Choroby wtroby podczas ciy Roman Smolarczyk Podzia chorb

Choroby wątroby podczas ciąży Roman Smolarczyk

Podział chorób wątroby podczas ciąży ® Choroby wątroby specyficzne dla ciąży ® Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży ® Przewlekłe choroby wątroby istniejące przed ciążą

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży ® Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych ® Ostre położnicze stłuszczenie wątroby ® Niepowściągliwe wymioty ciężarnych ® Stan przedrzucawkowy i rzucawka ® Zespół HELLP ® Samoistne pęknięcie wątroby

Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży ® Wirusowe zapalenie wątroby A, B, C, D, E. ® Zespół Budd-Chiariego ® Herpes simplex i zoster ® Cytomegalia

Ciężarne z przewlekłymi chorobami wątroby ® Autoimunologiczne zapalenie wątroby ® Kobiety po przeszczepie wątroby

Występowanie cholestazy ciężarnych Skandynawia 0, 5 – 1, 5% • Polska 1% • Chile 4 – 14% • Inne kraje 1: 1000 – do 1: 10000 •

cholestaza ciężarnych ciąża bliźniacza 14% ciąża trojacza 43% ciąża mnoga 36%

Etiologia hormonalna ® genetyczna ® środowiskowa ®

Przyczyna hormonalna cholestazy ciężarnych E 2 P

Wrodzona cholestaza ciężarnych – 16% MDR 3 – Multiplie drug resistance 3 gene ALAT γ - GT nawrotów 92%

Mutacje genu MDR 3 kamicy pęcherzyka żółciowego u kobiet w ciąży (4 -22%)

Antykoncepcja hormonalna, a cholestaza cieżarnych OC – przed ciążą cholestaza - OC – po ciąży cholestaza -

Nie ma przeciwwskazań do HTZ u kobiet, które przebyły cholestazę ciężarnych

Badania dodatkowe w cholestazie ciężarnych kwasy żółciowe • aminotransferazy • bilirubina • fosfataza alkaliczna •

Stężenie kwasów żółciowych (µmol/l) przed ciążą I trymestr III trymestr 5, 7 +/- 0, 4 6, 6 +/- 0, 3 11, 0

Kwasy żółciowe w ciąży powikłanej cholestazą kwas cholowy (CA) kwas chenodezok CA/CDCA sycholowy (CDCA) cholestaza 64, 0 3, 0% 20, 8 1, 4% 3, 4 0, 5 zdrowe ciężarne 32, 2 1, 8% 31, 9 1, 3% 1, 1 0, 1

Komu sprawdzać ALAT w ciąży ® świąd ® wywiad cholestazy ciężarnych ® ciąża wielopłodowa

Cholestaza ciężarnych objawy ® świąd – pruritus ® żółtaczka – icterus ® stolce tłuszczowe – steatorrhea

Cholestaza ciężarnych – po porodzie kilka dni: świąd, żółtaczka do 1 -2 tygodni: odchylenia w badaniach dodatkowych

Różnicowanie cholestazy ciężarnych ® ostre położnicze stłuszczenie wątroby ® zespół HELLP ® stan przedrzucawkowy ® infekcje HBV, HCV, HAV

Czy istnieje ryzyko cholestazy ciężarnych dla kobiety ciężarnej? nie ma ryzyka dla matki

Czy cholestaza ciężarnych stanowi ryzyko dla płodu? odpowiedź: TAK

Ryzyko dla płodu ® umieralności okołoporodowej ® porodów przedwczesnych ® płodowego distressu ® smółki w płynie owodniowym

Wyniki badań kobiet ciężarnych z cholestazą i ciężarnych zdrowych cholestaza n=79 zdrowe n=79 PSN 63 (80%) 59 (75%) cc 16 (20%) 20 (25%) wiek ciąży 38, 3 1, 9 38, 8 1, 7 poród przedwczesny 11 (14%) 6 (7, 6%) 3216 472 3277 586 IUGR 6 (7, 6%) 3 (3, 8%) MAS 3 0 zgony śródporodowe 2 0 zgony poporodowe 0 0 waga płodu

Umieralność okołoporodowa noworodków matek z cholestazą ciężarnych ciężarne zdrowe – 11 ‰ ciężarne z cholestazą – 20 ‰

Przyczyna zgonów w cholestazie ciężarnych nie jest znana ® FHR – OK – kilka godzin przed zgonem ® NST – OK – 2 dni przed zgonem ® ruchy płodu – OK – kilka godzin przed zgonem

Zgony płodów w cholestazie po 37 tygodniu ciąży kwasów żółciowych

Cholestaza ciężarnych kwasów żółciowych ®u matki ® u płodu ® w płynie owodniowym

Wysokie stężenie kwasów żółciowych – stanowi duże zagrożenie zgonów płodów – wymaga zwiększenia monitorowania

Leczenie cholestazy ciężarnych cholesteramina – nie leczyć vit K matka ® krwotoków po porodzie ® krwiaków krocza ® badania laboratoryjne – bez zmian płód ® wylewów do ośrodkowego układu nerwowego ® ryzyko zgonu – bez zmian

Leczenie cholestazy ciężarnych dexametazon – 12 mg/dobę – 7 dni E 2 ALAT świądu

Leczenie cholestazy ciężarnych kwas ursodezoksycholowy – UDCA ALAT poród później świądu

Leczenie cholestazy ciężarnych UDCA – 10 -16 mg/kg/dobę kwasów żółciowych transportu kwasów żółciowych do płodu u matki w płynie owodniowym ydzielania żółci w kwasów żółciowych w hepatocytach

Monitorowanie cholestazy ciężarnych od 34 tygodnia ciąży bez UDCA ® KTG co tydzień ® badania laboratoryjne co tydzień ® USG co dwa tygodnie ® poród ® 37 -38 Hbd ® żółtaczka – 36 Hbd UDCA ® KTG co tydzień ® badania laboratoryjne co tydzień ® USG co dwa tygodnie ® poród – w terminie porodu

Cholestaza ciężarnych nie jest groźna dla kobiety ciężarnej Cholestaza ciężarnych groźna dla płodu – wymaga leczenia UDCA

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby ® 1: 13 000 porodów ® Pierwiastki ® Ciąża mnoga ® Płody męskie ® Ciąża z nadciśnieniem , białkomoczem

Etiologia nieznana ® Niedobór koenzymu 3 hydroksdehyrogenazy

Objawy ® Bóle brzucha ® Wymioty ® Nudności ® Postępująca niewydolność wątroby ® Zaburzenia funkcji nerek ® Koagulopatia ® Encefalopatia

Badania dodatkowe ® ALAT, Asp. AT ® Bilirubiny ® APc ® Leukocytozy ® Wydłużenie czasu protrombinowego (PT) ® Hipoglikemia

Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży Zakażenie wirusem WZW A B C D E F G . . .

Okresy wylęgania WZW ® HAV ® HBV ® HCV ® HDV ® HEV 3 – 5 tygodni 8 – 24 tygodni 6 – 7 tygodni nieznany 2 – 8 tygodni

WZW Genom Zakażenie Przewlekła niewydolność Ostra niewydolność Leczenie Szczep. A RNA Doustnie NIE TAK Brak TAK DNA Matka na dziecko, sex, krew 10% TAK Interferon Lamivudine Adefovir TAK C RNA Matka na dziecko, sex, krew 70% Wyjątkowo Interferon Ribaverin NIE D DNA Krew, sex 50% TAK Interferon TAK E RNA Doustnie NIE TAK Brak NIE G RNA Krew NIE Brak NIE B

Diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby ® anty HAV Ig. M ® Hbs Ag ® anty HBVc Ig. M ® anty HCV test ELISA

Objawy w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby ® Podobne we wszystkich typach WZW ® Różnią się częstotliwością występowania objawów

Objawy HBV – HCV ® Początek choroby – bardzo podstępny ® HBV – <20 – 50% ma objawy ® HCV – większość pozostaje nie wykryta Wzrost aktywności aminotransferaz poszukiwanie przyczyny

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) ® Na świecie 300 -400 mln ® Regionalna częstotliwość występowania (badania dawców krwi) <0, 1% • Europa Płn • Ameryka Płn • Australia 5% >20% • Europa Płd • Ameryka Śrd • Afryka • Azja • Kraje Pacyfiku

HBV – endemia ® Instytucje zamknięte ® Więzienia ® Zakłady dla umysłowo chorych ® Miasta – złe warunki socjoekonomiczne ® Osoby z grup ryzyka Uzależnione od dożylnych narkotyków ® Duża liczba partnerów seksualnych ® Homoseksualiści ® Biseksualiści ®

Liczby zachorowań na HBV – u osób po licznych przetoczeniach dializowani chorzy na hemofilię

Przewlekłe nosicielstwo 1% ® 6% homoseksualiści ® 7% uzależnieni od dożylnych środków odurzających

HBV – w USA ® Zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne ® Środki odurzające ® Skażone narzędzia do szczepień ® Tatuaż ® Przekłuwanie części ciała ® Akupunktura ® Golenie

HBV – kraje tropikalne ® Skaryfikacja ® Upusty krwi ® Rytualne obrzezanie ® Na obszarach endemicznych – powtarzające się ukąszenia stawonogów ssących krew

HBV ® Zakażenia w obrębie rodziny bez zakażenia drogą płciową lub wertykalną ślina

HBV ® USA transmisje głównie drogą pozajelitową ® ® ® Wstrzyknięcia Zakazane produkty krwiopochodne Kontakty seksualne ® Świat głównie transmisja wertykalna (podczas porodu z matki na dziecko) 60% ® ® Chiny Azja Południowo-Wschodnia

HBV ryzyko wzrasta ® Doszło do zakażenia od danej matki ® Ostre zakażenie rozwinęło się od II trymestru ciąży do 2 miesięcy po porodzie ® W ciąży stężenie antygenu powierzchniowego lub antygenu e we krwi matki są wysokie

Antygen powierzchniowy Antygen e Pośrednie wskaźniki Liczby wirusów Ciągłej replikacji

Wskaźniki śmiertelności w ostrym WZW <1% Piorunujące zapalenie wątroby (do 8 tygodni po żółtaczce) Encefalopatia rokują HBV + HDV śmiertelność <5% ® HEV śmiertelność kobiet w III trymestrze ciąży 10 -20% ® Gorzej

Leczenie ostrego zapalenia wątroby ® Swoistego leczenia brak ® Leczenie podtrzymujące Łagodzenie objawów ® Zapalenie piorunujące - transplantacja ® ® Dieta ubogotłuszczowa ® Unikanie leków hepatotoksycznych ® Interferon HCV zmniejsza częstotliwość zakażeń przewlekłych ® ! Nie wolno sterydów nawrotów ® przewlekłego nosicielstwa HBV ® przedłużają chorobę ®

Zakażenie przewlekłe TAK ® HBV ® HCV ® HDV NIE ® HAV ® HEV

Przewlekłe zapalenie wątroby ® Trwa dłużej niż 6 miesięcy ® Brak jest objawów lub są łagodne

Przewlekłe nosicielstwo HBV ® Hbs Ag (+) ® Anty HBc Ig (+) ® Anty Hbs (-)

HBV Transmisja do płodu zależy od wieku ciąży ®I trymestr – 10% ® III trymestr – 90%

HBV ® Ostre 1: 1000 ciąż ® 1, 5% ciąż – nosicielki HBV ® Częstotliwość w ciąży taka sama ® poronień infekcje I trymestr ® porodów przedwczesnych infekcje III trymestr

Przeniesienie wirusa HBV in utero są rzadkie

Do zakażenia dochodzi w czasie porodu mieszanie się krwi matki i płodu

Kobiety w ciąży można szczepić przeciwko HBV ® Szczepionka nie wchodzi w reakcje z jednocześnie podawanymi innymi szczepionkami

Profilaktyka okołoporodowa (w ciągu 12 godzin po porodzie) noworodki matek zakażonych otrzymują profilaktykę Bierną Czynną ® Immunoglobulina ® Szczepionka HBIG HBV

Profilaktyka okołoporodowa – matka Hbs Ag (-) ® Szczepienie ® 0 – po porodzie ® 1 – 1 miesiąc po porodzie ® 6 – 6 miesięcy po porodzie

® Nie poleca się badania miana przeciwciał po szczepieniu ® Poleca się ocenić miano przeciwciał u osób w grupach dużego narażenia ® Dzieci matek Hbs (+) ® Pracownicy służby zdrowia ® Chorzy dializowani

immunizacja bierna czynna 85% 95% Skuteczności w zapobieganiu Infekcji HBV

Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane przez nosicielki wirusa, jeśli u noworodka przeprowadzono immunoprofilaktykę

HCV w ciąży 1 – 4, 3 %

HCV – 1% populacji świata ® 12% homoseksualistów ® 20% prostytutek ® 30% partnerów seksualnych osób HCV(+) ® 60% osób uzależnionych od dożylnych narkotyków ® 60% chorych na hemofilię

Diagnostyka HCV ® Przeciwciała anty HCV – metoda ELISA (testy immunoenzymatyczne) Niska swoistość ® Dużo wyników fałszywie dodatnich ® ® Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy-PCR Wysoka czułość ® Wysoka swoistość ® ® Podejrzenie 3 ® 6 ® zakażenia – testy powtórzyć po miesiącach

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) ® Częstotliwość nie jest znana ® Mała dostępność do nowo opracowanych testów

HCV ® Powikłanie podawania produktów krwiopochodnych ® Dożylne środki odurzające (1/3) ® Ukłucie skażona igłą ® Zakażenie okołoporodowe ® Nieznana droga zakażenia (1/3)

HCV – droga przenoszenia – pionowa matka płód ryzyko niskie HCV+HIV wysokie

HCV ® Identyfikacja pacjentów z grup wysokiego ryzyka ® 80% rozwinie przewlekłą chorobę wątroby è ALAT > 6 miesięcy po zachorowaniu

Ryzyko transmisji WZW do płodu i noworodka podczas porodu i karmienia ® WZW B Hbs Ag (+) ® Hbe Ag (-) ® WZW ® Hbs Ag (+) ® Hbe Ag (+) 20 -30% ® 90% C HCV RNA <104 c/ml 0% ® Nieznane miano wirusa 5 -10% ® HCV RNA >106 c/ml, HIV (-) 36% ®

Średni czas utrzymywania się infekcji HCV ® 10 lat – zapalenie wątroby ® 20 lat – marskość wątroby ® 30 lat – nowotwór wątroby HCV + HIV wcześniej

Postępująca niewydolność wątroby po zakażeniu zależy od: ® Czasu od infekcji ® Wieku ® Płci ® Picia alkoholu ® HCV + HIV ® Niskiej liczby CD 4 ® Cukrzycy ® Nadwagi

Wszystkie kobiety w ciąży HCV (+) powinny mieć oznaczone miano wirusa w surowicy krwi!

Ostre WZW C ® 75% bez objawów ® 80% rozwinie przewlekłą niewydolność wątroby ® 35% marskość ® 5% nowotwór

Rutynowy screening u kobiet w ciąży na HCV nie jest rekomendowany

Screening przeprowadzamy w ciąży u kobiet z grup wysokiego ryzyka ® Narkotyki dożylne ® Wywiad – choroby przenoszone drogą płciową ® Wielu partnerów seksualnych ® Hemodializa ® Pracownicy służby zdrowia ® Po transplantacjach

® Po transfuzjach krwi i osocza ® Więźniowie ® Dzieci matek Hbs Ag (+) i HCV ® Partnerzy osób zakażonych ® Partnerzy osób przyjmujących narkotyki dożylne ® Tatuaże

Osoby HCV (+) należy zaszczepić przeciw: HAV HBV

HCV występuje w ® Płynie owodniowym ® Odchodach po porodzie ® Krwi miesiączkowej ® 40% krwi noworodków

Nie ma związku pomiędzy transmisją HCV do noworodka a ® Czasem odejścia wód płodowych ® Czasem trwania ciąży ® Rodzajem porodu ® Elektrodą na główce dziecka ® Infekcją wód płodowych