Christiaan Theunisse Johan Oostrom Beademing bij COPD Schakels

Christiaan Theunisse & Johan Oostrom Beademing bij COPD Schakels in de Zorg 7 en 28 maart 2017

Opwarmertje… Wat zien we hier? - Auto. PEEP met triggerpoging - Inspiratoire hold knop Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 2

Onze patiënt Reducerend: - Patiënt na gecompliceerde EVAR-procedure - Veel vulling gehad - Matige circulatie - COPD in voorgeschiedenis - Delier Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 3

COPD incidentie - COPD in top 10 doodsoorzaken - Verwachting: - tot 2030 mannen stijging met 49% - tot 2030 vrouwen stijging met 27% - Groei en vergrijzing bevolking - Rookgedrag daalt sinds 1990 - Toch voorlopig toename COPD door rookgedrag laatste decennia Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 4

COPD op de IC Long Alliantie Nederland 2016 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 5

COPD Postma, & Rabe, 2015 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 6

COPD www. emfyseem. org Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 7

Longvolumina Ferguson, 2006 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 8

Longvolumina Ferguson, 2006 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 9

Dynamische hyperinflatie - (Extreme) inspiratiestand thorax • Ademspieren ineffectief en uitgerekt - Moeizame triggering (PEEPi > PEEPe) • Dyspnoe • Verhoogd AMV • Asynchronie - Hemodynamiek • ↑ PVR ↑ afterload RV • ↑ RA druk ↓ veneuze return Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 10

Hoe grote teugen? - Vaatoperatie, geen longoperatie of ALI/ARDS, wel COPD, ik kies voor 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (PBW) als teugvolume - Ik ga voor lungprotective, longen als primaire oorzaak of niet. 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht kan nooit kwaad. Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 11

ARDS - studie Onderzoek van Bellani et al. (2016): - Bijna 30. 000 patiënten geïncludeerd - 460 IC’s, - 4. 500 patiënten hadden ARDS (Berlin Defenition). - 35% kreeg teugvolumes boven de 8 ml/kg PBW - 60% kreeg teugvolumes boven de 7 ml/kg PBW - ARDS onder gediagnosticeerd Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 12

Hoe grote teugen? Onderzoek van Determann et al. (2010): - Inclusie patiënten zónder ALI/ARDS - Een groep kreeg 6 ml PBW (lung protective) en een groep 10 ml PBW (conventional). - 13, 5 % van de 10 ml groep en 2, 6 % van de 6 ml groep kreeg ARDS Dus: 6 ml PBW? ? - Beleid COPD gericht op beperking hyperinflatie - 6 – 8 ml/kg PW prima start, (wat er in gaat moet er ook weer uit) - Veilige beademing bij plateaudruk ≤ 30 cm H 2 O Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 13

Onze patiënt Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 14

Wat zien we? - Onvolledige uitademing - Uitademing is niet te beoordelen, ik mis de CO 2 -curve Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 15

Auto-PEEP Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 16

Auto-PEEP Blanch, Bernabé, & Lucangelo, 2005 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 17

Auto-PEEP Blanch et al. , 2005 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 18

Auto-PEEP Marini, 2011 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 19

Auto-PEEP met triggering Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 20

Piek- en plateaudruk - De plateaudruk is bij COPD, en zeker bij astma, een prima maat voor de alveolaire druk - Nee, de piekdruk is een betere maat omdat daarbij ook de luchtwegweerstand wordt meegenomen Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 21

Piek- en plateaudruk Blanch et al. , 2011 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 22

Frequentie en I: E ratio - Voldoende tijd expiratie • Lage frequentie 8 tot 12/minuut • I: E ratio 1: 3 tot 1: 6 in acute fase (bij support flowsturing) - I. c. m. kleine teugen laag AMV • Zal altijd hoger zijn waarmee patiënt aan de beademing kwam • Voorkomt dynamische hyperinflatie • Geen bloeddrukdaling door te snelle correctie van Pa. CO 2 - In later stadium hoge frequentie acceptabel bij kleine teugvolumes Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 23

Auto. PEEP in de longen Natalini et al. , 2016 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 24

Hoeveel PEEP? Leatherman, 2015 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 25

Hoeveel PEEP? - Ondersteunde beademingsvormen (absolute voorkeur) • PEEP instellen op 80% van auto-PEEP • Verbetering triggering • Afname ademarbeid - Gecontroleerde beademingsvormen • Stapsgewijze PEEP-trial zonder toename plateaudruk • PEEP niet meer dan 80% van auto-PEEP • Bij astma PEEP ≤ 5 cm H 2 O Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 26

Wat zien we? - Discomfort, waarschijnlijk door water in de slangen - Discomfort, waarschijnlijk op basis van onbeantwoorde triggers van de patiënt Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 27

Triggerpogingen J. Beck 2004 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 28

Asynchronie Tobin, 2001 Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 29

Flowsturing – begin inspiratie Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 30

Flowsturing – einde inspiratie Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 31

Take Home - Toenemende COPD-incidentie - Indien beademing voorkomen dynamische hyperinflatie - Streven naar : - Voldoende expiratietijd! - PEEP niet meer dan 80% van auto-PEEP (CAVE: plateaudruk) - Kleine teugen Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 32

Literatuur • • • Bellani, G. , Laffey, J. G. , Pham, T. , Fan, E. , Brochard, L. , Esteban, A. , . . . & Ranieri, M. (2016). Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. Jama, 315(8), 788 -800. Blanch, L. , Bernabé, F. , & Lucangelo, U. (2005). Measurement of air trapping, intrinsic positive end-expiratory pressure, and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Respiratory care, 50(1), 110 -124. Determann, R. M. , Royakkers, A. , Wolthuis, E. K. , Vlaar, A. P. , Choi, G. , Paulus, F. , . . . & Schultz, M. J. (2010). Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Critical care, 14(1), R 1. Ferguson, G. T. (2006). Why does the lung hyperinflate? . Proceedings of the American Thoracic Society, 3(2), 176 -179. Leatherman, J. (2015). Mechanical ventilation for severe asthma. CHEST Journal, 147(6), 1671 -1680. Marini, J. J. (2011). Dynamic Hyperinflation and Auto–Positive End-Expiratory Pressure: Lessons Learned over 30 Years. American journal of respiratory and critical care medicine, 184(7), 756 -762. Natalini, G. , Tuzzo, D. , Rosano, A. , Testa, M. , Grazioli, M. , Pennestrì, V. , . . . & Tinnirello, A. (2016). Effect of external PEEP in patients under controlled mechanical ventilation with an auto-PEEP of 5 cm. H 2 O or higher. Annals of Intensive Care, 6(1), 53. Postma, D. S. , & Rabe, K. F. (2015). The asthma–COPD overlap syndrome. New England Journal of Medicine, 373(13), 12411249. Ter Haar, H. (2017). Mechanische beademing op de intensive care. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Tobin, M. J. (20. 01). Advances in mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 344(26), 1986 -1996.

Vragen Schakels in de zorg – Beademing bij COPD – Johan Oostom en Christiaan Theunisse Dia 34