Chirurgie de hallux valgus Dr Marchaland J P

Chirurgie de hallux valgus Dr Marchaland J. P Chirurgie orthopédique et traumatologie Hôpital Saint Camille – Bry - sur - Marne 21/09/2013 Cinétic santé 1

Hallux valgus : Angulation du premier rayon – M 1 en dedans : metatarsus varus ou adductus. – P 1 – P 2 en dehors : hallux valgus – +/- gros orteil en rotation externe 21/09/2013 Cinétic santé 2

– Tendons fle chisseurs et extenseurs = abducteurs – Auto aggravation angulation du premier rayon – Se samoi des dans le premier EIM – Base P 1 subluxée – Partie interne M 1 hypertrophiée (métaplasie cartilagineuse) • Exostose médiale • Hygroma 21/09/2013 Oignon (Bunion) Cinétic santé 3

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• Distension capsulaire médiale • Rétraction progressive capsulaire latérale • 1ère phase: réductibilité de la déformation – Hallux valgus souple • 2ème phase: irréductibilité de la déformation – Hallux valgus fixé • 3ème phase: arthrose – hallux rigidus secondaire 21/09/2013 Cinétic santé 5

Facteurs prédisposants – Congénitale dans 1/3 des cas • M 1 court • Hallomégalie (premier orteil trop long) = pied égyptien – Sexe (95% chez la femme) – Chaussure (talons, bout serré) – Hyper laxité – Pied plat, creux – Traumatisme du gros orteil plus rare 21/09/2013 Cinétic santé 6

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Pourquoi opérer? • Aucune place pour le traitement médical • Tout au plus dispositifs palliatifs si chirurgie CID • Histoire naturelle : auto aggravation (jamais d’amélioration) • Complications: üDouleurs / bursite üDouleurs de surcharge / métatarsiens médians (insuffisance d’appui sur R 1) : Sd du 2ème rayon üOrteils en marteau, griffes d’orteils üCors, hyperkératose plantaire üSurinfections / oignons ou orteils 21/09/2013 Cinétic santé 8

Quand opérer? • Gène – Chaussage – Douleur médiale ou métatarsalgies induites • Aggravation brutale de la déformation • Complications Attention ce n’est pas de la chirurgie esthétique 21/09/2013 Cinétic santé 9

Bilan radiologique • Rx 2 pieds de face en appui – Angle de metatarsus varus (M 1 M 2 > 10°) – Angle de valgus phalangien (M 1 P 1 > 10°) – Autres…. • Rx 2 pieds de profil en appui – Angle d’attaque du 1 er métatarsien (Fick : 18 à 25°) • Incidence des sésamoïdes (Guntz) – 3 stades de déplacement des sésamoïdes 21/09/2013 Cinétic santé 10

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– Stades de subluxation des se samoi des dans le premier EIM 21/09/2013 Cinétic santé 13

Quel est le but de la chirurgie • Corriger les déformations pour rétablir l’appui du pied sur le premier métatarsien et la position des sésamoïdes. Il faut: – Détendre l’articulation métatarso- phalangienne (libération externe) par une incision sur le dos du pied entre le premier et le second métatarsien. – Ré axer le premier métatarsien par une ostéotomie (ostéo = os, tomie = couper). Fixation par 1 ou 2 vis enfouies, voire une mini - plaque vissée. – Ré axer voire raccourcir la phalange si hallomégalie par ostéotomie fixée une vis ou plaque vissée. 21/09/2013 Cinétic santé 14

Période pré - opératoire • Information et consentement éclairé • Anesthésie: essentiel pour la chirurgie • Patient vu en consultation au moins 48 h avant la chirurgie (décret n° 94 -1050 du 05 décembre 1994) • Anesthésie – Générale – Rachi anesthésie – Anesthésie loco - régionale ++++ 21/09/2013 Cinétic santé 15

– Anesthésie loco - régionale ++++ • Injection de produits anesthésiants au contact des nerfs au pli de l’aine et au creux poplité sous contrôle échographique • Modalité très moderne permettant la couverture per et post opératoire de la douleur • Permet de laisser un cathéter au contact du nerf sciatique pendant 24 à 48 h • Nécessite un opérateur entraîné (courbe d’apprentissage ++++) • Doit s’inscrire dans l’organisation du bloc 21/09/2013 Cinétic santé 16

Comment opérer? • • • Conditions d’asepsie de la chirurgie orthopédique Douche Bétadine® la veille et le matin de l’intervention A jeun, prémédication (Atarax®) Pré badigeonnage par l’IBODE puis par le chirurgien Champs stériles Garrot pour un site opératoire exsangue 21/09/2013 Cinétic santé 17

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L’abord chirurgical • Chirurgie classique • Chirurgie par mini abord avec instruments et matériel classique • Chirurgie percutanée ou mini invasive avec mini instruments 21/09/2013 Cinétic santé 19

• • Pas de supériorité d’une technique sur l’autre Affaire d’école donc polémique Ne pas confondre intérêt d’une technique et marketing! La chirurgie mini invasive nécessite: – Apprentissage – Travail sous amplificateur de brillance (rayonnements, tablier de plomb) – Mini instruments, pas de matériel d’ostéosynthèse – Importance du pansement pour maintenir les corrections osseuses car pas de matériel d’ostéosynthèse – Avantages théoriques – Mais inconvénients…… – Donc indications ciblées 21/09/2013 Cinétic santé 20

Mini abord Abord classique Mini invasif 21/09/2013 Cinétic santé 21

Abord classique et mini abord 21/09/2013 Cinétic santé 22

Le matériel • • • Boite avec instruments Bistouri électrique Bistouri à lame froide Moteur avec scie Ancillaire Broches 21/09/2013 Cinétic santé 23

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Grands principes • Chirurgie conservatrice – Procédures sur les parties molles – Procédures osseuses: ostéotomies • Chirurgie radicale – Arthrodèse: blocage définitif de la 1ère MTP – Prothèse métatarso - phalangienne 21/09/2013 Cinétic santé 29

Chirurgie conservatrice • Gestes préalables • Procédures sur les parties molles • Procédures osseuses sur R 1 21/09/2013 Cinétic santé 30

Gestes préalables • Libération métatarso- phalangienne et métatarso- sésamoïdienne • Section de l’adducteur de l’hallux • Exérèse de l’oignon à la scie (exostosectomie) 2 types de procédures • Les procédures sur les parties molles • Les procédures osseuses 21/09/2013 Cinétic santé 31

Procédures sur les parties molles • Visent à valgiser M 1 • Toujours accompagnées d’une ostéotomie de P 1 et d’une exostosectomie médiale • Techniques abandonnées car sources d’échec par distension • Chef de file : intervention de Mac Bride – Section de l’adducteur de l’hallux à la base de P 1 – Dérivation à travers le col de M 1 21/09/2013 Cinétic santé 32

Mac Bride Schéma tiré de l’EMC 21/09/2013 Cinétic santé 33

Procédures osseuses sur R 1 • Ostéotomies du premier métatarsien – Scarf – Chevron – Ostéotomie basi métatarsienne – Ostéotomie métatarsienne dynamique • Ostéotomie de la première phalange – Varisation accourcissement 21/09/2013 Cinétic santé 34

Les techniques sur R 1 • Ostéotomie du premier métatarsien – Abaissement – Translation – +/- rotation De la tête de M 1 Importance de la direction du trait d’ostéotomie • Ostéosynthèse du premier métatarsien - Fixation de l’ostéotomie par matériel métallique 21/09/2013 Cinétic santé 35

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Ostéotomie de Scarf: en Z 21/09/2013 Cinétic santé 37

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Ostéotomie en chevron: en V 21/09/2013 Cinétic santé 39

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Autres ostéotomies de M 1 • Ostéotomie d’ouverture basi métatarsienne 21/09/2013 Cinétic santé 42

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Autres ostéotomies de M 1 • Ostéotomie métatarsienne dynamique 21/09/2013 Cinétic santé 44

Quelle ostéotomie de M 1 choisir? • En théorie: – Angle M 1 M 2 < 17° • Scarf, chevron – Angle M 1 M 2 > 17° • Ostéotomie basi métatarsienne, • Ostéotomie MD • En pratique – Affaire d’école – Utiliser l’ostéotomie qu’on maitrise le mieux 21/09/2013 Cinétic santé 45

Les techniques sur R 1 • Ostéotomie la première phalange – Varisation – +/- raccourcissement P 1 si hallomégalie • Ostéosynthèse par – Vis – Lame plaque – Agrafe 21/09/2013 Cinétic santé 46

Ostéotomie et ostéosynthèse de P 1 21/09/2013 Cinétic santé 47

Les gestes associés • Déformations des autres rayons – Orteils en griffe – Orteils en marteau 21/09/2013 Cinétic santé 48

Gestes sur les parties molles • Plasties articulaires • Allongements tendineux 21/09/2013 Cinétic santé Tiré de l’EMC 49

Gestes osseux • Sur les métatarsiens latéraux – Ostéotomies Weil, Hélal, Gauthier – Résection des têtes métatarsiennes parfois – Prothèses métatarso- phalangiennes 21/09/2013 Cinétic santé 50

• But des ostéotomies: diminuer l’hyper appui plantaire des têtes métatarsiennes 21/09/2013 Cinétic santé 51

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Gestes osseux • Sur les phalanges – Résection arthroplastique IPP – Prothèse inter phalangienne (Toegrip) 21/09/2013 Cinétic santé 53

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Chirurgie mini invasive 21/09/2013 Cinétic santé 55

• Avancée indéniable pour la chirurgie du pied • Nécessite instrumentation spécifique • Très intéressant sur le plan cosmétique car évite les problèmes de cicatrisation • Intérêt majeur pour la chirurgie des rayons latéraux (Weil) • Bunionectomie +++++ • Certaines limites pour les gestes sur M 1 – Grands métatarsus varus – Préférer mini abord 21/09/2013 Cinétic santé 56

Instrumentation spécifique Mini rugine Mini râpe Mini fraises Mini moteur 21/09/2013 Cinétic santé 57

Amplificateur de brillance 21/09/2013 Cinétic santé 58

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Inconvénients • Pas adaptée à toutes les déformations de M 1 – Mais souvent grosses déformations! • Rayonnements par amplificateur de brillance • Courbe d’apprentissage • Intérêt d’associer mini abord sur le premier rayon et percutané sur les rayons latéraux 21/09/2013 Cinétic santé 60

Association mini – abord sur R 1 et percutané sur les autres rayons 21/09/2013 Cinétic santé 61

Chirurgie radicale • Non conservation de la 1ère MTP (exérèse du cartilage restant) • Arthrodèse MTP 1 (fusion chirurgicale) • Prothèse MTP 1 • Indications: – Arthrose MTP 1 associée – Patients très âgés – Grandes déformations fixées (arthrodèse MTP 1) 21/09/2013 Cinétic santé 62

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Arthrodèse MTP 1 21/09/2013 Cinétic santé 64

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Prothèse MTP 1 • Peu de recul • Enormes contraintes • Pb de descellements, fractures • A ne pas proposer à un jeune, sportif • Reste peu utilisée 21/09/2013 Cinétic santé 66

Suites post - opératoires • • • Pansements selon la technique, le chirurgien…. Drainage ou pansement compressif? 1 er pansement à J 1, J 7…. . ? Marche avec appui complet avec chaussure adaptée dès que possible Contrôle radiographique Kiné ou auto - rééducation Chaussage normal vers J 30 Reprise du travail? Reprise du sport vers J 90 21/09/2013 Cinétic santé 67

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Chaussage à J 0 – J 1 21/09/2013 Cinétic santé 69

Chaussage post opératoire Chaussure de décharge de l’avant pied Barouk Mayzaud Sober 21/09/2013 Cinétic Santé 70

• Résultat acquis en moyenne à 6 mois • Chaussage normal si: • Pronostic lié aux atteintes d’autres articulations 21/09/2013 Cinétic Santé 71

Complications • Fractures per - opératoires • Hématomes • Œdème post opératoire ( « pied patate » ) pouvant durer plusieurs semaines • Troubles de cicatrisation (corticothérapie, insuffisance artérielle ou veineuse, diabète) • Infection • Raideur, douleurs ++, algodystrophie • Névrome responsables de dysesthésies ou hypoesthésies • Echec précoce ou tardif de la correction 21/09/2013 Cinétic santé 72

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En pratique • La chirurgie n’est pas une sanction ! • Bien meilleure réputation grâce à: – Amélioration des techniques chirurgicales – Bonne gestion de la douleur grâce à l’ALR • Plus on attend, plus il y a de complications sur l’AVP, moins le résultat de la chirurgie est bon • L’âge n’est pas un facteur de mauvais résultat • Ne pas attendre que la personne âgée ne marche plus pour l’envoyer vers le chirurgien car après c’est trop tard 21/09/2013 Cinétic santé 77

Grabatisation d’une patiente de 85 ans active à cause de ses pieds 21/09/2013 Cinétic santé 78

Infection ostéo – articulaire métatarso- phalangienne par surinfection sur bursite médiale nécessitant une arthrodèse MTP 1 et la pose d’un fixateur externe 21/09/2013 Cinétic santé 79