CHOC ANAPHYLACTIQUE Docteur Franois COULOMB 24 janvier 2014

CHOC ANAPHYLACTIQUE Docteur François COULOMB 24 janvier 2014

POINTS ESSENTIELS (1) • L’incidence des réactions anaphylactiques mettant en jeu le pronostic vital estimée entre 1 et 3 pour 10 000 habitants. • Les principaux agents responsables sont les médicaments, les aliments et les piqûres d’hyménoptères. • Le choc anaphylactique est caractérisé par sa brutalité et sa rapidité d’installation. • L’œdème de Quincke pharyngolaryngé

POINTS ESSENTIELS (2) • La classification des réactions en cinq grades permet de faire le diagnostic de gravité. • Le traitement repose sur l’interruption de l’administration de l’allergène lorsque c’est possible, sur la prescription d’adrénaline à dose titrée en fonction de la gravité clinique et de la réponse au traitement, et sur le remplissage vasculaire.

Signes cliniques • La majorité des réactions surviennent dans les minutes suivant l’introduction de l’allergène dans l’organisme. • Le choc anaphylactique est caractérisé par sa brutalité et sa rapidité d’installation. • Plus la réaction survient rapidement après le contact avec l’allergène, plus elle risque de compromettre rapidement le pronostic vital. • La symptomatologie comporte essentiellement des signes cutanéo-muqueux, respiratoires et cardiovasculaires.

Signes cutanéo-muqueux • Prurit • Exanthème ( « rouge homard » ) • Localisation : visage, cou, partie supérieure et antérieure du thorax) puis l’ensemble du corps. • Oedème de Quincke: – Oedème facial (paupières, lèvres) – Oedème pharyngo- laryngé des voies aériennes supérieures pouvant être responsable d’une dys phonie et d’une dyspnée.

Signes respiratoires • Obstruction des voies aériennes respiratoires supérieures par l’angio-œdème {Infiltration des voies aériennes supérieures à différents niveaux (langue, palais mou, pharynx, larynx)} • Obstruction des voies respiratoires basses par un bronchospasme: – Toux sèche, Dyspnée sifflante, Frein expiratoire, – Bronchospasme suraigu du sujet jeune asthmatique, conduisant rapidement à un arrêt cardiaque anoxique, ou à des difficultés ventilatoires après intubation. L’angio-œdème des voies aériennes supérieures et le bronchospasme font toute la gravité de la réaction anaphylactique en rendant extrême ment difficile l’oxygénation du malade.

Signes cardio-vasculaires • Tachycardie sinusale (absente chez le sujet sous βbloquants) • Hypotension artérielle. • Collapsus cardiovasculaire inaugural. • Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque • Bradycardie par stimulation vagale. • Arrêt cardiaque inaugural.

Autres signes • Manifestations gastro-intestinales – nausées, – vomissements, – diarrhées. • Symptomatologie neurologique aspécifique – céphalées, – perte de connaissance, – convulsions.

Grades de sévérité Grade de sévérité Symptômes 1 Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique 2 Atteinte multi-viscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelle, hyper- réactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) 3 Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle 4 Inefficacité cardiocirculatoire, arrêt respiratoire 5 Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

Traitement non spécifique • Stopper le contact avec l’allergène présumé • Étendre le patient, surélever les jambes • Assurer la liberté des voies aériennes • Administrer de l’oxygène (masque, intubation)

ADRENALINE Injecter de l’adrénaline en bolus intraveineux par titration toutes les 1 à 2 min selon le grade de sévérité : Grade 1 Pas d’adrénaline Grade 2 Bolus 10 à 20 µg Grade 3 Bolus 100 à 200 µg Grade 4 Bolus 1 à 2 mg + MCE et VA

Autres traitements • Remplissage vasculaire – Grades 2 à 5 : remplissage vasculaire concomitant par cristalloïdes (jusqu’à 30 ml/kg) • Bronchospasme – salbutamol en aérosol, 2, 5 à 5 mg dans 3 ml de sérum physiologique à répéter 2 à 3 fois la première heure – salbutamol intraveineux dans les formes sévères/résistantes au traitement, 100 à 200 μg puis 5 à 25 μg/min

Procédure AIRBP (1) • Arrêter immédiatement l’injection du fer injectable, • Contrôler la tension artérielle, la saturation en oxygène, brancher l’électrocardiogramme. • Appeler le médecin régulateur du SAMU (15 ou 112 depuis un portable). • Amener le chariot d’urgence : Préparer masque à oxygène, soluté de remplissage, • Procéder à la restitution en laissant la ligne veineuse en place, Le patient doit être examiné par un médecin, même si les signes rent dans l’ordre.

Procédure AIRBP (2) Grade 1 • Administrer après avis médical, 1 ampoule (1 m. L = 5 mg) de dexchlorphéniramine (Polaramine®injectable) non diluée en IVDL sur 2 à 3 min sur la ligne veineuse. • Si les signes persistent après 5 minutes, administrer après avis médical, 40 à 120 mg de méthylprednisolone (Solumedrol®) dilué dans 10 m. L de Na. Cl 0. 9 % ou G 5% en IVDL sur 2 à 3 min sur la ligne veineuse.

Procédure AIRBP (3) Grades 2 et 3 • Idem grade 1(Polaramine®, methylprednisolone) • Injecter après avis médical, 1 stylo auto-injecteur d’adrénaline à 0, 1% (type Anapen®) en IM stricte sur la face externe du muscle de la cuisse.