Chirurgie pankreatu Vrozen vady Pancreas anulare vysok ileozn

Chirurgie pankreatu • Vrozené vady: • Pancreas anulare: vysoký ileozní stav novorozence při stenoze duodena pankreatem, • řešení: anastomozy k obejití překážky • Heterotopie pankreatu: nejčastěji v žaludku nebo v duodenu.

Úrazy pakreatu • • • Zejména při tupých poraněních břicha penetrující poranění jsou vzácné často sdružené s poraněním okolních orgánů řešení: při dilaceraci těla a kaudy : resekce při transsekci pankreatu: Roux klička

Akutní pankreatitida • Může mít závažný až fatální průběh • Etiologie: 1. Biliární • 2. Pankreatická • 3. ERCP • 4. Pooperační pankreatitida

Formy akutní pankreatitidy • Edematozní: edém pankreatické tkáně, tlakem na kapsulu pankreatu vyvolává bolesti • hemoragicko-nekrotizující: autodigestivní proces, okrsky nekroz pankreatické tkáně, až nekroza celého pankreatu, abscesy, tekutina v okolí

Příznaky • Bolesti břicha - v epigastriu vystřelující do zad • Zvracení • Subfebrilie až febrilie • Subileozní stav • U těžkého průběhu šokový stav, peritoneální dráždění

Diagnostika • Labor. : zvýšení: Amyl/S, Amyl/U, Lipáza, CRP, Leu, snížení: Ca • Ostatní laboratorní vyšetření - u těžkého průběhu rozvrat vnitřního prostředí • Sono: paraklinické vyšetření 1. volby, Dg. event. cholecystolitiázy, dilatace žluč. cest, choledocholitiázy

Význam CT • Větší diagnostická hodnota než sono, neruší ji plynová náplň střev • Dokáže oddiferencovat vitální a nekrotické tkáně pankreatu při podání IV kontrastu • Dg abscesů a kolekcí v okolí • Možná drenáž kolekcí pod CT

Konzervativní léčba • Iritace pankreatu: rychle ustupující elevace Amyl/S většinou po dietní chybě, krátká infuzní terapie, spasmolytika • Akutní pankreatitida • Infuzní terapie s vysokým obratem tekutin 6 -8 litrů - dle monitorace CVT, zavedení centrální žíly, moč. katetru, NGS

Terapie: • Analgetická terapie: většinou spasmolytika, nepodávat opiáty • tlumení sekrece pankreatu: již zavedení NGS tlumí sekreci odsáváním žaludečního obsahu, dále PPI • Somatostatin (inhibuje vyměšování endokrinních hormonů pankreatu a exokrinních hormonů pankreatu) • Antibiotika: Cefalosporiny, zásadně širokospektrá, netoxická

Terapie: • Důsledná monitorace TK, TF, BT, laboratorní • terapie šoku, renální insucificience, • u těžkých průběhů arteficiální ventilace • ERCP: vždy co nejdříve pokud je podezření na biliární formu: provedením PST odblokuje drenáž žl. cest a pankreatiku

Chirurgická terapie • U konkrementů zaklíněných v papile při neúspěchu ERCP • Nekrektomie pankreatu: dle nálezu na CT a klinického průběhu, většinou opakované revize, opakované nekrektomie a drenáže, laparostoma

Chronická pankreatitida • Chronická zánětlivá ireverzibilní destrukce pankreatu • etiologie: 1. Alkohol • 2. Choroby žluč. cest • 3. Získané struktury pankreatiku • 4. Pancreas divisum

Formy • Kalcifikující • Fibrotizující • Perilobulární • Obstrukční

Příznaky • Většinou opakované exacerbace bolestí v epigastriua • mírná elevace Amyl/S, u obstrukční formy může být dlouhodobá • sono • CT • ERCP

Komplikace • • • Chronické bolesti Stenoza duodena Stenoza distálního choledochu Karcinom v chronické pankreatitidě Fokální portální hypertenze Pankreatiko-pleurální píštěle

Konzervativní léčba • • • Dietní opatření Analgetika Substituce pankreatických enzymů U diabetiků PAD nebo insuliny Substituce vitaminů rozpustných v tucích

Chirurgická léčba • Indikace: stenoza duodena, žluč. cest, podezření na tumor, – resekce: většinou HPDE – vzácněji GEA, CHJA – vždy cholecystektomie – terapie bolesti: splanchniectomia

Obstrukční pankreatitida • Drenážní operace: napojení na Roux kličku, nejčastěji na tělo pankreatu • možné i napojení po resekci kaudy pankreatu

Pseudocysty pankreatu • Následkem akutní pankreatitidy • nepravé cysty vyplněné tekutinou • prominence do okolí nejčastěji proti zadní stěně žaludku nebo mesokolu transversa • Dg: sono, CT • terapie: drenáž pod CT, drenáž do žaludku při GFS nebo operační: drenáž do žaludku nebo na tenkou kličku

Karcinom pankreatu • Nejčastěji adenokarcinom z exokrinní části pankreatu • Většinou v hlavě pankreatu • 2. nejčastějí nádor GIT po kolorektálním Ca • Ve vyšším věku • časně metastasuje

Diagnostika • Ikterus, bolesti břicha, hubnutí, zvracení při stenoze duodena • sono • CT • Endosono • ERCP

Terapie • • • Resekce: možná u 20 -25 % Špatná prognoza 5 -ti leté přežití po resekci jen 20% většinou HPDE při vzácném Tu kaudy resekce kaudy pankreatu + splenektomie

Hemipancreatoduodenektomie

Excize V. papily při ampulomu

Riziko dehiscence PJA • • Chronická pankreatitida Karcinom pankreatu Karcinom papily Karcinom dist. choledochu 5% 12% 15% 33%

Paliativní výkony Řešení obstrukce žlučových cest • - choledochoduodenoanastomoza • - choledochojejunoanastomoza • - možné anastomozy na žlučník Řešení obstrukce duodena - GEA Řešení bolesti - splanchnikektomie

Chirurgie sleziny • • • Poranění sleziny nejčastěji při dopravních úrazech náraz na distální žebra vlevo forma akutní dvojdobá ruptura sleziny

Hematologické indikace • • Hemolytické anemie Trombocytopenie Myeloproliferativní syndromy Lymfomy

Splenektomie při jiných výkonech • při resekci kaudy pankreatu • resekce žaludku pro tumor velké křiviny s uzlinami v hilu sleziny • poranění sleziny peroperační (např. při operaci na lienální flexuře)

Pooperační péče • Nutné podávání ATB, u mladých i dlouhodobě - PNC, nebo makrolidy • Očkování • Rizika infekčních komplikací – OPSI (rychlá fatální sepse po splenektomii), hemofilové infekty