Choroby odkleszczowe Dr n med Magorzata Bednarek Kleszcze

Choroby odkleszczowe Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Kleszcze (pajęczaki) Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy: u Twarde (Ixodidae) u Miękkie (Argasidae) Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza

Kleszcze - charakterystyka u Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie kręgowców u Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność u Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności u Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez kilka lat u Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom, odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany temperatury, oraz zapachy np. . Potu u Najczęściej za zakażenie człowieka odpowiedzialne są nimfy

Transmisja kleszczy w środowisku

Choroby przenoszone przez kleszcze 1. Choroby wirusowe Kleszczowe zapalenie mózgu Choroba skokowa owiec Kleszczowa gorączka Colorado 2. Wirusowe gorączki krwotoczne Krymsko – kongijska Omska Gorączka Lasu Kyasanur 1. Choroby bakteryjne Borelioza z Lyme Tularemia Gorączka powrotna 2. Riketsjozy i parazytozy Babeszjoza Ehrlichioza (Anaplazmoza) Gorączki plamiste Nużyca

Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba odzwierzęca, wywołana przez krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus) Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki, duże ssaki Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20 -30 um Chorobotwórcze dla człowieka : Borrelia garinii, Borrelia afzeli – w Europie i w Polsce Borrelia burggorferi – w USA Krętki wykazują tropizm narządowy: B. garinii – neuroborelioza B. afzelii – zapalenie stawow i przewlekłe zapalenieskóry Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z czasem kontaktu kleszcz - człowiek

Krążenie krętków w przyrodzie

Patogeneza Boreliozy z Lyme u Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze u Drogą krwi i chłonki dostaja się do różnych narządów (tropizm narządowy gatunków) u W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych, tworzenie nacieków zapalnych u W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany w istocie białej

Okresy choroby 1. Borelioza wczesna u u Postać wczesna skórna – rumień wędrujący Postać wczesna narządowa neuroborelioza, postać stawowa, postać sercowa, pseudochłoniak boreliozowy 2. Borelioza późna u u u Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia (encephalomyelitis) > 12 miesięcy Zapalenia stawów > 12 miesięcy Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) u Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1– 3 tygodniach (może sięgać 3 miesięcy). u Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5 cm u Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne u Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie zakażenia; zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie zabarwione

Rumień wędrujący - erythema migrans (EM) u Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo -stawowe) u EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji zakażenia. u Ujawnienie się zmiany rumieniowej w czasie krótszym od 2 dni po ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)

Rumień wędrujący

Neuroborelioza – postać wczesna 1. Objawy: łagodny, ale uporczywy ból głowy, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia, ospałość, podenerwowanie, sztywność karku Charakterystyczna jest zmienność objawów 2. Postacie kliniczne u Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII, niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n. V-drętwienie, parestezje twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n. IX i X-trudności w połykaniu, chrypka u porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych u limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis) u u zapalenie mózgu (encephalitis) zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis)

Neuroborelioza późna u u u zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie rozsiane obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a niekiedy niedowładami. przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości

Zapalenia mięśnia sercowego Lyme carditis - LC u Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu u Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, nawet bez leczenia w ciągu kilku tygodni. u Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu choroby cofają się powoli.

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL u Ujawnia się u mniej niż 1% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino -czerwony, niebolesny guzek. u Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe. u Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. u Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić samoistnie. u Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)

Pseudochłoniak boreliozowy Borrelia lymphocytoma - BL

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA Pojawia się w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji Postacie kliniczne: u Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien, zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i łokciowych

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA u Zakażenie przewlekłe u Nawracające bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i najczęściej dotyczą stawów kończyn. u Epizody zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn acrodermatitis chronica - ACA u Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). u Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia. u W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje u Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem żył

Diagnostyka Boreliozy z Lyme u Wywiad u Diagnostyka mikrobiologiczna bezpośrednia – hodowla krętków z tkanek, płynów ustrojowych- wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych u Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał Ig. M i Ig. G metodą immunoenzymatyczną ELISA, wysoka czułość, niska swoistość testów – nie eliminują testow fałszywie dodatnich u Testy potwierdzenia Western – Blot Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy Ig. M mogą być wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a także wydzielania protein wiążących przeciwciał u Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami serologicznymi. Wymagane przy diagnostyce neuroboreliozy Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości diagnostycznej

Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy u Neuroborelioza OUN • u Badanie płynu m-rdz • Ocena biochemiczna • Badania serologiczne – wykazanie wysokiego „wskaźnika przeciwciał” dokumentującego wyższą zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli gamma-globulin w płynie m-rdz niż w surowicy • Badanie PCR Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, pseudochłoniak boreliozowy – • Badanie histopatologiczne

Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme Leczymy chorobę, a nie wyniki badań u Rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, zapalenie stawów: Doksycyklina, Amoksycyklina, Cefuroksym, Azytromycyna ( tylko przy oporności na antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM) u Neuroborelioza: Ceftriakson, Cefotaksym, leczenie objawowe u Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry: Amoksycyklina, Doksycyklina, Ceftriakson, Cefotaksym, Terapia niezależnie od wybranego antybiotyku powinna być kontynuowana przez 21 dni (min 14 dni) Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcji Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p. o. 200 mg), jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.

Zapobieganie

Tularemia u u u Etiologia: Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis Nieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na działanie niskiej temperatury Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej, źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda, przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z człowieka na człowieka Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki

Tularemia – obraz kliniczny u u Okres wylęgania: 3 -5 dni W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i bólami mięśniowymi Postacie kliniczne: – Wrzodziejąco – węzłowa – Węzłowa – Oczno –węzłowa – Anginowa – Płucna – Trzewna (durowata)

Tularemia – diagnostyka i leczenie u Odczyn u Antybiotykoterapia immunofluorescencji aminoglikozydy, u Test ELISA streptomycyna, u Odczyn śródskórny tetracykliny, cefalosporyny u Badania bakteriologiczne

Babeszjoza Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka przez kleszcza Ixodes. Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.

Babeszjoza u u Etiologia: pierwotniaki występujące u nornic, i bydła (Babesia bovis, Babesia divergens) W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z obniżona odpornością Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę, powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha

Babeszjoza – diagnostyka i leczenie u Diagnostyka: Ø Ø Ø Morfologia krwi Badanie moczu Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności aminotransferaz Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia Leczenie: chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+ azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi

Ludzka anaplazmoza granulocytarna (Ehrlichioza) u Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule ) u Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie okołoporodowe, zakażona krew

Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie u Objawy kliniczne: nagły początek, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle brzucha, atypowe zapalenie płuc u Diagnostyka: wywiad epidemiologiczny, leukopenia, trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT, wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w granulocytach, badania serologiczne u Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna