CHRONICK RENLNA INSUFICIENCIA A CHRONICK ZLYHANIE OBLIIEK Veobecn

CHRONICKÁ RENÁLNA INSUFICIENCIA A CHRONICKÉ ZLYHANIE OBLIČIEK Všeobecné lekárstvo 2020 Prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc.

Chronická renálna insuficiencia • Ak chorobný proces v obličke trvá viac ako šesť mesiacov, hodnotíme ho ako chronické ochorenie obličiek. • Každé takéto ochorenie môže viesť k morfologickým zmenám obličkového tkaniva a následne k zníženiu funkcie obličiek. • Rozličné fázy chronického ochorenia obličiek zapríčinia rozdielny rozsah funkčného deficitu a majú viac alebo menej charakteristické klinické a laboratórne znaky, podľa ktorých sa delia na jednotlivé štádiá.

Chronická renálna insuficiencia (CHRI) DEFINÍCIA: CHRI je postupné zlyhávanie obličkových funkcií pri chronických obličkových ochoreniach, ktoré vedú k nedostatočnosti v ich sekretorickej, metabolickej a endokrinnej funkcii. CHRI charakterizuje postupný zánik funkčných jednotiek obličky – nefrónov a progresívne znižovanie glomerulárnej filtrácie (GF<0, 8 ml/s), tubulárnych funkcií a prietoku krvi obličkami. CHRI je ireverzibilné ochorenie a vedie k narušeniu koncentrácie tých látok v organizme, ktorých metabolizmus obličky regulujú. Tieto zmeny sa vystupňujú pri záťaži organizmu. Znížená funkčná rezerva obličiek predstavuje zníženie funkcie obličiek asi o jednu štvrtinu, t. j. na 75 % hodnoty fyziologickej glomerulárnej funkcie pre daný vek. Vďaka kompenzačným schopnostiam obličiek nedochádza ku zmenám v zložení vnútorného prostredia, klinické príznaky ochorenia nie sú prítomné. Redukcia funkcie sa neprejaví ani pri zvýšených nárokoch (trauma, operácia a pod. ).

CHRI sa klinicky začína manifestovať, keď funkcia obličiek klesne pod 20 -25 % fyziologickej hodnoty pre daný vek. Tomuto štádiu odpovedá hladina kreatinínu 500 -600 mikromol/l, alebo pokles glomerulárnej filtrácie pod 0, 4 ml/s. Na základe dlhodobých sledovaní pacientov s CHRI sa odporúča začať dialyzačnú liečbu skôr, ako dôjde k hlbším metabolickým poruchám. V niektorých prípadoch, napr. pri diabetes mellitus, sa odporúča začať už pri hodnote sérového kreatinínu 400500 mikromol/l. Najjednoduchšia je orientácia podľa hladiny sérového kreatinínu.

Chronické zlyhanie obličiek je stav, kedy je funkcia obličiek znížená natoľko (GF<0, 4 ml/s), že obličky nie sú schopné udržať normálne zloženie vnútorného prostredia: - za bazálnych podmienok, - pri špeciálnych diétnych a liečebných opatreniach a - pri vyrovnanej metabolickej situácii organizmu.

• Uremický syndróm je súbor klinických a laboratórnych parametrov u chorého s chronickým zlyhaním obličiek reprezentovaný: • hyperhydratáciou, • hypertenziou, • srdcovou nedostatočnosťou, • perikarditídou, • nauzeou a vracaním, • hnačkou, • zvýšenou neuromuskulárnou dráždivosťou, neskôr somnolenciou až kómou. • GF poklesne pod 0, 16 ml/s a hladina sérového kreatinínu presiahne 1300 mikromol/l.

Klinické rozdelenie CHRI • I. štádium - je štádium plnej kompenzácie, keď obličky dokážu udržať dusíkovú rovnováhu. Kreatínémia do 300 mikromol/l. Pacient má len nepatrné alebo žiadne subjektívne ťažkosti a často o svojom stave vôbec nevie, vykonáva aj telesne namáhavú prácu. • II. štádium - kompenzovaná retencia dusíkatých látok. Hladina sérového kreatinínu je medzi 300 -700 mikromol/l, retencia dusíkatých látok vzrastá. Hlavným kompenzačným mechanizmom obličiek je predovšetkým polyúria. • Subjektívne ťažkosti nie sú špecifické (anémia, hypertenzia, retencia dusíkatých látok (nechutenstvo, hnačky, polyúria. . . )

Klinické rozdelenie CHRI • III. štádium - dekompenzovaná retencia dusíkatých látok, pretože všetky kompenzačné mechanizmy obličiek zlyhávajú. Doteraz zvýšené množstvo moču klesá a nestačí už vylúčiť ani dusíkové látky ani tekutiny. Koncentrácie močoviny a kreatinínu stúpajú (nad 700 až asi do 1300 mikromol/l), príznaky retencie tekutín sa prejavujú hypertenziou, dýchavicou. • Vzhľad pacientov je na prvý pohľad paradoxne dobrý, pretože napnutá koža a vyhladené vrásky simulujú dobrý zdravotný stav. Postupom choroby sa zhoršuje anémia, nastáva výkonnostný zlom, môžu sa pridružiť príznaky z poškodenia zažívacieho traktu (nauzea, ranné dávenie, nechutenstvo, hnačky). Zrýchlenie vývoja choroby je pri zvýšených nárokoch na organizmus - infekčné ochorenia (zápal pľúc), operácia, trauma a pod.

Klinické rozdelenie CHRI IV. štádium - štádium terminálnej obličkovej insuficiencie čiže urémie. Stupňuje sa retencia dusíkových látok, vody a solí. V laboratórnom obraze stúpa močovina nad 30 mmol/l, kreatinín nad 1300 mikromol/l, nastáva hyperkáliémia, acidóza, výrazná anémia. Hyperhydratácia zapríčiňuje hypertenziu, srdcovú insuficienciu s dýchavicou, môže vzniknúť intersticiálny alebo alveolárny pľúcny edém alebo edém mozgu. Pridružuje sa najskôr suchý trecí perikardiálny šelest ("umieráčik"), neskôr exsudatívna až hemoragická perikarditída. Z úst je cítiť charakteristický uremický zápach, časté je výrazné nechutenstvo, vracanie, z uremickej gastroenteritídy vznikajú hnačky. Pacient je nepokojný, nastáva inverzia spánku, neskôr je somnolentný až komatózny. Zo zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti nastávajú zášklby svalov až kŕče. Často sa hlavne na pľúcach pridružujú sekundárne infekcie. Smrť nastáva v uremickej kóme.

Etiológia CHRI K CHRI môžu viesť v podstate všetky obličové choroby. Najčastejšie sú to v dospelej populácii tubulointersticiálne nefritídy, glomerulonefritídy, polycystické obličky (typ dospelých), diabetická nefropatia a nefroskleróza. Počet pacientov s diabetickou nefropatiou stále narastá. V západnej Európe aj v USA tvorí asi 30 % dialyzovanej populácie. U detí sú na prvom mieste vrodené anomálie obličiek a močových ciest a zo získaných ochorení glomerulonefritída.

Etiológia CHRI na Slovensku Etiológia chronickej renálnej insuficiencie sa určuje podľa percentuálneho zastúpenia pacientov s jednotlivými typmi základného ochorenia obličiek v dialyzovanej populácii. Na Slovensku je najpočetnejšia skupina pacientov s: • chronickou tubulointersticiálnou nefritídou, ktorá tvorí 30 % (z toho dnavá nefroaptia 3, 4 %), • chronickou glomerulonefritídou (24 %), • diabetes mellitus (19 %), • polycystickými ochoreniami (8 %), • analgetickou nefropatiou (6 %), • obštrukčnou nefropatiou (2 %) • a 11 % tvoria ostatné ochorenia, ktoré viedli k terminálnemu zlyhaniu obličiek

Faktory zhoršujúce priebeh CHRI 1. Hypovolémia, resp. hypotenzia (nedostatočný príjem tekutín, polyúria, srdcová insuficiencia, hypotenzíva, diuretiká, krvácanie, hypokáliémia, acidóza). 2. Hypertenzia. 3. Infekcie celkové a infekcie močových ciest. 4. Obštrukcia vývodných močových ciest. 5. Nefrotoxické lieky (fenacetín, analgetiká, nesteroidné antireumatiká, aminoglykozidy, cyklosporín A). 6. Nedostatočne liečený diabetes mellitus. 7. Renálne vaskulopatie (trombóza renálnych vén, progresia stenózy renálnych artérií, embolizácie

Patogenéza CHRI - je komplexná (preto musí byť komplexná aj jej liečba), - v patogenéze sa uplatňuje jednak retencia a deficit látok a živín, jednak porucha regulácie, - postupný zánik nefrónov je podmienený najmä základným ochorením obličiek, ale aj ochorením, ktoré je komplikáciou základného ochorenia (napr. artériová hypertenzia), - zánik nefrónov doprevádzajú kompenzačné zmeny v reziduálnych nefrónoch. Tieto zmeny vedú z krátkodobého hľadiska k stabilizácii vnútorného prostredia, ale z dlhodobého pohľadu vedú k zrýchlenému organickému poškodeniu glomerulov a tubulov pre ich trvalé zvýšené funkčné zaťaženie a vedú k ich skleróze

Patogenéza CHRI V patogenéze chronického obličkového ochorenia sa uplatňujú nasledujúce základné mechanizmy: - retencia metabolitov, - deficit látok, - porucha regulácie Vedú k tomu napríklad • nedostatočný prívod AK, B, Vit (anorexia, nízkoproteínová diéta), • poruchy exkrécie (vody, solí, N-látok), • zvýšená strata aminokyselín, bielkovín, vitamínov , • vedľajšie efekty pri hemodialýze a peritoneálnej dialýze, • zvýšená tvorba dusíkatých metabolitov (pri katabolizme), • inhibícia syntézy vitamínu D, erytropoetínu, histidínu a pod.

SPRIEVODNÉ PATOLOGICKÉ DEJE PRI CHRI • Artériová hypertenzia • Metabolické komplikácie • Renálna osteopatia • Renálna anémia • Neurologické komplikácie • Poruchy zrážanlivosti krvi • Poruchy kože a adnex ako uremické príznaky

Artériová hypertenzia pri CHRI • Esenciálna hypertenzia spôsobuje závažné poškodenie obličiek (vaskulárna nefroskleróza). Ochorenie obličiek je často príčinou sekundárnej hypertenzie (renoparenchýmová alebo renovaskulárna hypertenzia). • Hypertenzia pri obličkových ochoreniach tvorí až 75 % zo všetkých sekundárnych hypertenzií, z toho je 10 -15 % renovaskulárna hypertenzia (RVH) a 60 -65 % renoparenchýmová hypertenzia. • O závažnosti hypertenzie svedčí i fakt, že týmto ochorením trpí až 85 % pacientov pri zaradení do dialyzačnej liečby.

Artériová hypertenzia pri CHRI V patogenéze nefrogénnej hypertenzie sú dominantné dva deje: 1/ nedostatočné vylučovanie Na+ (retencia) 2/ nadmerná aktivita angiotenzínu II v systéme renínangiotenzín-aldosterón. Vznik a vývoj hypertenzie závisí na vzájomnom pomere medzi množstvom soli a vody v organizme, t. j. na objeme intravaskulárnej tekutiny a aktivite renínu a angiotenzínu. Retencia Na+ je spôsobená nedostatočnou exkréciou reziduálnymi nefrónmi, pri neprispôsobení príjmu Na zvyškovej exkrečnej kapacite obličiek.

Renín-angiotenzínový-aldosterónový systém Angiotenzín II pôsobí: • 1) Systémovo - na endotelové bunky, spôsobuje vazokonstrinkciu, čím sa vytvára nepomer medzi zvýšeným objemom tekutín pri retencii Na a objemom cievneho riečiska a proliferatívne na hladké svalové bunky, čím zapríčiňuje zhrubnutie médie ciev a hypertrofiu myokardu. • 2) Lokálne na glomeruly - vasokonstrikčne na vas eferens a kontrakčne na mezangiálne bunky – spôsobuje hyperfiltráciu, proteinúriu a proliferatívne na glomeruly, čím vyvolávajú zhrubnutie steny - glomerulosklerózu.

Renín-angiotenzínový systém V zlyhávajúcich obličkách je porušený mechanizmus spätnej väzby, ktorý v zdravých obličkách blokuje produkciu renínu pri odstránení príčiny, ktorá viedla k zníženému prietoku obličkou. Neprimerane intenzívne diétne alebo liečebné opatrenia môžu viesť k ischemizácii obličky. Vyvolajú sekréciu renínu v juxtaglomerulárnom aparáte, ktorý je funkčný až do pokročilejších štádií CHRI.

Metabolické komplikácie pri CHRI Porucha acidobázickej rovnováhy. V pokročilejších štádiách obličkového ochorenia dochádza k poruche rovnováhy vnútorného prostredia. Kompenzačné mechanizmy zlyhávajú pri poklese GF pod 0, 24 až 0, 33 ml/s. Pre obličkovú nedostatočnosť je charakteristická metabolická acidóza. Je zapríčinená znížením oboch základných obličkových funkcií - poklesom glomerulárnej filtrácie a zmenou tubulárnej funkcie reziduálnych nefrónov. Tieto zmeny narušia hlavný adaptačný mechanizmus, ktorý za normálnych podmienok vylučuje H+. Zníženie glomerulárnej filtrácie vedie ku zníženému vylučovaniu organických aniónov, fosfátov a sulfátov (zodpovedá asi za jednu tretinu vylúčeného H+ ). Porucha tubulárnej funkcie zapríčiňuje poruchu syntézy amoniaku (zodpovedá asi dvom tretinám vylúčeného H+) a poruchu syntézy bikarbonátu v tubulárnych bunkách. Metabolická acidóza akceleruje rozvoj renálnej osteopatie a zvyšuje intenzitu katabolických dejov v organizme.

Metabolické komplikácie pri CHRI Porucha lipidového metabolizmu. Porucha metabolizmu tukov sa pri CHRI dostala do pozornosti v ostatných rokoch. Je samostatným rizikovým faktorom akcelerujúcim aterogenézu s následným zvýšením rizika kardiovaskulárnych ochorení. Zmeny lipidového spektra súvisiace s poruchou funkcie obličiek sa zaznamenávajú už pri poklese glomerulárnej filtrácie pod 1 ml/s. Za patologické hodnoty sa považujú TAG>2, 3 mmol/l, VLDL>1, 0 mmol/l a HDL<1, 0 mmol/l.

Metabolické komplikácie pri CHRI Dyslipoproteinémia je zapríčinená dvomi základnými procesmi: - zvýšenou tvorbou (nadmerná syntéza v pečeni), ale najmä - nedostatočným odbúravaním v krvnom riečisku (spomalená metabolická aktivita lipoproteínovej lipázy).

Renálna osteopatia pri CHRI Etiológia - príčinou je porucha kostného metabolizmu, ktorá vzniká ako zákonitá súčasť CHRI. Začína v skorých fázach CHRI, ale u väčšiny pacientov sa klinické príznaky manifestujú až v období dialyzačnej liečby. Ochorenie má multifaktorovú etiológiu. Podľa hodnotenia dynamických a statických zmien sa rozlišujú formy s vysokým kostným obratom, nízkym kostným obratom a zmiešaný typ. Osteopatia s vysokým kostným obratom je charakteristická pri sekundárnom hyperparatyreoidizme, s nízkym kostným obratom pri osteomalácii

Renálna osteopatia pri CHRI Príčinou ochorenia je nedostatočná tvorba účinnej formy vitamínu D pri obmedzenej funkcii obličiek. Dochádza k poruche hydroxylácie neúčinnej formy vitamínu D na 1, 25 -dihydroxycholekalciferol, vitamin D 3 - kalcitriol. Následkom toho poklesne vstrebávanie vápnika z čreva, čo vedie k jeho zníženej koncentrácii v sére. Deficit vápnika v sére (menej ako 2, 3 mmol/l) kompenzuje organizmus zvýšenou tvorbou parathormónu, čo má za následok uvoľňovanie kalcia (Ca) a fosforu (P) z kostí, čím sa prechodne udrží normokalciémia. Tento stav však vedie k sekundárnemu hyperparatyreoidizmu, ktorý sa podieľa na osteodystrofii. Zvýšené hodnoty PTH zisťujeme už u pacientov s poklesom GF na 50 % normálnej hodnoty. Ak hyperparatyreoidizmus trvá dlho, stane sa autonómnym a jeho ovplyvnenie často vyžaduje paratyreoidektómiu. Negatívny vplyv na renálnu osteopatiu má tiež zvýšená hladina fosfátov v sére

Renálna osteopatia pri CHRI U dialyzovaných pacientov sa často vyskytuje osteopatia zmiešaného typu. • Kombinuje sa fibrózna osteodystrofia pri sekundárnom hyperparatyreoidizme a osteomalácia pri intoxikácii hliníkom (nadmerný príjem hliníka potravou z alumíniových nádob a príborov, z viazačov fosfátov s obsahom hliníka a tiež z neupravenej vody, ktorá sa v minulosti používala pri HD liečbe). Hliník patrí k hlavným etiologickým agens pri osteopatii typu osteomalácie. • Jediným účinným opatrením je včasná diagnostika a prevencia hyperparatyreoidizmu (udržanie súčinu sérového Ca a P<4, 5 mmol/l). Ak dôjde k prekročeniu súčinu sérového Ca a P nad 6, sú prejavy choroby významné - výrazný pruritus kože, kalcifikácie mäkkých tkanív, často v okolí kĺbov a puzdier šliach, v tunika média artérií, v rohovke a spojivke. Kalcifikované môžu byť aj viscerálne orgány (srdce, pľúca).

Anémia pri CHRI • štandardný nález! • pôvod je multifaktorový, ale hlavnou príčinou je znížená tvorba erytropoetínu v poškodenej obličke v peritubulárnych bunkách a následný útlm erytropoézy v kostnej dreni. • Renálna anémia je normochrómna a normocytová, jej stupeň býva rôzny. Začína už v preddialyzačnom období, ale jej klinická manifestácia sa rozvinie najmä v dialyzačnom období

Anémia pri CHRI 1. Nedostatok stavebných látok - železa, aminokyselín, vitamínov, kyseliny listovej (pri malnutrícii). 2. Skrátené prežívanie erytrocytov - pôsobením uremických toxínov (ale aj Tu, zápaly a i. ) 3. Intoxikácia hliníkom (Al) - nedostatočné vylučovanie. Zavedením upravenej vody pre potreby dialyzačnej liečby a obmedzením viazačov fosfátov s obsahom alumínia sa táto príčina obmedzila

Neurologické komplikácie pri CHRI Uremické toxíny spôsobujú funkčné a pri neliečení aj organické poškodenie nervového systému. Do klinického obrazu metabolickej encefalopatie patria poruchy psychických funkcií - od poruchy koncentrácie, nespavosti, nepokoja až po halucinácie, demenciu, kómu, neurologické poruchy - dyzartria, tremor až myoklonus a poruchy motorických funkcií (nepokoj, znížená obratnosť, svalové zášklby až hemiparéza). K príznakom periférnej neuropatie, ktoré sú už znakom pokročilej urémie, patria nepríjemné nie presne definované pocity v nohách – príznak "nepokojných nôh". Ten postupne prechádza do parestézií až postihnutia motorických funkcií nervov. Klinické prejavy vznikajú postupne a v závislosti od progresie obličkovej nedostatočnosti sa prehlbujú. Ich vznik je indikáciou na začatie dialyzačnej liečby.

Poruchy zrážanlivosti krvi pri CHRI pokročilé štádium obličkového zlyhania - urémia Krvácavosť môže byť u uremikov predĺžená štvornásobne a priamo koreluje s nárastom koncentrácie dusíkatých metabolitov v sére. Je spôsobená najmä poruchou funkcie doštičiek a uremickou polyserozitídou. Zvýšená krvácavosť sa prejavuje od petechií, cez krvácanie zo slizníc nosohltana a úst až po hemoptýzu, melénu, hemoperikard, krvácanie z mozgových blán.

Poruchy kože a adnex ako uremické príznaky * zmena farby - bledosť pri anémii, difúzna hyperpigmentácia spôsobená ukladaním urochrómov a iných pigmentov, ktoré sa za normálnych podmienok vylučujú močom, zvýrazňuje sa slnečným žiarením, * zmena kvality - ekchymózy, petechie a hematómy – ako dôsledok porušenej zrážanlivosti, exkoriácie - ako následok škrabania pre úporný pruritus pri hyperparatyreoidizme, • zmena kvality nechtov - zvýšená lomivosť a biele priečne pruhy - ako dôsledok abnormálneho nutričného stavu.