Chn on v iu tr nhc u BS

Chẩn đoán và điều trị nhức đầu BS TRẦN QUANG THẮNG BS LÊ VĂN NAM

Đại cương • Nhức đầu là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều loại bệnh lý nhưng lại là triệu chứng không đặc hiệu • Theo phân loại của IHS có hai nhóm bệnh nhức đầu • Nhức đầu nguyên phát • Nhức đầu Migraine • Nhức đầu co cơ (Tension type headache) • Nhức đầu từng cụm (Cluster headache) • Nhức đầu thứ phát • Là một triệu chứng của một bệnh lý nội sọ hay toàn thể

Dịch tễ học • 60 -75% người trưởng thành có ít nhất 1 lần bị nhức đầu/1 năm • 5 -10% bệnh nhân nhức đầu có đi khám bệnh • 2. 8 triệu bệnh nhân/năm vào khám tại khoa cấp cứu vì nhức đầu • 10% các bệnh nhân nhức đầu là các trường hợp cần điều trị cấp cứu

Dịch tễ học Loại nhức đầu Tỷ lệ lưu hành (Lifetime Prevalence) Nhức đầu nguyên phát ØNhức đầu co cơ ØNhức đầu migraine ØNhức đầu từng cụm 69% 15% 0. 1% Nhức đầu thứ phát ØLạm dụng rượu ØSốt ØBệnh biến dưỡng ØBệnh mũi xoang ØChấn thương sọ não ØBệnh mắt ØBệnh lý mạch máu 72% 63% 22% 15% 4% 3% 1%

Tiếp cận chẩn đoán nhức đầu Triệu chứng nhức đầu Có các dấu hiệu báo động Có bằng chứng các bệnh nặng trong bệnh sử hay lâm sàng Không Chẩn đoán nhức đầu nguyên phát Có Điều trị nhức đầu nguyên phát Có Theo dõi chẩn đoán nhức đầu thứ phát Không Tiếp tục theo dõi nhức đầu thứ phát

Các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác đau ở vùng đầu • Nhạy cảm • Các xoang tĩnh mạch • Các động mạch nền sọ và các nhánh chính • Động mạch màng cứng • Màng cứng vùng nền sọ • Tất cả cấu trúc ngoài sọ • Không nhạy cảm • • • Nhu mô não Mạng màng mạch Màng nuôi Màng nhện Màng cứng vòm sọ Xương sọ

Bệnh sử • • • Vì sao bệnh nhân phải đi khám bệnh • Đau đầu lần đầu tiên hay đau dữ dội • Nhức đầu kèm theo các triệu chứng lạ Khởi phát của triệu chứng nhức đầu • Đột ngột • Từ từ Bệnh nhân đã bao giờ bị nhức đầu như vậy chưa, nếu có thì bệnh khởi phát và diễn tiến như thế nào

Bệnh sử • Đau ở đâu ? • Một bên/hai bên • Trán/chẩm/vùng mặt • Đặc tính cơn đau ? • Theo nhịp mạch, đau ngầm, đau như điện giật, đau xoắn vặn, đau như dao đâm • Cường độ cơn đau ? • Nhẹ, trung bình, nặng • Các triệu chứng kèm theo ? • Buồn nôn, ói, mất ý thức, chảy nước mắt, cứng gáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt …

Bệnh sử • Yếu tố khởi phát cơn hay làm tăng cơn • Chấn thương, gắng sức, tư thế, thức ăn, thuốc, thời tiết, lo lắng, chu kỳ kinh nguyệt • Yếu tố làm giảm cơn • Phòng tối, tư thế, đè trên vùng đầu, thuốc • Tiền căn nội khoa • HIV, ung thư, chấn thương sọ não • Chọc dò dịch não tủy • Thay đổi thuốc điều trị

Bệnh sử • Tiền căn gia đình • Nhức đầu migraine • Xuất huyết màng não • Môi trường • Carbon monoxide • Nghề nghiệp • Tư thế • Thời gian • Tính chất công việc

Khám lâm sàng • • • Dấu sinh tồn • Sốt, tăng huyết áp Đầu mặt cổ • Chấn thương, âm thổi, điểm đau Mắt • Kết mạc, giác mạc, đồng tử, đáy mắt (phù gai thị) Tai • Viêm tai giữa Miệng • Răng, khớp thái dươnghàm • • • Đầu mặt cổ • Đau, cứng gáy • m thổi động mạch Da • Tử ban Thần kinh • Nhận thức • Đồng tử, PXAS, thị trường • Dấu định vị • Hội chứng Horner • Thất điều

Các triệu chứng báo động • Nhức đầu khởi phát sau 50 tuổi hay dưới 5 tuổi • Có triệu chứng toàn thân (sốt, dấu màng não, tử ban) • Nhức đầu khởi phát đột ngột • • Nhức đầu với tần suất và cường độ tăng dần Rối loạn tri giác hay có các triệu chứng định vị • Phù gai thị • Chấn thương sọ não • Bệnh nhân có nguy cơ cao: HIV, ung thư, thai kỳ

Nhức đầu co cơ Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society h Thời gian h 30 phút tới 7 ngày h Đặc tính cơn đau (có ít nhất 2 đặc tính) h. Cảm giác đau nặng đầu h. Cường độ nhẹ tới trung bình hĐau hai bên h. Không tăng khi hoạt động h Triệu chứng kèm theo (phải có tất cả) h. Không nôn ói h. Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động h Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

Migraine không tiền triệu Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society h. Thời gian h. Kéo dài từ 4 -72 giờ nếu không điều trị hĐặc tính cơn đau (ít nhất 2 đặc tính) hĐau một bên hĐau theo nhịp mạch h. Cường độ trung bình tới nặng h. Tăng khi hoạt động h. Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng) h. Buồn nôn, ói h. Sợ ánh sáng, sợ tiếng động h Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

Migraine có tiền triệu Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society hĐặc tính của aura ( ít nhất 3 đặc tính ) h. Một hay nhiều triệu chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại bán cầu hay thân não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn h. Có ít nhất 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc nhiều triệu chứng xuất hiện lần lượt h. Không có aura kéo dài > 60 phút h. Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura h. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý khác

Nhức đầu từng cụm Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society h Thời gian h. Cơn đau kéo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị h Đặc tính cơn đau hĐau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng thái dương h Triệu chứng kèm theo (có ít nhất 1 triệu chứng, cùng bên đau) h. Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt h. Nghẹt mũi, chảy nước mũi h. Phù nề vùng da đầu hay mặt h. Phù mi mắt h. Hội chứng Horner h Tần số h 1 tới 8 cơn mỗi ngày

Nhức đầu thứ phát h. Xuất huyết trong sọ – Xuất huyết màng não – Xuất huyết não – Tụ máu ngoài/dưới màng cứng h. Viêm màng não/viêm não h. Bệnh não do cao huyết áp h. Nhồi máu não h. Huyết khối tĩnh mạch não h. Thiếu oxy, tăng CO 2, ngộ độc CO

Nhức đầu thứ phát h. Viêm động mạch thái dương h. Tổn thương chiếm chỗ h. U não, áp xe não h. Bệnh độ cao h. Bệnh biến dưỡng h. Hạ đường huyết, sốt, nhược giáp, thiếu máu h. Tăng nhãn áp h. Tăng áp lực nội sọ giả u

Nhức đầu thứ phát hĐau thần kinh V vô căn h. Nhức đầu sau chấn thương h. Viêm xoang h. Nhức đầu sau chọc dò dịch não tủy h. Nhức đầu do thuốc h. Nhức đầu sau hoạt động gắng sức

Các thuốc có thể gây nhức đầu • • Amantadine Captopril Cimetidine Dipyridamol Estrogen Nifedipine Nitroglycerin • • Ranitidine Tetracyclines Theophyllines Trimethoprim. Sulfamethoxazole • Vitamin A • Prazocin

Xét nghiệm cận lâm sàng hĐa số các trường hợp nhức đầu không cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng h. Nếu thực hiện CT scan cho mọi trường hợp nhức đầu thì phát hiện bất thường 0. 8% trường hợp h. Các xét nghiệm cận lâm sàng: h. Hình ảnh học h. Xét nghiệm tổng quát h. EEG h. Dịch não tủy

Xét nghiệm hình ảnh học h. Chỉ định trong trường hợp nhức đầu có triệu chứng báo động • Khởi phát sau 50 tuổi hay dưới 5 tuổi • Khởi phát đột ngột • Cường độ tăng dần • Bệnh nhân có nguy cơ cao HIV, ung thư, thai kỳ • • Có triệu chứng toàn thân (sốt, dấu màng não, tử ban) Rối loạn tri giác hay có triệu chứng định vị Phù gai thị Tiền căn chấn thương sọ não

Xét nghiệm hình ảnh học h CT không cản quang h. Xuất huyết trong sọ h CT có cản quang h. U não, áp xe não, dị dạng mạch máu não h CT scan multislices h. Dị dạng mạch máu não h. Phình động mạch não h MRI, MRA h. Tổn thương chiếm chỗ hố sau h. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ h. Dị dạng mạch máu não

Các xét nghiệm khác h X Quang sọ h. Rất ít giá trị chẩn đoán trừ khi ngờ có tổn thương xương sọ trong các trường hợp chấn thương sọ não h. Tư thế Hirtz: rất khó đánh giá h Điện não đồ h. Chỉ thực hiện trong trường hợp trên lâm sàng có cơn động kinh hay nghi ngờ động kinh h. Trên người bình thường và trên bệnh nhân migraine có thể phát hiện sóng động kinh trên điện não đồ h Dịch não tủy h. Viêm màng não h. Xuất huyết màng não

Điều trị migraine: Tổng quát • Các guidelines về điều trị migraine • BASH Guidelines for the Management of Headache. The British Association for the Study of Headache. 2007 • EFNS guideline on the drug treatment of migraine. European Federation of Neurological Societies. 2006 • American Academy of Neurology Practice Guidelines • Evidence-based guidelines for migraine headache. 2000 • Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. 2004 • Treatment Guidelines: Drugs for Migraine. The Medical Letter. 2008

Điều trị migraine: Tổng quát • Mục tiêu: kiểm soát hoàn toàn cơn nhức đầu • Trên thực tế ít khi đạt được mục tiêu này • Điều trị không đúng mức (under-treatment) là một sai lầm • Bệnh nhân phải chịu các cơn đau không cần thiết • Tăng chi phí do khám bệnh và sử dụng nhiều thuốc • Bệnh migraine thay đổi theo thời gian • Cần có sự điều chỉnh trong quá trình điều trị

Điều trị migraine: Tổng quát • Bốn yếu tố để có thể điều trị migraine hiệu quả ở người lớn • • Chẩn đoán chính xác và kịp thời Giải thích và trấn an Nhận diện và tránh các yếu tố thuận lợi và khởi phát Điều trị với thuốc và không thuốc • Ở trẻ em • Thường đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị như người lớn

Yếu tố thuận lợi • Yếu tố thuận lợi khác với yếu tố khởi phát • Có 5 yếu tố thuận lợi chính của nhức đầu migraine • • • Căng thẳng Trầm cảm, lo âu Chu kỳ kinh nguyệt Mãn kinh Chấn thương đầu, cổ

Yếu tố khởi phát • Một số bệnh nhân ghi nhận có yếu tố khởi phát cơn đau • • • Nghỉ ngơi sau khi quá căng thẳng (cuối tuần, ngày lễ) Thay đổi thói quen trong sinh hoạt (giấc ngủ, du lịch) Ánh sáng và tiếng động với cường độ mạnh Dinh dưỡng: một số thực phẩm, ăn không đúng giờ (20%) Lao động thể lực quá sức Chu kỳ kinh nguyệt • Bệnh nhân nên tránh yếu tố khởi phát nếu có thể

Điều trị cấp tính: cắt cơn • Các thuốc cắt cơn đau được sử dụng theo 5 bước tùy theo cường độ cơn đau đầu • Phải đánh giá độ nặng cơn đau của bệnh nhân để có thể điều trị hiệu quả ngay lần đầu • Đau vừa phải (bước 1) • Đau nặng (bước 2 -3) • Đau dử dội (bước 4 -5) • Chỉ chuyển sang bước kế tiếp sau khi thất bại ở mỗi bước trong ít nhất 3 lần liên tiếp

Điều trị cấp tính: cắt cơn Bước 1: giảm đau và chống nôn dạng uống Giảm đau thông thường, nếu được, dùng dạng hòa tan Aspirine (600 -900 mg), Paracetamol (1000 mg), Ibuprofen (400 -600 mg), Naproxen (750 -825 mg) Các thuốc như trên phối hợp thuốc chống nôn Metoclopramide (10 mg) hay Domperidone (10 mg) Phối hợp giảm đau và chống nôn cho hiệu quả tương đương nhóm Triptan Chống chỉ định Aspirine cho trẻ em dưới 16 tuổi Metoclopramide cho trẻ nhỏ

Điều trị cấp tính: cắt cơn • Bước 2: giảm đau và chống nôn qua trực tràng • Tọa dược Diclofenac (100 mg) và tọa dược Domperidone (30 mg) • Chống chỉ định • Loét dạ dày, bệnh lý đại tràng • Tiêu chảy • Bệnh nhân không chấp nhận dùng thuuốc • Bệnh nhân người lớn không quen sử dụng tọa dược

Điều trị cấp tính: cắt cơn Bước 3: Nhóm Triptans Có nhiều loại thuốc và đáp ứng với thuốc thay đổi tùy bệnh nhân Không hiệu quả khi uống lúc mới có aura, chỉ uống khi có cơn đau Có thể phối hợp Metoclopramide hay Domperidone Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ Chống chỉ định Tăng huyết áp Bệnh mạch vành, viêm động mạch Trẻ em dưới 12 tuổi

Điều trị cấp tính: cắt cơn Các thuốc thuộc nhóm Triptans Sulmatriptan (50 -100 mg), dạng khí dung (10 mg) được khuyến cáo dùng cho trẻ em. Dạng chích dưới da (6 mg) dùng cho trường hợp nặng Zolmitriptan (2. 5 mg) uống, khí dung hay đặt dưới lưỡi Rizatriptan (10 mg) Naratriptan (2. 5 mg) Almotriptan (12. 5 mg) Eletriptan (20 mg) Fovratriptan (2. 5 mg)

Điều trị cấp tính: cắt cơn • Bước 4: phối hợp • Phối hợp bước 1 và 3: • Sumatriptan 50 mg+Naproxen 500 mg hiệu quả hơn một thuốc đơn độc • Nếu không hiệu quả: • Phối hợp bước 2 và 3 • Bước 5 • Diclofenac (75 mg IM) và • Chlorpromazine (25 -50 mg IM) hay • Metoclopramide (10 mg IM/IV)

Điều trị cấp tính: cắt cơn • Cơn đau tái phát • Sử dụng thuốc thuộc bước 1 và 2 với liều tối đa cho phép • Có thể cho lại nhóm Triptan sau tối thiểu 2 giờ • Tuy chưa có sự đồng thuận nhưng Naproxen 500 mg có thể sử dụng trong lần tái phát thứ nhất và thứ hai • Nếu cơn đau migraine kéo dài trên 3 ngày thì Naproxen và Diclofenac được khuyến cáo sử dụng thay vì dùng nhóm Triptan

Điều trị mãn tính: chỉ định ngừa cơn • Chỉ định điều trị ngừa cơn khi có 1 trong các yếu tố sau: • Bệnh migraine ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân dầu đã được điều trị cắt cơn • Các thuốc cắt cơn có chống chỉ định, không hiệu quả, không dung nạp hay có tình trạng lạm dụng thuốc • Có ≥ 2 cơn migraine mỗi tuần • Một số thể migraine đặc biệt • Ý muốn của bệnh nhân • Điều trị ngừa cơn phải phối hợp với điều trị cấp tính Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001.

Điều trị mãn tính: tiêu chuẩn chọn thuốc • Thuốc phòng ngừa migraine có nhiều loại nhưng một số thuốc chỉ dùng theo kinh nghiệm hay các nghiên cứu ít tin cậy • Các thuốc phòng ngừa được chọn là các thuốc được các Guidelines đánh giá dựa vào các chỉ tiêu: • • • Bằng chứng về hiệu quả thuốc Ảnh hưởng của thuốc với các bệnh lý thường kèm theo bệnh migraine Chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ Thuốc có dung nạp tốt, dễ tuân thủ điều trị (số lần uồng ít) Các Guidelines có thể có sự khác biệt trong đánh giá

Điều trị mãn tính: mục tiêu • Giảm tần suất, cường độ và thời gian của cơn nhức đầu migraine • Cải thiện sự đáp ứng của cơn nhức đầu migraine với các thuốc điều trị cấp tính • Cải thiện hoạt động hằng ngày của bệnh nhân và giảm mức độ thương tật Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001.

Điều trị mãn tính: nguyên tắc • Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm • Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian (2 -3 tháng) với liều lượng thích hợp. • Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4 -6 tháng • Tránh các chống chỉ định, lạm dụng và tương tác thuốc • Đánh giá điều trị • Theo dõi qua nhật ký cơn đau • Giảm liều và ngưng thuốc từ từ (2 -3 tuần) khi cơn đau được kiểm soát Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001.

Điều trị mãn tính: các nhóm thuốc sử dụng • • • Thuốc chống động kinh Thuốc chống trầm cảm Ức chế kênh Calci Kháng viêm không corticoid • Đồng vận Serotonin • Các thuốc khác • • Sinh tố Khoáng chất Cây cỏ Botulinum toxin

Điều trị mãn tính: chọn thuốc với các bệnh kèm theo • Chọn thuốc có tác dụng trên cả hai bệnh • Không dùng loại thuốc điều trị migraine có chống chỉ định với bệnh kèm theo • Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo có tác dụng làm nặng bệnh migraine • Chú ý tương tác thuốc • Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2 nd ed. 2002.

Điều trị mãn tính: chọn thuốc với các bệnh kèm theo • Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo • • Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate Run vô căn: Topiramate • Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo • Ức chế trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp • Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn • Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 2 nd ed. 2002.

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa • Hàng thứ nhất • Ức chế • Propranolol • Ức chế Calci • Flunarizine • Thuốc chống động kinh • Valproic acid • Chứng cớ về hiệu quả trung bình nhưng sử dụng nhiều • Topiramate • Chứng cớ về hiệu quả rất tốt nhưng ít thông dụng

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa • Hàng thứ nhì • Chống trầm cảm 3 vòng • Amitriptyline • Sử dụng cho bệnh nhân có các bệnh kèm theo • Đau đầu loại căng cơ • Rối loạn giấc ngủ • Trầm cảm • Kháng viêm không corticoid • Naproxen

Điều trị mãn tính: thuốc chọn lựa • Hàng thứ ba • • Gabapentine Fluoxetine Aspirine Pizotifen Riboflavin Methylsergide Verapamil Clonidine • Botulinum toxin: không có bằng chứng hiệu quả

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc • Đây là một chọn lựa có thể áp dụng trong một số trường hợp • • • Do yêu cầu của bệnh nhân Dung nạp, đáp ứng thuốc kém hoặc có chống chỉ định với thuốc Thai kỳ, dự định có thai Bệnh nhân có tiền căn lạm dụng thuốc Cuộc sống căng thẳng hay bệnh nhân chịu đựng kém Goslin RE et al. Behavioral and Physical Treatments for Migraine Headache. 1999.

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc • Dinh dưỡng • Một số thức ăn có Tyramine có thể là yếu tố khởi phát cơn migraine trên một số bệnh nhân • Fromage, rượu chát đỏ … • Tránh các chất phụ gia thực phẩm • Monosodium Glutamate, đường hóa học … • Không phải loại nào cũng có chứng cớ làm nặng thêm bệnh nhưng bệnh nhân có thể kiêng ăn nếu muốn • Ăn chay có thể làm thiếu Vitamin B 12 và các chất khác và làm migraine nặng hơn Mauskop A. Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach. Edit: Oken B. S. The Parthenon Publishing Group, London. 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc • Châm cứu: • Chưa có bằng chứng về hiệu quả nhưng hay được sử dụng • Reflexology • Chỉ có hiệu quả do tác dụng placebo • Vật lý trị liệu • Chưa có bằng chứng có hiệu quả • Tâm lý trị liệu: có thể hiệu quả trên bệnh nhân có vấn đề tâm lý • Thư giãn, Yoga • Giảm căng thẳng • Biofeedback Mauskop A. Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach. Edit: Oken B. S. The Parthenon Publishing Group, London. 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc • Tập vận động: thể dục, Aerobic • Không có nghiên cứu chứng minh hiệu quả nhưng có thể làm giảm số cơn trong một số trường hợp • Có thể việc vận động làm bệnh nhân bớt lo lắng, giảm căng cơ, tăng tiết endorphine • Chiropractic manipulation • Không hiệu quả và rất nguy hiểm Mauskop A. Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach. Edit: Oken B. S. The Parthenon Publishing Group, London. 2004

Điều trị mãn tính: điều trị không dùng thuốc • Các loại cây cỏ • Feverfew: một loại cây thuộc họ hướng dương là loại cây cỏ có nghiên cứu đối chứng, có hiệu quả hơn so với placebo một ít • Các loại cây có được sử dụng nhưng không có hiệu quả • • Ginkgo biloba Gừng Cây bạc hà Aromatherapy Mauskop A. Headche, In Complementary Therapies in Neurology: An Evidence-Based Approach. Edit: Oken B. S. The Parthenon Publishing Group, London. 2004

Kết luận • • • Điều trị cắt cơn đau hiệu quả, tránh lạm dụng thuốc Chọn lựa thuốc ngừa cơn thích hợp với bệnh nhân Điều trị đủ thời gian Chú ý bệnh lý kèm theo Các guidelines là phương tiện tham khảo

Kết luận h. Nhức đầu là triệu chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng h. Bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán trong các trường hợp nhức đầu thứ phát hĐối với nhức đầu nguyên phát chẩn đoán dựa vào bệnh sử, đặc tính cơn đau và chẩn đoán loại trừ h. Cần lưu ý các trường hợp nhức đầu với các triệu chứng báo động

Xin cám ơn sự chú ý