Choroby zakane a cia 1 W krajach rozwinitych

Choroby zakaźne a ciąża 1

W krajach rozwiniętych ciężarne są najczęściej zakażone: - Toxoplazma gondii - CMV - wirusem różyczki - HSV - VZV - HBV i HCV W krajach trzeciego świata: - HEV - malaria - HIV - denga - japońskie zapalenie mózgu i gorączka Lassa 2

Patogeny • • wirusy bakterie pierwotniaki grzyby 3

Kryteria związków przyczynowych- postulaty Kocha • 1. Określone wady, schorzenia pojawiają się przy tym samym czynniku w różnych krajach, w różnym czasie • 2. Istnieje logiczny związek przyczynowy wystąpienia wady, choroby noworodka i choroby ciężarnej • 3. Zarazek utrzymuje się w życiu pozapłodowym i powoduje powstawanie swoistych przeciwciał i ich utrzymywanie się po zaniknięciu przeciwciał matczynych • 4. Stwierdzenie u noworodka swoistych przeciwciał w klasie Ig. M 4

Zakażenia jednakowo niebezpieczne dla ciężarnej i płodu • dur brzuszny • posocznica 5

Zakażenia niebezpieczne głównie dla płodu • • różyczka toksoplazmoza ospa wietrzna świnka 6

Kobieta nabywa odporność swoistą przed ciążą ( płód chroniony ) • szczepienia ochronne • przechorowanie- trwała odporność kontakt w ciąży niegroźny 7

Zakażenia powszechne w społeczeństwie ( przebieg bezobjawowy lub poronny ) • CMV • Toxoplazma gondii ponowne zakażenie w ciąży jest niegroźne dla ciężarnej i płodu 8

Łożysko • bariera mechaniczna • biologiczna • biochmiczna Ciężka choroba zakaźna ciężarnej # Zakażenie płodu 9

Mechanizmy zakażenia płodu 1. Przechodzenie zarazków przez uszkodzone łożysko: - zmiany zapalne - “ martwicze 2. Niektóre wirusy, bakterie, pierwotniaki przechodzą przez łożysko nieuszkodzone 3. W czasie akcji porodowej- w kanale rodnym - bakterie, wirusy, grzyby. Odejście wód płodowych częściowo oczyszcza kanał rodny - przez krew 10

Mechanizmy zakażenia płodu 4. Przez szyjkę macicy przejście zakażenia na łożysko, owodnię, płód 5. Zakażenie przez ciągłość z ognisk chorobowych np. . w mięśniu macicy 6. W czasie zabiegów diagnostycznych (amniopunkcja), leczniczych (śródmaciczne przetaczanie krwi). 11

Od czego zależy los ciąży? • Okres ciąży (oraganogeneza, wiek • płodowy, dojrzałość łożyska) • Rodzaj patogenu : • inwazyjność, zjadliwość • Stan immunologiczny ciężarnej • “ “ płodu 12

Skutki dla płodu • bez skutku • strata ciąży (poronienie) • zaburzenia rozwojowe 13

Zakażenie w ciąży-zaburzenia rozwojowe • zaburzenia organogenezy • zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego • ostra choroba zakaźna przebyta wewnątrzmacicznie po urodzeniu • wady wrodzone • późne uszkodzenia w życiu pozapłodowym 14

TORCH T- Toksoplazmoza O- Others infections - ospa wietrzna, odra, świnka, grypa, Coxsackie B, HC, listerioza, chlamydioza) R-Różyczka C- Cytomegalia H- Herpes simplex typ 2, genitalis Najgroźniejsze zakażenie pierwotne w okresie organogenezy- do 85 dnia ciąży 15

Toksoplazmoza Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii powszechne. ok. 60% populacji w wieku 20 -40 lat ma p/ciała Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych narządów tworząc cysty tkankowe do końca życia. Sprawny układ immunologiczny- infekcja w stanie utajonym Zachwianie równowagi- uczynnienie zakażenia nawet wiele lat po zakażeniu 16

Rocznie w Polsce występuje około 150 -200 przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego 20 o ciężkim przebiegu. Ryzyko zarażenia płodu-u ciężarnych z pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem ciąży: I trymestr 25% ostatni tydz ciąży 90% Ryzyko choroby płodu-zmniejsza się w miarę trwania ciąży-największe w okresie organogenezy. 17

Toksoplazmoza wrodzonawady 1. Zapalenie opon i mózgu z zaburzeniem krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego: wodogłowie małogłowie drgawki opóźniony rozwój psychoruchowy 2. mnogie zwapnienia mózgu- efekty przebytych zmian zapalnych na oponach (pajęczynówka): drobne, różnego kształtu, rozsiane po całym mózgu 18

Toksoplazmoza- wrodzona wady • 3. uszkodzenie narządu wzroku: zapalenie siatkówki i naczyniówki małoocze zapalenie ciała szklistego zanik nerwu wzrokowego zaćma wrodzona 19

Podejrzenie toksoplazmozy wrodzonej płodu badanie parazytologiczne i serologiczne : płyn owodniowy - amniocenteza ( po 14 tyg ciąży) krew płodowa z pępowiny (kordocenteza) w 20 -24 tyg (badanie inwazyjne) 20

Zarażenie jest równoznaczne z chorobą. Na 5 K, które w ciąży uległy zakażeniu po raz pierwszy 4 z nich nie będą demonstrowały objawów 1 - dolegliwości- np. powiększenie węzłów chłonnych 21

Diagnostyka toksoplazmozy I. Bezpośrednie wykrycie pierwotniaka 1. badanie histopatologiczne 2. próba biologiczna na myszy (4 -6 tyg. ) 3. wykrycie Ag T. gondii (krew, płyny biologiczne) 4. „ DNA „ (PCR)- płyn owodniowy II. Pośrednie- oznaczenie: 1. swoistych p-ciał Ig. M, Ig. A, Ig. G (krew, płyn mózgowordzeniowy, płyn owodniowy) 2. awidności Ig. G 22

Interpretacja wyników Ig. G Cut off: 8 -12 j. m. < 100 j. m. /ml- niskie miano 100 -300 j. m. . /ml- średnie miano > 300 j. m. /ml- wysokie miano Awidność Ig. G < 20%- ostra faza zarażenia (do 20 tyg. ) > 30%- zarażenie trwa przynajmniej 5 miesięcy 23

Ig. M max. 2 -4 tydz. nie przechodzą przez łożysko Ig. A max. 2 -4 tydz. zanikają wcześniej niż Ig. M nie przechodzą przez łożysko Ig. G max. 2 -3 miesiąc do 2 lat wysokie stężenie wartości niskie do końca życia, przechodzą przez łożysko 24

Optymalnie przeprowadzenie serologicznych badań przesiewowych w kierunku toksoplazmozy u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym jeszcze przed zajściem w ciążę. Obecne Ig. G przed ciążą nie wymaga leczenia , nie wymaga powtarzania badań wyj. ciężarna z immunosupresja (kontrola co 2 -3 msc). 25

Ciężarna seronegatywna Ig. G (-) Ig. M (-) nie przebyła zarażenia kontrola serologiczna co 2 -3 msc zalecenia dietetyczno-higieniczne zmniejszające ryzyko zarażenia 26

Interpretacja badań u ciężarnej Ig. G (-) Ig. M (+) odczyn nieswoisty lub początek zarażenia badania kontrolne II, III trymestr i przed planowanym terminem porodu 37 -38 Hbd + pobranie próbki krwi dziecka bezpośrednio po porodzie Większość zarażeń płodów ma miejsce w III trymestrze ciąży i jest to na ogół zarażenie bezobjawowe. 27

Interpretacja badań u ciężarnej Ig. G (+) Ig. M (+) możliwość świeżego zarażenia (jeśli po uprzednim ujemnym wyniku= serokonwersja= pojawienie się p-ciał, których uprzednio nie było ) + objawy kliniczne - leczymy Obecność p-ciał bez objawów klinicznych : kontrola p-ciał Ig. A awidność Ig. G 28

Interpretacja badań u ciężarnej Ig. G (+) Ig. M (-) świadczy o odporności kobiety Ig. G > 300 j. m. - możliwy początek zarażenia z szybkim zanikiem Ig. M kontrola mian po 4 tyg. : sztywne miano Ig. G=stare zarażenie wzrost miana Ig. G= świeże zarażenie ( miarodajny jest 4 - krotny wzrost miana p-ciał) 29

Pierwotna toksoplazmoza ciężarnej- postępowanie leczenie + nadzór ultrasonograficzny płodu: n. p. narastające wodogłowie, powiększenie wątrobywcześniejsze zakończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały cel: leczenie p-pasożytnicze noworodka leczenie operacyjne wodogłowia 30

Toksoplazmoza pierwotna ciężarnych-stosowane leki Pirymetamina (Daraprim) Sulfonamidy (z wyboru sulfadiazyna) Preparaty złożone: Fansidar (pirymetamina z sulfadoksyną) Spiramycyna (Rovamycyna) 31

Leki Pirymetamina - 25 mg/dobę przenika przez łożysko nie stosować w I trymestrze ciąży można II, III trymestr Sulfadiazyna 2, 0/ dobę W czasie leczenia Pirymetaminą koniecznie równocześnie podawać: kwas folinowy (Leukovorine, Lederle) 5 mg 2 x w tyg. + kontrola morfologii krwi (L, płytki) co 7 dni. 32

Leczenie w ciąży Spiramycyna- Rovamycyna makrolid o szerokim spektrum nie ma działania teratogennego, bezpieczny 9 mln/dobę = 3, 0 w 2 -3 dawkach podzielonych działanie uboczne: dysbakterioza, biegunka Lakcid- pałeczki kwasu mlekowego p. o. Jogurt, kefir- najlepiej ma szc. powinowactwo do łożyska (zmniejsza lub likwiduje jego stany zapalne ), słabo działa na płód, słabo przenika do OUN 33

Leczenie ciężarnej z toksoplazmozą pierwotną I trymestr- Spiramycyna II, III trymestr Spiramycyna- leczenie ciągłe aż do rozwiązania lub Pirymetamina z Sulfadiazyną - 3 tyg. aż do rozwiązania naprzemiennie ze Spiramycyną - 3 tyg. 34

Udokumentowane zarażenie łożyska lub płodu Pirymetamina z sulfadiazyną 3 -6 tyg. naprzemiennie ze Spiramycyną 3 tyg. amniopunkcja min. 14 tyg. kordocenteza min. 20 tyg. 35

ZARAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE 1. Ig. G noworodka > Ig. G matki 2. Ig. G < lub = ale wzrost p/ciał u noworodka po urodzeniu 3. Wysokie Ig. G u noworodka i matki- sprawdzić po 10 dniach, 4 tyg. Gdy rosną, dowód zarażęnia. W 4 msc życia- p/ciała matczyne u dziecka są szczątkowe 36

PRZYPADKI: -gdy zarażenie płodu w I lub II trymestrzesw. Ig. M i Ig. A u noworodka może już nie być (zarażony płód po 20 tyg ciąży wytwarza sw. Ig. M i Ig. A -żółtaczka u noworodka- mogą być Ig. M nieswoiście (+) 37

PROFILAKTYKA U CIĘŻARNEJ SERONEGATYWNEJ 1. ZAKAZ: jedzenia półsurowego lub surowego mięsa (metka, tatar) próbowania kotletów przed obróbką termiczną nie grzebać w ziemii gołymi rękoma (piaskownica) nie obrządzać posłania kota 2. co 6 -8 tyg oznaczać Ig. M lub Ig. M i Ig. G 3. Leczenie ciężarnych z czynną toksoplazmozą. 38

Różyczka Ostatnia pandemia 1964 -1965 W USA zachorowało 12, 5 mln lud 11 tys poronień i ciąż obumarłych 20 tys przypadków różyczki wrodzonej 1969 zarejestrowano szczepionkę p/różyczce W Polsce szczepienia od 1985 r. w 13 rż 39

Różyczka- pierwotne zakażenie ciężarnej • Zakażenie płodu: - poronienie - wady - zdrowyobjawy późne zdrowy 40

Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych ciąża 3 -4 tydz- 56% obumarcie płodu- poronienie II trymestr - 10 -15% powyżej 22 tyg 0% Przebycie różyczki na kilka tyg przed zapłodnieniem wady płodu strata ciąży Wirus przechodzi przez łożysko Dziecko zakaźne dla otoczenia 18 msc (izolować) 41

Różyczka- potwierdzenie rozpoznania u noworodka 1. Badanie wirusologiczne wymaz z gardła, płyn mózgowo-rdzeniowy kał, mocz 2. P/ciała Ig. M Elisa 42

Zespół różyczki wrodzonej 1. Zahamowanie rozwoju wewnątrzpłodowego 2. Opóźnienie w rozwoju 3. Narząd wzroku: zaćma, jaskra wrodzona zmiany w siatkówce (ogniska zapalne) niewidome na oba oczy (zniszczenie siatkówki) niedorozwój tęczówki 43

Zespół różyczki wrodzonej 4. Narząd krążenia: prztrwały przewód tętniczy wady sinicze, bezsinicze uszkodzenie ścian tętnic przełożenie pni naczyniowych 5. Narząd słuchu i mowy głuchta, niemota, autyzm 44

Zespół różyczki wrodzonej 6. Inne hepatosplenomegalia cukrzyca zapalenie wątroby z żółtaczką zahamowanie wzrostu osteopatia niedoczynność tarczycy trombocytopenia niedokrwistość hipo-gammaglobulinemie Śmiertelność 15% 45

Zapobieganie Ciężarna miała kontakt z różyczką : nie była szczepiona nie chorowała (nie pamięta) nie ma przeciwciał Nie można czekać! Swoista ludzka immunoglobulina p/różyczce i. v. bezpośrednio- białko homogenne do 24 h (przeciwciała neutralizują wirusa) potem działanie wątpliwe Oznaczanie przeciwciał 10 dni-2 tyg. 46

Szczepionka p/różyczce wirus atenuowany (żywy, osłabiony) Nie szczepimy w ciąży! pasaż przez ustrój kobiety- wirus może się uzjadliwić Po szczepieniu nie zachodzić w ciążę przez 3 msc ( aż wytworzą się p/ciała). Kontakt 5 -7 dni temu: Ciężarna nie była szczepiona, nie ma p/ciał: - uświadomić ciężarną co do ryzyka - nie można szczepić - immunoglobuliny za późno 47

Gammaglobulina nieswoista wydłuża okres wylęgania wydłuża przebieg choroby zwiększa ryzyko przejścia wirusa na płód 48

Zakażenie wirusem cytomegalii CMV jest bardzo rozpowszechniony Łańcuch epidemiczny ograniczony wyłącznie do populacji ludzkiej: człowiek-człowiek ok. . 50% kobiet w wieku rozrodczym ma p/ciała Wirus może przetrwać w ustroju przez wiele lat bezobjawowo Wirus przechodzi przez łożysko na płód tylko w pierwotnym zakażeniu Uaktywnienie zakażenia utajonego prowadzące do zakażenia wewnątrzmacicznego-wyjątkowo. 49

CMV Zakażnie CMV u ludzi : bezobjawowe, niecharakterystyczne przez bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem (ślina, mocz, drogi płciowe, krew). Długa zakaźność- wielomiesięczne wydalanie wirusa: - z moczem - w drogach rodnych kobiety - w mleku matki - obecność we krwi 50

CMV Kobieta może zakazić płód w każdym okresie ciąży przez : wody płodowe łożysko w czasie zabiegów (śródmaciczne przetaczanie krwi) w czasie porodu karmiąc piersią Korelacja między czasem trwania choroby u ciężarnej, a stopniem uszkodzenia płodu. Skutki uszkodzenia płodu mogą wystąpić po kilku tyg lub msc. 51

CMV zakażenie u 1% noworodków • 10% ma objawy z tego: - 20 -30% umiera lub ciężkie następstwa kliniczne • 90% bezobjawowo z tego: 10 -20% rozwija : - dyskretne upośledznie umysłowe - zaburzenia wzroku - zaburzenia słuchu 52

CMV- rozpoznanie 1. Badanie wirusologiczne (IF) na obecność Ag wirusa w badanym materiale: w moczu noworodka w wymazie z szyjki macicy w komórkach łożyska w krwi w wodach płodowych 53

CMV- rozpoznanie 2. Badanie serologiczne (IF, ELISA, OWD): - swoiste p/ciała Ig. M we krwi noworodka - serokonwersja lub 4 x wzrost mian p/ciał Ig. G u ciężarnej (2 x w odstępie ok. 2 tyg. ) Gancyklovir- nie dajemy w ciąży- jest taratogenny 54

Następstwa kliniczne zakażenia • Ciężka choroba wieloukładowa: - hepatosplenomegalia, żółtaczka, - zapalenie płuc, zapalenie mózgu, - zwapnienia mózgowe, małogłowie, - głuchota, niedorozwój umysłowy, - porażenie mózgowe, drgawki • Łagodna plamica małopłytkowa 55

Ospa wietrzna Wrażliwych na zakażenie jest 5% kobiet w wieku rozrodczym Ryzyko przeniesienia zakażenia na płód < 2% 1947 r. pierwszy opis wad wrodzonych etiologii VZV: - zmiany skórne (przebarwienia) odpowiadające dermatomom - hipoplazja kończyn - zapalenie siatkówki i naczyniówki - zanik n. wzrokowego - opóźnienie rozwoju - encefalopatia 56

Ospa wietrzna c. d. Zmiany u noworodka do 10 dni od urodzenia-zakażenie wewnatrzmaciczne 20 -25% zakażonych noworodków ginie w 1 msc życia U matki zmiany 4 dni od rozwiązania lub później-izolować noworodka W ciągu 96 godz od ekspozycji na VZV ciężarnej seronegatywnej (lub gdy nie można oznaczyć p/ciał) podać: Varitect -swoista immunoglobulina ludzka p/ospie wietrznej ma działanie ochronne, nie wiadomo, czy zapobiega zakażeniu płodu 57

Ospa wietrzna c. d. Ciężki przebieg ospy wietrznej u ciężarnej- zap. płuc - rozległe zmiany skórne - gorączka ryzyko porodu przedwczesnego 58

Wirus opryszczki HSV W Europie nie odgrywa większej roli. Szczególny problem w Ameryce Północnej. Zmiany opryszczkowe i wrzodziejące w drogach rodnych w 3/4 przypadków wywołuje typ 2 HSV. Zakażenie przenoszone jest drogą płciową. Wirus HSV nie przechodzi przez łożysko. Wątpliwe przejśćie zakażenia drogą wstępującą z warg sromowych przez pochwę i szyjkę macicy na płód. Zakażenie noworodka przez bezpośredni kontakt w kanale rodnym w czasie porodu. 59

HSV Objawy do 12 dnia życia noworodka: zakażenia skóry, oczu- 15% “ OUN - 15% “ uogólnione - 70% śmiertelność noworodków ok. 60% Największe ryzyko dla noworodka - zakażenie matki w okresie okołoporodowym: brak p/ciał Immunoglobuliny przekazane przezłożyskowo mają działanie ochronne. 60

HSV-2 80% zakażonych noworodków od matek nieświadomych istnienia lub przebycia opryszczki narządów płciowych: (sromu, pochwy, szyjki macicy) Rozpoznanie: badanie wziernikowaniem OWD badanie cytologiczne izolacja wirusa` 61

HSV zapobieganie 1. cięcie cesarskie 2. poród drogami natury po 1 -2 tyg od ustąpienia zmian 3. leki wirusostatyczne 62

Parwowirus B 19 Ludzki Parwowirus B 19 wykryty w 1975 r. Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu na przebieg ciąży w 1984 r. : uogólniony obrzęk płodu i obumarcie płodu. Zakażenie B 19 przebiega jako - infekcja bezobjawowa, różyczkopodobna - artropatie Źródłem zakażenia dla ciężarnych są dzieci w wieku szkolnym Objawowe zakażenie B 19 w I połowie ciąży: -5 -10% : -śmierć płodu, poronienie - uogólniony nieimmunologiczny obrzęk płodu 63

B 19 c. d. - wady serca - ciężka niedokrwistość 1/3 ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie Zapobieganiepodanie i. v. Immunoglobuliny ze swoistymi p/ciałami dla wirusa B 19. 64

WZW A Nie ma znaczenia. Wirus nie przechodzi przez łożysko. Przebieg u noworodka łagodny. WZW E Przebieg łagodny dla noworodka W Afryce śmiertelność kobiet w ciąży 10 -15%. 65

WZW B Zakażenie HBV dotyczy 5 -10% populacji HBV nie ma działania teratogennego do zakażeń wertykalnych okołoporodowo dochodzi w 5% Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy od: stanu serologicznego ciężarnej poziomu wiremii Ag. HBs i Hbe w surowicy- ryzyko 70 -90% jest replikacja HBV-DNA - 100% wertykalne zakażenie HBV- pzw w 90% 66

WZW B c. d. Istnieje ryzyko dla ciąży: poród przedwczesny dziecko z małą masą ciała niewydolność wątroby- obumarcie płodu Konieczność zabezpieczenia noworodka po porodzie : 200 j. m. swoistej ludzkiej immunoglobuliny anty- HBs 1 -sza dawka szczepionki w ciągu 8 godzin. 67

Listeria monocytogenes L. m. izoluje się u ok. 5% populacji: - z kału - z pochwy i szyjki macicy szcz. u osób mających styczność ze zwierzętami Ciężarna może być nosicielem pałeczek lub chorować na listeriozę Przebieg u ciężarnej lekki, grypopodobny. Pałeczki przechodzą przez łożysko. Zakażenie płodu drogą wstępującą z pochwy lub w czasie porodu. 68

Listeria monocytogenes c. d. Płód- poronienie - poród niewczesny U noworodka przebieg ciężki: - rozsiane, ropne zmiany skórne - zapalenie opon i mózgu - zapalenie płuc - posocznica Śmiertelność ok. 60% 69

Listeria monocytogenes c. d. Rozpoznanie u kobiet z niepowodzeniami w ciąży: - swoiste p/ciała (dynamika) - badanie bakteriologiczne wymazu z dróg rodnych z odbytnicy Leczenie: Ampicylina Chloramfenikol Aminoglikozydy Tetracykliny 70

Zakażenie Chlamydia trachomatis Przyczyną : - zmian zapalnych narządów moczowo-płciowych K i M. - niepłodności u K - poronień nawykowych Przenoszone drogą kontaktów płciowych. Zakażenie noworodka w czasie porodu: - zapalenie spojówek - zapalenie płuc 71