Literatuurstudie - vraagstelling • Patiënten met chronische jicht, gedefinieerd als ≥ 3 aanvallen per jaar en/of aanwezigheid van tophi • Intervention Urinezuur verlagende therapie met allopurinol en een profylactische dosering prostaglandinesynthetaseremmer of colchicine • Comparison Patiënten met alleen allopurinol • Outcome Het verschil in frequentie van acute jichtaanvallen na start van de therapie

Literatuurstudie - zoekstrategie • Zoekmachines Cochrane library Pub. Med Trip database • Relevante zoektermen Gout, chronic gouty arthritis Prophylaxis Urate lowering therapy Colchicine • Overige bronnen NHG standaard artritis Farmacotherapeutisch Kompas Upto. Date Expert opinion

Resultaten • Geen relevante Cochrane review • Pub. Med: • • Dubbelblinde RCT uit 2004 1 Post hoc analyse van fase III onderzoek uit 2010 2 Een review artikel uit 2012 3 Richtlijn American College of Rheumatology uit 2012 4 • NHG-Standaard: geen informatie

Resultaten Borstad et al. • • • The Journal of Rheumatology Prospectieve, dubbelblinde RCT 2004, Texas N = 43 Jicht bewezen door punctie ULT met Allopurinol • Studiegroepen: Colchicine 2 dd 0. 6 mg of placebo • Duur profylaxe: serumurinezuur ≤ 0. 38 + 3 maanden

Resultaten Borstad et al. The Journal of Rheumatology • Aantal jichtaanvallen 0, 52 vs. 2, 91 (p = 0, 008) • Pijn tijdens aanval VAS-score 3, 64 vs. 5, 08 (p = 0, 018)

Resultaten Wortmann et al. • • Clinical Therapeutics Post hoc analyse van drie fase III medicatietrials FACT, APEX, CONFIRMS N= 4101 Serumurinezuur ≥ 0, 47 mmol/l • ULT: Febuxostat, Allopurinol of placebo • Profylaxe: colchicine 1 dd 0, 6 mg of naproxen 2 dd 250 mg • Duur profylaxe 8 weken tot 6 maanden

Resultaten Wortmann et al. FACT Febuxostat - Allopurinol Treatment for flares Clinical Therapeutics

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics APEX Allopurinol- Febuxostat- placebo Treatment for flares

Resultaten Wortmann et al. Clinical Therapeutics CONFIRMS Fuboxostat – Allopurinol Treatment for flares

Evaluatie studies Borstad et al. - Prospectief, dubbelblinde RCT - ULT Allopurinol - Profylaxe Colchicine - Klein aantal patiënten, n=43 - Significant verschil, harde uitkomstmaat - Onafhankelijke onderzoeker Wortmann et al. - Post hoc analyse medicatietrials - Drie verschillende vormen ULT - Twee soorten profylaxe - Groot aantal patiënten, n=4101 - Significantie? Uitkomstmaat? - Gesponsord door farmaceut

Overige bronnen • Preparaattekst Allopurinol: • Vrijmaking van uraatdepots kan in de eerste maanden van behandeling de frequentie van jichtaanvallen doen toenemen; dit kan worden verminderd door toevoeging van een prostaglandinesynthetaseremmer of colchicine en door geleidelijke verhoging van de dosering 5 • Up. To. Date: • Profylaxe met colchicine, alternatief NSAID • Protocol VUmc en AMC: 6 • Profylaxe met colchicine 1 -2 dd 0. 5 mg of NSAID tot urinezuur stabiel <0. 30 mmol/l

Evaluatie en aanbeveling • Na het starten met urinezuur verlagende therapie wordt een toename in het aantal acute jichtaanvallen gezien • Eén RCT: significante afname van het aantal acute jichtaanvallen met colchicine versus placebo • Beschrijvende post-hoc analyse wijst in dezelfde richting • Europese en Amerikaanse richtlijn bevelen profylaxe aan • Verder onderzoek noodzakelijk

Discussie en vragen • Vragen? • Wat beveelt u de patiënt uit de casus aan? • Moet profylaxe opgenomen worden in de NHGStandaard Artritis?

Referentielijst 1 2 3 4 5 6 Borstad GC, Bryant LR, Abel MP et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004 ; 31: 2429 -32. Wortmann RL, Mac. Donald PA, Hunt B et al. Effect of prophylaxis on gout flares after the initiation of urate-lowering therapy: analysis of data from three phase III trials. Clinical Therapeutics 2010; 32: 2386 -97. Schlesinger N. Treatment of chronic gouty arthritis: it is not just about urate-lowering therapy. Semin Arthritis Rheum 2012; 42: 155 -165. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012; 64: 1447– 61. Preparaattekst allopurinol. http: //www. farmacotherapeutischkompas. nl/preparaatteksten/a/ allopurinol. asp Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Therapeutics. Ann Rheum Dis 2006; 65; 1312 -1324.