Chirurgie endocrienne en ORL JeanPierre Cristofari Service ORL

Chirurgie endocrienne en ORL Jean-Pierre Cristofari Service ORL et chirurgie cervico-faciale CHU Bichat - Claude Bernard

Rappels anatomiques • Thyroïde : Vue antérieure 2 lobes 1 isthme plaquée sur la trachée

Rappels anatomiques • En rapport en arrière avec : - glandes parathyroïdes : ‣ ‣ - contrôlent le métabolisme du calcium nerfs récurrents : ‣ ‣ Vue postérieure au nombre de 4 un de chaque côté contrôlent la mobilité des cordes vocales

Chirurgie de la glande thyroïde

Rappels physiologiques • • • Sécrétion par la thyroïde des hormones T 3 et T 4. Effets multiples (coeur, intestin, cerveau, peau, . . . ). Sécrétion sous le contrôle de la TSH produite par l’hypophyse. • Rôle freinateur de la T 4 sur la sécrétion de TSH (rétrocontrôle négatif).

Rappels physiologiques Hypophyse TSH Thyroïde T 4 Organes cibles Rétrocontrôle négatif

Signes de dysthyroïdie • Hyperthyroïdie • Hypothyroïdie • Sensation de chaleur • Excitation • Tremblements • Tachycardie • Diarrhée • T 4 haute, TSH basse • Sensation de froid • Asthénie • Oedème • Dépilation • Constipation • T 4 basse, TSH haute

Types de thyroïdectomie • Thyroïdectomie totale • Lobo-isthmectomie • Thyroïdectomie sub-totale • Isthmectomie

Thyroïdectomie Indications Tumeurs Dysthyroïdies Risque de cancer ou cancer avéré Incontrôlables médicalement ou avec difficulté Goitre compressif

Thyroïde et cancer • • Importante formation spontanée de nodules dans la thyroïde. Très majoritairement bénins mais risque de dégénérescence. Le risque augmente avec la taille et le nombre des nodules. But de la chirurgie : - prévenir un cancer en retirant un nodule à temps avant sa dégénérescence traiter un cancer

Diagnostic • Clinique : - terrain (homme jeune et rayons ionisants) palpation de la thyroïde et des aires ganglionnaires recherche d’une paralysie des cordes vocales • Echographie : taille, nombre et échostructure des nodules • Cytoponction : - étude des cellules recueillies par ponction à l’aiguille fine sous échographie orientation diagnostique (bénin ou malin)

• • • Indications opératoires Si nodule > 30 mm (quel que soit le résultat de la cytoponction) Si nodules trop nombreux pour être surveillés par la cytoponction Si cytoponction positive ou suspecte quelle que soit la taille du nodule

Déroulement de la chirurgie • On ne peut jamais être sûr à l’avance du diagnostic. 1. Lobo-isthmectomie du côté suspect ou thyroïdectomie totale si nodules suspects dans les 2 lobes. 2. Examen histologique extemporané : • • si négatif : stop si positif : cf plus loin • N. B : on ne retire pas un nodule mais le contient tout le lobe qui le

Diagnostic de tumeur maligne • • • Porté par l’examen histologique pendant l’intervention Différents types : adénocarcinomes papillaire et vésiculaire Impose : - la totalisation de la thyroïdectomie un curage ganglionnaire récurentiel +/- jugulocarotidien secondairement une IRAthérapie (iode 131)

Causes de dysthyroïdie • Maladie de Basedow : - étiologie inconnue anticorps anti-récepteur de la TSH mimant l’action de la TSH sur la thyroïde hyperthyroïdie exophtalmie traitée par anti-thyroïdiens de synthèse (Néomercazole)

Exophtalmie de la maladie de Basedow

Basedow avec goitre compressif

Causes de dysthyroïdie • Thyroïdite de Hashimoto : - inflammation lymphocytaire hypothyroïdie traitée par supplémentation hormonale

Causes de dysthyroïdie • Nodule “chaud” ou toxique : - hypersécrétion de T 4 hyperthyroïdie extinction du reste du parenchyme thyroïdien presque toujours bénin

Nodule “froid” Nodule “chaud”

Indications opératoires • Dysthyroïdie : • incontrôlable par le traitement médical bien conduit • contrôlée mais importants effets secondaires du traitement • accompagnée d’un goitre compressif

Préparation à l’intervention • Ramener les patients en euthyroïdie • Bêta-bloquants en cas de thyrotoxicose • Aucun apport iodé

Tracé de voie d’abord de thyroïdectomie

Risques chirurgicaux • Atteinte des nerfs récurrents • Hypoparathyroïdie • Hématome compressif

Atteinte des nerfs récurrents • Etirement (transitoire) ou section (définitif) • Effet variable : - dysphonie (corde vocale en ouverture) dyspnée (corde vocale en fermeture) : peut devoir nécessiter une trachéotomie si atteinte bi-latérale

Corde vocale droite en fermeture

Hypoparathyroïdie • • Altération du fonctionnement des parathyroïdes causée par le traumatisme chirurgical Hypocalcémie causant : • paresthésies des membres et péri-buccales (fourmillements) crise de tétanie trouble du rythme cardiaque Uniquement possible en cas de thyroïdectomie totale (atteinte bilatérale)

Hypoparathyroïdie • • Toujours transitoire Traitée par une supplémentation en : - • calcium IV ou per os selon la gravité vitamine D (amélioration de l’absorption du calcium) Surveillance systématique de la calcémie pendant 3 jours après une thyroïdectomie totale

Hématome compressif • • • Hématome de la loge de thyroïdectomie comprimant la trachée Urgence vitale Importance de la surveillance : • • pas de pansement masquant les reliefs du cou voir et toucher

Vivre sans thyroïde • 1/4 de thyroïde produit suffisamment de T 4 • En cas de thyroïdectomie totale : - traitement hormonal substitutif (Lévothyrox) à vie dose à adapter en fonction du dosage de la TSH ne débuter le traitement qu’après être assuré de l’absence de malignité de la thyroïde

Chirurgie des glandes parathyroïdes

Physiologie Parathyroïdes Parathormone (PTH) Reins Intestins Os Libération de calcium

Pathologies traitées par la chirurgie • Adénome parathyroïdien : hypersécrétion de PTH par l’une des 4 glandes • Hyperparathyroïdisme primaire : hypersécrétion par les 4 glandes

Types de chirurgie • Adénome parathyroïdien : - • recherche de la glande incriminée par l’imagerie : échographie, scanner, scintigraphie au MIBG ablation du seul adénome et donc de la glande Hyperparathyroïdisme primaire : ablation de 3 glandes parathyroïdes et demies