Choroby nosa a prnosovch dutn Prednky z otolaryngolgie

Choroby nosa a prínosových dutín Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I. Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky Vonkajší nos • Nosová pyramída – Ossa nasalia – Processus frontales maxillae • Dolná časť pyramídy – Cartilago nasi lateralis – Cartilago alaris major – Cartilago septi nasi

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Nosová dutina • Septum nasi delí nosovú dutinu na dve symetrické polovice • Septum nasi – Lamina quadrangularis – Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis – vomer • Vestibulum nasi • Cavum nasi proprium • Nosová chlopňa – najužšie miesto nosa medzi vestibulum nasi a cavum nasi proprium – Limen nasi – Predný okraj concha nasalis inferior – Priľahlá časť priehradky

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Bočná stena nosa Dôležitá anatomická oblasť pre fyziológiu nosa a prínosových dutín • Concha nasalis inferior – Meatus nasi inferior • Ductus nasolacrimalis • Concha naslais media – Meatus nasi medius • Vyústenia prednej skupiny prínosových dutín • Concha nasalis superior – Meatus nasi superior • Concha nasalis suprema – Meatus nasi communis - priestor medzi priehradkou a mušľami

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky: Stredný nosový priechod Ostio-meatálna jednotka • Processus uncinatus (predné ohraničenie) • Bulla ethmoidea (zadné ohraničenie) • Hiatus semilunaris (vyústenie vývodov prínosových dutín) – Recessus fronto-ethmoidalis (sinus frontalis) – Ostium maxillare (sinus maxillaris) – Infundibulum ethmoidale (predná skupina sinus ethmoidales)

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čeľustná dutina (sinus maxillaris) • Nachádza sa v tele maxily • Horná stena – dno očnice • Mediálna stena – ostium maxillare • Zadná stena – fossa pterygopalatina • Predná stena – mäkké tkanivá tváre • Dolná stena – tvrdé podnebie • Existuje pri narodení, do druhej dentície (7. rok) je pomerne malá

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čuchové dutinky (sinus ethmoidales) • Labyrint dutiniek v čuchovej kosti v priestore medzi – Laterálnou stenou očnice (lamina orbitoethmoidalis seu papyracea) – Bázou lebky – Klinovou dutinou – Strednou a hornou mušľou • Predná skupina ústi do stredného priechodu • Zadná skupina ústi do horného priechodu • Pri narodení iba jedna dutinka, neskôr členenie na sytém dutiniek (8 -12)

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čelová dutina • Predná stena – vonkajšia plocha čelovej kosti (facies externa ossis frontalis) • Zadná stena – hranica voči prednej jame (facies interna ossis frontalis) • Dolná stena – strop očnice • Vývod – recessus fronto-ethmoidalis do prednej časti stredného nosového priechodu • Pri narodení neexistuje, vytvára sa po 5. roku života • Aplázia čelovej dutiny nie je zriedkavý jav

Nos a prínosové dutiny Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Klinová dutina • Zakladá sa v 6. roku života • Fyziologický vývod sa nachádza na prednej stene • Horná stena hraničí so strednou a prednou jamou mozgu • V zadnej časti prehĺbenie: sella turcica (hypofýza) • Na bočnej stene otlačok a. carotis interna (C 3) a kanála optického nervu (riziko poranenia týchto štruktúr pri endoskopickom chirurgickom výkone) • Zadná stena hraničí so zadnou jamou mozgu

Nos pri dýchaní Nosová rezistencia • Nosová chlopňa – Priehradka, – Predný okraj dolnej mušle – Dolný okraj laterálnej chrupky • Zvlhčovanie a otepľovanie vzduchu • Čistiaca schopnosť nosovej sliznice

Fyziológia nosa • Nos ako orgán čuchu – Anosmia – Hyposmia – Kakosmia • Nos ako reflexný orgán – Nasofugálne reflexy – Nasopetálne reflexy – Nosový cyklus • Nos ako rezonančný priestor – Otvorená rinofónia – Zatvorená rinofónia

Rhinitis definícia • Zápal slizničnej výstelky nosa s nasledovnými príznakmi – Opuch s pocitom sťaženého dýchania – Výtok z nosa – Pocit svrbenia v nose – Kýchanie – Často sa príznaky prezentujú aj v očiach, ušiach a hrdle

Rhinitis klasifikácia • Infekčná rinitída – Akútna – Chronická • N ešpecifická • Špecifická • Alergická rinitída – Sezónna – Celoročná • Iné formy rinitíd – Idiopatická – Non-alergická s eozinofíliou (NARES) – Hormonálne – Lieková – Emočná – Atrofická – Potravou indukovaná

Pereniálna rinitída (celoročná alergická nádcha) • Často spojená s bronchiálnou astmou – až 75% pacientov s astmou má alergickú rinitídu • Potenciálnou komplikáciou sú chronická sinusitída a nosové polypy

Non-alergické rinitídy • Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi – Patogenéza nie je celkom jasná – Aj keď nebýva spúšťaná alergénom, v nosovom výtoku sú zvýšené hodnoty eozinofilov – Príznaky sú rovnaké ako u typickej celoročnej alergickej nádchy, môžu sa zistiť aj nosové polypy – Diagnóza sa stanoví na základe vyšetrenia steru z nosa a negatívnych kožných testov

Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi • N. A. R. E. S. Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome • Niekedy býva spojená s výskytom: – nosových polypov – hyperplastickej sinusitídy – non-alergickej (intrinsic) astmy – intoleranciou acylpirínu

Non-alergické rinitídy • Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov – Asi 2/3 pacientov s nonalergickou rinitídou – Pôvodný názov: Vazomotorická rinitída – Nešpecifické spúšťače: studený a suchý vzduch, korenená strava, zmeny počasia, chemikálie, vône, pachy, dym – Intenzívny vodnatý výtok z nosa – Ľahký až stredný stupeň upchatia nosa – Kýchanie a očné príznaky sú zriedkavejšie

Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov • Mechanizmus vzniku nie je jasný – Nerovnováha autonómneho nervového systému – Znížená aktivita sympatiku - upchatie nosa – Zvýšená aktivita parasympatiku - výtok z nosa • Provokačná látka spôsobuje dlhodobú stimuláciu nervových vláken s depléciou neuropeptidových mediátorov

Výskyt rôznych typov rinitídy

Príznaky pri celoročnej a sezónnej nádche Príznaky Sezónna nádcha Celoročná nádcha Upchatý nos Variabilne Vždy hlavný príznak Výtok z nosa Vodnatý, často Hlienový, zatekanie Kýchanie Vždy Variabilné Porucha čuchu Variabilná Častá Očné príznaky Zriedkavé Časté

Možnosti liečby alergickej rinitídy • • • Vyhýbanie sa alergénu Glukokortikosteroidy Antihistaminiká Dekongestíva Chromoglykáty Imunoterapia – hyposenzibilizácia

Akútna sinusitída a atopický pacient Etiológia akútnej sinusitídy • • Vírusová Bakteriálna Mykotická Posttraumatická Faktory napomáhajúce rozvoju sinusitídy • Atopia • Anatomické variácie v nose • Deviácia priehradky • Bulózna stredná mušla • Oslabenie organizmu • Nedostatočná činnosť cílií • Virulencia baktérií

Diagnóza akútnej sinusitídy • Subjektívne príznaky – anamnéza • Objektívne príznaky – Rinoskopický nález – Rtg prínosových dutín – UZ prínosových dutín – Probatórna punkcia

Liečba akútnej sinusitídy Antimikrobiálna liečba • Aminopenicilín • Stabilný aminopenicilín • Stabilný cefalosporín Pri alergii na β-laktámy • Makrolidy • Chinolóny Podporná liečba • Mukolytiká • Dekongestíva • Antihistaminiká • Kortikosteroidy • Výplach dutiny

Cieľ antimikrobiálnej liečby Potlačenie mikrobiálnej infekcie

Cieľ podpornej liečby • Uvoľnenie prirodzených ostií prínosových dutín • Zlepšenie drenáže prínosových dutíny • Zlepšenie ventilácie cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách • Oslabenie zápalovej alergickej reakcie

Cieľ podpornej liečby Mukolytiká • Zriedenie hlienohnisavej exsudácie • Účinnejší transport patologického obsahu činnosťou cílií • Ľahší prestup exsudátu cez zúžené ostiá postihnutých dutín

Cieľ podpornej liečby Dekongestíva • • Dekongescia sliznice Uvoľnenie ostií postihnutých dutín Zlepšenie drenáže postihnutých dutín Voľná respirácia cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách

Cieľ podpornej liečby Antihistaminiká (lokálne) • Obsadenie receptorov alergickej reakcie • Zabránenie uvoľneniu mediátorov • Zabránenie rozvoju alergickej zápalovej reakcie • Uvoľnenie opuchu sliznice • Zlepšenie drenáže a ventilácie

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda • 42 dospelých pacientov • Klinicky potvrdená akútna sinusitída • Pozitívny rtg nález na predozadnej snímke • Bez atb liečby aspoň 7 dní pred stanovením diagnózy • Bez znakov chronickej sinusitídy

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda • U všetkých pacientov sa za sterilných podmienok získal materiál priamo z čeľustnej dutiny • Aspirácia • Laváž 1 ml fyziologického roztoku s následnou aspiráciou • Kultivácia do 24 hodín • Centrálne laboratórium

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Výsledky • • Negatívny nález Streptococcus – pneumoniae – anginosus – constellatus • 2 1 2 2 1 1 Pseudomonas – aeruginosa – Putrida • 3 Haemophilus influenzae Klebsiela – pneumoniae – oxytoca • 6 3 2 Staphylococcus – Aureus – Epidermidis • • 21 11 E. colli 2 1 1 1

Akútna sinusitída u atopického pacienta Záver • Akútnu sinusitídu môže liečiť aj lekár prvého kontaktu • Zvýšenú pozornosť treba venovať etiológii choroby • Podporná liečba musí byť súčasťou liečby a v úvodnej fáze a doliečovacej fáze má väčší význam ako antibiotická liečba • Pri komplikovanom alebo protrahovanom vývoji treba konzultovať špecialistu

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Záver • Polovica pacientov s dokázanou sinusitídou mala negatívny cielený kultivačný nález • Možno u nich predpokladať – vírusovú etiológiu – exacerbovanú chronickú sinusitídu na podklade alergózy • Tento nález podporuje potrebu podpornej liečby, ktorá by mala predchádzať antibiotickú liečbu

Nosové polypy: patogenéza • Edém sliznice vyvolá jej následný prolaps • Prolaps sliznice v úzkom priestore spôsobuje stagnáciu cirkulácie a zúženie ciev • Reakcia okolitého mezenchymálneho tkaniva ďalej redukuje cirkuláciu • Oslabenie cirkulácie vedie ku kapilárnej permeabilite, edému a hemoragii • Denervácia sliznice vedie k jej hypersenzitivite hromadeniu tkanivových tekutín

Nosové polypy: histologické rozdelenie • Polypy pri alergóze (edematózne, eozinofilné) • Polypy pri chronickom zápale (fibrózne, non-eozinofilné) • Polypy solitárne (choanálne, antrochoanálne) • Polypy so stromálnou atypiou (zápalový pseudotumor, cystická fibróza)

Nosové polypy: diagnóza • Anamnéza • Rinoskopické vyšetrenie • CT nosa a prínosových dutín v dvoch na seba kolmých rovinách (axiálne a koronálne rezy) • Alergologické vyšetrenie • Mikroskopické vyšetrenie nosových sterov

Nosové polypy: následky • Predilekčný rast v oblasti ostii • Blokáda ostio-meatálnej jednotky • Zápalové a proliferatívne zmeny v prínosových dutinách • Rozvoj poly- až pansinusitídy najčastejší rádiografický obraz u pacientov s nosovými polypami

Drenáž prínosových dutín

Nosové polypy: liečba • Chirugická liečba • Konzervatívna lokálna liečba – kortikosteroidy – antihistaminiká • Konzervatívna celková liečba – kortikosteroidy – antihistaminiká

Nosové polypy: chirurgická liečba • Polypektómia – v súčasnosti metóda s úzkymi indikáciami • Funkčná endonazálna chirurgia – v súčasnosti metóda voľby

Chronická sinusitída • • • Sinusitis maxillaris chronica Sinusitis ethmoidalis chronica Sinusitis frontalis chronica Sinusitis sphenoidalis chronica Polysinusitis (postihnutie viacerých dutín) Pansinusitis (postihnutie všetkých dutín)

Chronická sinusitída Etiopatogenéza • Opakovanie akútnych sinusitíd • Zhrubnutie sliznice pri atopických zápaloch nosa a prinosových dutín • Tvorba nosových polypov a cýst • Zúženie až uzáver drenážnych priestorov (ostiomeatálna jednotka) • Exacerbácie chronických zápalov • Dentogénne zápaly • Mykotické zápaly • Komplikácie zápalov prínosových dutín

Chronická sinusitída Príznaky • Nebývajú špecifické pre tú-ktorú dutinu • Obvykle bývajú postihnuté viaceré dutiny • Príznaky sa zvýrazňujú pri exacerbácii zápalu a pri rozvoji komplikácie • Bolesti hlavy • Výtok z nosa • Upchatý nos • Porucha čuchu • Foetor z nosa

Chronická sinusitída Diagnóza • Anamnéza (alergia, opakované zápaly, dentálne problémy) • Príznaky • Rinoskopický nález • Zobrazovacie metódy – pri náleze polypov v nose je indikované CT vyšetrenie prínosových dutín bez predchádzajúceho konvenčného rtg vyšetrenia

Chronická sinusitída Liečba • Liečbu si vyžaduje sinusitída, ktorá je sprevádzanú klinickou symptomatológiou. Neoperujte CT snímky, ale liečte pacienta s ťažkosťami! • Konzervatívna liečba býva väčšinou neúspešná • Iba u pacientov s chronickými zmenami na podklade alergie môže antialergická liečba zlepšiť stav a vyriešiť problém • Pri chirurgickej liečbe je metódou voľby funkčná endonzálna chirurgia

Princíp FESS (Functional Endonasal Endscopic Surgery)

Komplikácie zápalov prínosových dutín Očnicové komplikácie • Opuch mihalníc • Orbitocelulitída (periostitída očnice) • Subperiostálny absces • Flegmóna očnice Intrakraniálne komplikácie • Extradurálny absces • Meningitída • Mozgový absces (frontálny lalok) • Tromboflebitída sinus cavernosus

Komplikácie zápalov prínosových dutín Etiopatogenéza • Šírenie infekcie preformovanými kanálmi alebo cez miesto najmenšieho odporu • Virulencia mikroorganizmov a odolnosť makroorganizmu • Patologický terén zmenený predchádzajúcimi sinusitídami • Dentogénny anaeróbny zápal • Nedostatočná liečba akútneho zápalu alebo exacerbácie chronického zápalu

Komplikácie zápalov prínosových dutín Príznaky Očnicové komplikácie • Opuch a začervenanie mihalníc • Znížená pohyblivosť bulbu • Dislokácia bulbu • Zhrošenie vízu • Strata zraku Intrakraniálne komplikácie • Zhoršenie stavu, zvýšenie teplôt, triaška • Bolesti hlavy, meningizmus • Edém papily očného nervu

Komplikácie zápalov prínosových dutín Diagnóza a liečba Diagnóza • Klinický stav • Zobrazovacie metódy • Neurologické vyš. (vrátane vyšetrenia likvoru) • Očné vyšetrenie Liečba • Chirurgické riešenie primárneho procesu • Chirurgické riešenie sekundárneho procesu • Prioritu má ten nález, ktorý viac ohrozuje pacienta

Krvácanie z nosa Etiopatogenéza • Príčiny miestne – Mechanické poškodenie, poranenie, škodlivé prostredie, krvácivý polyp priehradky, nádor nosa, M. Rendu-Osler (hered. telenagiektázie) • Príčiny celkové – Virózy, infekčné choroby, obličkové, srdco-cievne choroby a pod • Miesto krvácania – Locus Kiesselbachi (predná dolná časť priehradky) – Zadná časť nosovej dutiny

Krvácanie z nosa Liečba • Prvá pomoc (pritlačenie krídel nosa prstami) • Elektrokauterizácia krvácajúcej cievy • Predná tamponáda • Zadná tamponáda • Tamponáda balónovým epistatom • Chirurgický podväz prívodnej cievy

Zlomeniny strednej časti tváre a priľahlej bázy lebky • Centrálne – – – Fractura proc. alveolaris maxillae Fractura subzygomatica inferior (Le. Fort I) Fractura subzygomatica superior (Le. Fort II) Fractura naso-ethmoido-orbitalis Fractura ossis frontalis • Laterálne – Fractura complesxus zygomaticomaxillaris et arcus zygomatici – Fractura orbitae • Centrolaterálne – Fractura suprazygomatica (Le. Fort III)

Benígne nádory nosa a prínosových dutín • Osteómy – – – Najčastejší benígny nádor Rastie v čelovej dutine a v čuchovom labyrinte Rastom môže deformovať okolité štruktúry Presná CT diagnostika Chirurgická exstirpácika • Endoskopickou cestou • Z vonkajšieho prístupu • Papilómy – Nádor obdobného charakteru ako hrtanový papilóm – Predpokladá sa vírusová etiológia – Po chirurgickej exstirpácii má tendenciu recidivovať

Benígne nádory nosa a prínosových dutín • Invertovaný papilóm (Schneideriánsky papilóm) – Lokálne agresívne rastúci nádor zo Schneideriánskych membrán respiračného epitelu – Polypoidný útvar rastúci z bočnej steny nosa – Prerastá do okolitých štruktúr – Riziko malignizácie – Chirurgická liečba musí byť radikálna, napriek tomu časté recidívy • Hemangiómy • Rinofýma – Tvrdé hrboľaté zhrubnutie kože v oblasti chrupkovej časti nosa – Zmnoženie sebaceóznych žliaz, zmnoženie kolagénnych vlákien, dilatácia ciev, infiltráty – Chirurgická ablácia bez obnaženia a poškodenia chrupiek

Malígne nádory nosa a prínosových dutín • Basalioma nasi (ulcus rodens) – Tvrdý malý uzlík, ranka, chrasta na krídle nosa – Postupné prehlbovanie ulcerácie, akoby nehojaca sa rana – Diagnóza a liečba sa robí súčasne excizionálnou biopsiou, histologickým vyšetrením a posúdením okrajov – Bazalióm je lokálny malígny nádor bez tendencie k metastazovaniu – Dlho rastúci bazalióm deštruuje okolité tkanivo a môže aj metastazovať

Malígne nádory nosa a prínosových dutín • Spinocelulárny karcinóm kože nosa – Platia preň rovnaké zásady ako pre bazalióm s tým, že rastie rýchlejšie, agresívnejšie a mestastazuje • Malígny melanóm – Môže sa vyskytovať ako kožný nádor s rovnakými princípmi diagnózy a liečby ako melanóm inde na koži – Nebezpečná je intranazálna slizničná forma s vysokou tendenciou k recidíve aj pri radikálnej resekcii

Karcinóm nosa a prínosových dutín • Patologická anatómia – – Epidermoidný karcinóm (57%) Adenokarcinóm (18%) Lymfóm, sarkóm melanóm (15%) Najčastejší rast z ethmoidov a čeľustnej dutiny • Príznaky – Upchatý nos – Krvavý, zapáchajúci výtok z nosa – Deformácia tváre, dislokácia bulbu – Neurologický deficit – Bolesť – Metastázy

Karcinóm nosa a prínosových dutín • Diagnóza – Anamnéza, klinická symptomatológia – Zobrazovacie metódy (CT aj MRI) – Histologický nález • Liečba – Radikálna chirurgická resekcia • Maxilektómia • Exenterácia orbity – Rádioterapia • Prognóza – čím nádor rastie viac dorzálne a kraniálne tým je prognóza nepriaznivejšia – Öhngrenova línia – Etáže podľa Sebileau