CHOQUE EN PEDIATRA Sonia Agudelo A MD pediatra

CHOQUE EN PEDIATRÍA Sonia Agudelo A MD pediatra intensivista Pontificia Universidad Javeriana Universidad Nacional de Colombia Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Triángulo de aproximación pediátrica �Apariencia – Trabajo respiratorio- circulación Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Emergencias circulatorias Choque Arritmias • • Cardiogénico Obstructivo Distributivo Hipovolémico • Ritmos de colapso • Otros ritmos Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

La clave es: �RECONOCER en forma temprana los signos de choque para revertir en forma precoz el compromiso circulatorio y así preservar los órganos vitales Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Shock �Es una afección crítica producida por un suministro insuficiente de O 2 y nutrientes a los tejidos en relación con la demanda metabólica tisular. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Goal-Directed Management of Pediatric Shock in the Emergency Department Joseph A. Carcillo, MD, Kato Han, MD, John Lin, MD, Richard Orr, MD Clin Ped Emerg Med 8: 165 -175 C 2007 Published by Elsevier Inc. �Shock es un estado de falla aguda en la energía, debido a que no hay suficiente producción de ATP, para el soporte de la función celular sistémica. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Generalidades �Deriva del galicismo “choc” – colapso circulatorio en pacientes con heridas por armas de fuego �Inglés: shock----español : choque �Principal causa en pediatría: HIPOVOLEMIA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

GENERALIDADES �Metas terapéuticas ◦ Reoxigenación ◦ Reperfusión ◦ Lesión por reperfusión �Respuesta inflamatoria exagerada que lleva a la muerte celular y la disfunción orgánica múltiple ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch 19. 252 - 265 Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

FISIOPATOLOGIA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Entrada de O 2 Salida de CO 2 Alveolos Traquea Arterias pulmonares Venas pulmonares Bronquios Corazón Arteria Pulmones Capilares Vena Tejido celular Paredes capilares Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO SVO 2 70 – 75% DO 2 520 – 570 ml/min. m 2 VO 2 110 – 160 ml/min. m 2 EO 2 20 – 30% MARINO P. El libro de la UCI 2 da ed. 1998 Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

HIPOXIA TISULAR �Es una afección patológica en la que una zona del cuerpo o un órgano quedan sin suministro de O 2 �Hipoxia hipoxémica �Hipoxia anémica �Hipoxia isquémica �Hipoxia histotóxica : Intoxicación por Cianuro, por CO, por Metahb Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Frecuencia cardiaca : �Valores normales y desviaciones de la normalidad Recién Nacido: 110 -1150 2 años 85 -125 4 años 75 -115 6 años 65 -100 Mas de 6 años 60 -100 Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Perfusión sistémica �Cutánea: pulsos centrales y periféricos �Llenado capilar �Temperatura �Cerebral �Renal Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN �Aumento de frecuencia cardíaca �Aumento en la resistencia vascular sistémica: Piel ( fría y sudorosa), circulación ( llenado capilar lento), Pulsos periféricos débiles, alteraciones en la diferencia de TA �Aumenta la resistencia vascular esplácnica: Rinón e intestino ( Disminución de diuresis, emesis e íleo) Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Hipotensión Sistólica (Menor del percentil 5) AHA <60 mm Hg en neonatos a término (0 hasta los 28 días) <70 mm Hg en niños (1 mes hasta los 12 meses) <70 mm Hg + (2 x edad en años) en niños de 1 a 10 años. <90 mm Hg en niños 10 años de edad. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

CHOQUE EN PEDIATRÍA Signos de hipoperfusión �Signos clínicos de �Acidosis láctica hipoperfusión �Oliguria �Signos vitales inestables � Consumo de oxigeno Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación por etiología � • Shock Hipovolémico: Volumen intravascular insuficiente en relación a la capacidad del lecho vascular. Capacidad inadecuada de transportar O 2 � • Shock Distributivo: Alteración en el tono vascular que genera una distribución anormal del flujo � • Shock Cardiogénico: Disminución del volumen minuto cardíaco por disfunción miocárdica � • Shock Obstructivo: Limitación del llenado ventricular Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Goal-Directed Management of Pediatric Shock in the Emergency Department Joseph A. Carcillo, MD, Kato Han, MD, John Lin, MD, Richard Orr, MD Clin Ped Emerg Med 8: 165 -175 C 2007 Published by Elsevier Inc. El shock puede ser causado por= �Carencia en la entrega de O 2 (DO 2) : Anemia, hipoxia e isquemia �Carencia en la entrega del sustrato, glucosa : glicopenia. �Disfunción mitocondrial : disoxia tisular Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación según la gravedad � • Shock Compensado: funcionan mecanismos homeostáticos que mantienen la perfusión de órganos vitales y la tensión arterial. � • Shock Descompensado: fallan mecanismos homeostáticos, aparece hipotensión arterial e hipoperfusión de órganos vitales. � • Shock Irreversible: daño irreparable de órganos vitales y Disfunción Multiorgánica Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Clasificación: ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch 19. 252 - 265 �Choque hipovolémico: Es causado por la disminución del volumen sanguíneo por hemorragia, o depleción del volumen no hemorrágico. ---DHT Es el más frecuente en niños(as) Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología � Hipovolemia por hemorragia � Depleción de volumen no hemorrágico Vómito Diarrea Quemadura severa Tercer espacio Diabetes S. Nefrótico Otros Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Deshidratación PESO GRADO III MENOR 5% DE 10 KG ( 50 10% ( 100 CC/KG) MAYOR 3% DE 10 KG ( 30 6% 9% ( 60 CC/KG) (90 CC/KG) 15% ( 150 CC/KG) Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

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Clasificación: ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch 19. 252 - 265 �Cardiogénico: Disminución del gasto cardíaco secundario a disfunción o daño miocárdico. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología �Infarto miocárdico �Falla cardíaca congestiva �Arritmias �Miocarditis �Miocardiopatías �Shock séptico �Intoxicación por medicacion es �Cardiopatías congénitas. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

ALTERACION FISIOPATOLOGICA T. CONTRACTILIDAD TRASTORNOS DEL RITMO AUMENTO DE LA PRECARGA AUMENTO DE LA POSCARGA ETIOLOGIA * MIOCARDITIS * ISQUEMIA * POP * TRASTORNOS METABOLICOS * ACIDOSIS TAQUI O BRADIARRITMIAS * SHUNT INTRACARDIACOS * REGURGITACION AORTICA O MITRAL * POP * OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA DEL VI * HIPERTENSION PULMONAR SEVERA Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque Obstructivo Obstrucción al flujo ventricular �Al ingreso : Restricción Taponamiento, neumotórax a tensión, grandes masas mediastinales y derrames pleurales de gran magnitud. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

�Al egreso: embolismo pulmonar, HTTP no embólica, obstrucciones arteriales importantes y disección aórtica �El desorden principal es la reducción del GC Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

�Lesiones dependientes de ductus �Coartación de aorta, interrupción del arco aórtico, estenosis aórtica severa, sindrome del corazón izquierdo hipoplásico Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque Distributivo ROGERS. Textbook of Pediatric Intensive Care. Ch 19. 252 - 265 DISMINUCIÓN EN LA RESISTENCIA VASCULAR Anormalidades en la distribución secundario a alteración en el tono vasomotor, a pesar de un normal o alto gasto cardíaco. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Etiología- distributivo �Shock séptico �Shock tóxico �Anafilaxis �Shock neurogénico �Intoxicación por medicamentos Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Choque séptico �Se caracteriza por una disminución en la resistencia vascular sistémica, con vasodilatación inapropiada, incremento del volumen de los vasos de capacitancia y aumento de la permeabilidad capilar sistémica �También hay : disfunción miocárdica asociada, alteraciones metabólicas, endocrinas Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

�La sepsis es una de las causas de ingreso y complicación en la UCIP, con mortalidad de y del 25 -30% en sepsis grave y del 45 -54% para choque séptico. Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Definiciones Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SIRS presencia de la menos 2 criterios: � Temp >38, 5 ó menor de 36 grados �Taquicardia FC por encima de 2 DS por encima de la normal para la edad �FR por encima de 2 SD �Recuento leucocitario alto o disminuído para la edad o leucopenia ó 10% de neutrófilos inmaduros Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Definiciones �Sepsis : SRIS + infección probada o sospechada �Sepsis severa: Sepsis más uno de los siguientes: disfunción cardiovascular ó SDRA ó 2 ó más disfunciones de otros órganos �Choque : Sepsis severa + Disfunción cardiovascular �Síndrome de disfunción orgánica múltiple Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

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Paraclínicos Hemograma Calcio y potasio Glucosa Lactato Gasimetría arterial y venosa Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

MANEJO Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Algoritmo del shock séptico- AHA �PRIMERA HORA: Ø Reconozca si hay alteración del estado de conciencia y la perfusión. Ø Administre oxígeno y soporte con la ventilación. Ø Obtenga acceso vascular y comience reanimación. Ø Analice gasimetría arterial o venosa, lactato, glucosa, calcio iónico, cultivos, recuento sanguíneo completo Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

�Primera hora: Ø Administre en forma repetida bolos de líquido isotónico hasta 3 -4 veces según la respuesta del paciente Ø Corrija hipoglicemia e hipocalcemia Ø Administre la primera dosis de antibióticos inmediatamente Ø Considere la administración inmediata a goteo de un vasopresor continuo y de dosis de stress de hidrocortisona Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Evalúe la Sv. O 2 ( 70%) Sv. O 2 >70%, TA baja “Shock caliente” Bolos de líquidos adicionales. Noradrenalina +/vasopresina Sv. O 2 < 70%. TA baja/ mala perfusión “ shock frío” Sv. O 2 < 70%, TA normal con mala perfusión Transfunda hasta Hb > 10 gr/dl. Optimice la Sa. O 2. Bolos de líquidos Considere milrinone o nitroprusiato o dobutamina Transfunda hasta Hb>10 gr/dl. Optimice Sa. O 2. Bolo de líquidos. Cosidere adrenalina o dobutamina + noradrenalina Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Algoritmo de Shock séptico �El shock resistente a la administración de líquidos o que depende de inotrópicos define a pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal ( determine cortisol basal, prueba de estimulación con ACTH) �Si se sospecha insuficiencia suprarrenal administre hidrocortisona 2 mg/kg en bolo IV máximo 100 mg �Etomidato : ojo en pacientes sépticos, epilépticos y embarazadas Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Tratamiento del choque Optimizar el contenido de O 2 a la sangre • O 2 • Transfusión de GRE • Ventilación Mecánica Mejorar el volumen y distribución del gasto cardíaco • Vasoactivos • Cristaloides, coloides Reducir demanda de oxígeno • Manejo del dolor • Disminuir trabajo respiratorio • Control de fiebre Corregir trastornos metabólicos • Desequilibrio ácido base • Electrolitos: hipoglicemia hipocalcemia hipercalemia Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Catecolaminas Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

Ritmos de colapso Part 14: Pediatric Advanced Life Support : 2010 American Heart Association Circulation 2010, 122: S 876 S 908 Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

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�Recordar �En ritmos de colapso �FIBRILACIÓN Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO SE DESFIBRILA + RCP �ASISTOLIA Y ACTIVIDA ELÉCTRICA = RCP �Recordar al 6 H y las 6 T Sonia Agudelo A MD pediatra UJ

BIBLIOGRAFÍA Marc D. Berg, et. al. Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association. . Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular. Circulation 2010; 122; S 862 -S 875 http: //circ. ahajournals. org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S 862 Monica E. Kleinman, et. al. Pediatric Advanced Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122: S 876 -S 908 http: //circ. ahajournals. org/content/122/18_suppl_3/S 876 Hazinski MF, et. al. Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE. American Heart Association. 2010 Hazinski MF, et. al. Soporte vital avanzado pediátrico. Libro para el proveedor. American Heart Association. 2006. Nichols D. Rogers’Texbook of Pediatrics Intensive Care. Lippincott Williams&Wilkins. Fourth Edition. 2008 Martínez M. , Lince R. , Quevedo A. y Duque J. El niño en estado crítico. Segunda Edición. Editorial Panamericana. 2011. � � Sonia Agudelo A MD pediatra UJ