Chirurgie jater a lunku 3 Chirurgick klinika 1

Chirurgie jater a žlučníku 3. Chirurgická klinika 1. LF UK Optimalizováno pro MS Powerpoint 2003. Prohlížeč je možné zdarma stáhnout.

Chirurgická anatomie • Topografie • • 1 - lobus hepatis sinister 2 - lig. falciforme hepatis 3 - vesica fellea 4 - lobus hepatis dexter. 1 - lig. falciforme hepatis 2 - lig. teres hepatis 3 - lobus quadratus 4 - ductus hepaticus dexter 5 - ductus hepaticus sinister 6 - ramus sinister a. hepaticae propriae 7 - lobus hepatis sinister 8 - lig. triangulare sinistrum 9 - processus papillaris 10 - processus caudatus 11 - a. hepatica propria 12 - lobus caudatus 13 - v. portae 14 - v. cava inferior 15 - ductus hepaticus communis 16 - ramus dexter a. hepaticae propriae 17 - ductus cysticus 18 - lobus hepatis dexter 19 - vesica fellea.

Cévní zásobení jater 1 - ramus sinister a. hepaticae propriae 2 - ramus dexter a. hepaticae propriae 3 - a. et v. gastrica sinistra 4 - ventriculus 5 - truncus coeliacus 6 - a. lienalis 7 - aorta abdominalis 8 - a. hepatica communis 9 - v. lienalis 10 - v. mesenterica inferior 11 - pancreas 12 - a. et v. mesenterica superior 13 - duodenum 14 - a. et v. gastroduodenalis 15 - ductus choledochus 16 - v. portae 17 - a. hepatica propria 18 - v. cava inferior 19 - a. gastrica dextra 20 - a. et v. cystica 21 - lobus hepatis dexter 22 - vesica fellea. • Variabilita tepenného řečiště (až 10% anomálií) • Větvení tepen sleduje žlučovody • Větve pro segmenty jsou konečnými tepnami • Do jater přitéká 1500 ml krve za minutu. • 25% cestou a. hepatica. • 75% v. portae

Jaterní segmenty • 8 jaterních Žilní systémsegmentů o o Levý lalok (I. -IV. ) Portální (v. portae) Pravý (V. -VIII. ) Jaternílalok (v. hepatica dx. , sin. , med. ) • Linea principalis (Rex-Cantlieho čára)

Ikterus • Prehepatální § Hemolytický zvýšený celkový a nekonjugovaný bilirubin, normální ALP, ALT, AST • Hepatální • Posthepatální § Hepatocelulární § § zvýšený celkový bilirubin, konjugovaný i nekonjugovaný, normální ALP, zvýšené ALT, AST § Obstrukční § § § zvýšený celkový bilirubin, konjugovaný, zvýšená ALP, mohou být mírně zvýšené ALT, AST Intrahepatální Extrahepatální

Ikterus - vyšetření Anamnéza vyšetření • Laboratorní bolesti bilirubin o barva moče a stolice alkalická fosfatáza teploty o aminotransferázy ALT, AST předchozí operace o KO + hemokoagulační vyšetření (INR, PTT) o konzumace alkoholu Urea + kreatinin + (elektrolyty o albumin vyšetření • Objektivní o zbarvení kůže a sklér o místní nález na břiše o projevy chronického poškození jater o

Ikterus – zobrazovací metody • • • Sonografie CT MRI ERCP PTC

Portální hypertenze • • • • • USG CT FS Měření portálního tlaku Dyspepsie prehepatální blok (10%) o Kongenitální striktury Nechutenství o Trombózy Nauzea o Nádory Nadýmání o SPG intrahepatální blok (80%) Obstipace o Tlak v zaklínění o Jaterní cirhóza Slabost o Tlak přímo ve v. portae o Ložisková onemocnění jater Únavnost o Parazitární onemocnění • Laboratorní vyšetření Hepatomegalie, splenomegalie, o jaterní enzymy o Kongenitální fibróza o elektroforéza bílkovin • ascites posthepatální blok • Projevy porušené metabolické a o hodnota amoniaku v krvi o Buddův-Chiariho syndrom detoxikační funkce o hemokoagulační testy o Prorůstající HCC, jater Grawitz o o Hyperazotémie, hypoalbuminémie, Kontriktivní perikarditis porucha koagulace o krevní obraz

Léčení komplikací Krvácení z jícnových varixů • Náhradní roztoky, krev • Zavedení Sengstakenovy. Blakemorovy nebo Lintonovy sondy • Somatostatin v kontinuální infuzi • Endoskopická sklerotizace varixů • Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) • Přerušení azygoportálního kolaterálního oběhu

Poranění jater IV. stupeň I. III. stupeňpovrchové odtržení krvácejícíčásti trhliny, trhliny laloku, akontuze penetrace centrální a hilové ruptury úrazu • Podle mechanizmu o o Tupá (zavřená) Penetrující (bodná, střelná) • Klasifikace závažnosti poranění (Moor) o o o I. stupeň povrchové trhliny, kontuze II. stupeň větší trhliny málo krvácející III. stupeň krvácející trhliny a penetrace IV. stupeň odtržení části laloku, centrální a hilové ruptury V. stupeň poranění v. cava inferior a v portae

Příznaky poranění jater • Hemoperitoneum a hemoragický šok • Bolesti o Příznaky sdružených poranění někdy dominují

Vyšetření • Krevní obraz • CT • USG U nestabilního (šokovaného) zraněného při podezření na nitrobřišní poranění je indikována neodkladná laparotomie.

Algoritmus ošetření

Jaterní cysty • Vrozené (kongenitální) o o • parenchymové duktální Získané o o posttraumatické zánětlivé • parazitární • retenční o • • nádorové Unilokulární Multilokulární (polycystóza)

Jaterní cysty - vyšetření • CT • USG punkce + cytologie + bakteriologie o • NMR Pouze 8% neparazitárních cyst je symptomatických

Jaterní cysty - terapie • • Enukleace Marsupializace Exstirpace Resekce jater 25% parenchymových cyst komunikuje se žlučovody Roux Y

Absces jater Terapie • Příznaky Pyogenní • • ATB oo Teplota, třesavky Cholangoitis (33%) o Tlak drenáž pod kontrolou USG nebo CT v pravém hypochondriu o V. portae (22%) o Žloutenka, známky sepse A. hepatica (13%) oo sekundárně fluidothorax o Per continuitatem (trauma) Vyšetření oo laboratorní Etiologie neznámá (Leuko, (20%) CRP) o USG Parazitární (amébový) o CT o punkce

Benigní tumory jater • • Hemangiom (1 -20%) Hepatocelulární adenom (12%) Fokální nodulární hyperplázie (1 -2%) Hamartóm 10% adenomů malignizuje

Maligní tumory jater • Primární o o o (10%) Hepatocelulární ca Cholangiocelulární ca Hepato-cholangiocelulární • Sekundární (90%) • 60 -70% primárních nádorů vzniká na podkladě cirhózy • Asi u 5% pacientů s CI se vyvine karcinom • Radikální operace je možná asi u 40% pacientů • Po resekci přežije • 1 rok 78% pacientů • 5 let 46% pacientů

Hepatocelulární karcinom • difuzní postižení (infiltrace většiny jaterního parenchymu) • jeden nebo více nádorových uzlů (nodulární forma) • Klinický obraz o o o Únavnost slabost Úbytek hmotnosti Anemie, otoky, ikterus Bolesti v pravém podžebří Příznaky jaterní insuficience

Vyšetření • • Ultrasonografie spirální CT NMR (laparoskopie) • Laboratorní vyšetření • Markery o o alfa-fetoprotein (AFP) PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence )

Hodnocení funkčního stavu jater • Childova klasifikace Body 1 2 3 Ascites nepřítomen mírný výrazný Encefalopatie nepřítomna 1– 2 3 -4 Bilirubin (μmol/l) <34 34 – 51 >51 Albumin (g/l) >35 28 – 35 <28 INR <1, 7 – 2, 3 >2, 3 Child A : 5 – 6 bodů Child B : 7 – 9 bodů Child C : 10 – 15 bodů

Terapie • TAE (transcatheter arterialembolisation – Yamada) • PVE (portal vein embolisation) • HAI (hepatic artery infusion) o o o • • • Neoadjuvantní Adjuvantní Paliativní PVI (portal vein infusion) Chemoembolizace a. hepatica / v. portae Dearterializace Instilace alkoholu Resekce jater o o Lobektomie Segmentektomie, bisegmentektomie, trisegmentektomie Hemiehaptektomie Neanatomické resekce

Sekundární nádory jater • Vznikají metastazováním o orgánů dutiny břišní (karcinomů tlustého střeva a konečníku - nejčastěji, žaludku, slinivky břišní, žlučníku a žlučovodu, karcinoidů tenkého střeva) o o orgánů retroperitonea (karcinomu ledviny a nadledviny) orgánů stěny a dutiny hrudní (karcinomu průdušek, mléčné žlázy) orgánů krční oblasti (karcinomu štítné žlázy) kůže a oka (melanomu) § Synchronní (15%) § Metachronní

Sekundární nádory jater • • 90% malignit jater U každého TŘETÍHO onkologického pacienta Resekce 109 buněk –metody 1 cm 3 Neresekční Terapie o o 1% buněk je schopno TAE, PVE, HAI, PVI metastazovat Kryoablace 0, 1% buněk v oběhu přežije Radiofrekvenční ablace 25% metastáz Alkoholizace • Uo kolorektálního ca je možná resekce. 25% pacientů pak přežije 5 let.