Chirurgie bariatrique protocole anesthsique Dr M Vignaud DAR
Chirurgie bariatrique: protocole anesthésique Dr M Vignaud DAR CHU Estaing
Consultation d’anesthésie Dépistage des comorbidités ü Cardio vasculaires Ø Augmentation volume sanguin total, débit cardiaque, consommation d’oxygène Ø Prévalence augmentée de l’HTA, pathologie coronaire ü Endocriniennes Ø Dyslipémie, syndrome métabolique, intolérance aux hydrates de carbone, stéatose hépatique
ü Respiratoire ØSyndrome restrictif, hypoventilation alvéolaire, effet shunt ü Digestive ØHernie hiatale ØRGO Adams et al. BJA 2000 Dindo et al. Lancet 2003
SAOS ü Incidence dans la population générale de 2 à 9% jusqu’à 40% chez les patients obèses ü Prédisposition HTA et HTAP ü Majoration des complications pulmonaires, arythmies cardiaques, augmentation durée de séjour en SSPI et hospitalière
SAOS ü Importance du dépistage clinique à l’interrogatoire Ø Conjoint: étouffement, apnées nocturnes Ø Ronflement, somnolence diurne Ø Fatigue, céphalées matinales Ø Critères anatomiques ü Stop bang questionnaire ü Confirmation par polysomnographie ü Appareillage pré opératoire si diagnostic confirmé
Myers et al. , JAMA 2013
Préparation à l’anesthésie ü Pas de prémédication systématique+++ AM Szamburski et al. JAMA 2015 ü Anti H 2 surtout si RGO ü Apport de solutés d’hydrate de carbones ü Gestion des abords veineux
Particularités pharmacologiques ü Modifications liées à l’obésité ü Modification d’absorption ü Modification de distribution Ø Fixation protéique augmentée Ø Modification des volumes de distribution ü Modification d’élimination Ø Modification du débit sanguin hépatique et du débit de filtration glomérulaire
Poids réel, poids idéal, masse maigre, poids réaliste?
Induction anesthésique ü Proclive ou Beach chair ü VNI pour Et. O 2 90%. ü Propofol sur masse maigre ou poids idéal + 0, 4 fois excès de poids ü Rémifentanyl en AIVOC selon modèle Schneider site effet…mais risque de sous dosage/ augmenter la cible
Intubation ü Risque de ventilation manuelle difficile ü Succinylcholine si RGO (poids réel) ü Risque intubation difficile ØPré oxygénation +++ ØGlotiscopes ØIntubation par fibroscopie si nécessaire
Entretien de l’anesthésie ü Monitorage de la curarisation ü Entretien par halogénés et monitorage de la profondeur de l’anesthésie ü Normothermie ü Remplissage vasculaire: cristalloïdes 6 ml/kg de poids idéal Branstrup et al. Ann Surg 2003
Ventilation péri opératoire Objectif: maintenir la CRF et éviter les atélectasies post opératoires Ø Vt 8 ml/kg poids réel Ø Fr pour maintien normocapnie Ø Peep 8/10 cm H 20 Ø I/E= ½ Ø Pression de plateau < 30 cm H 20 Bergland et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008 Talab et al. Anesth Analg 2009
Ventilation ü Extubation sur table après complète décurarisation en position proclive ü VNI post opératoire pendant 48 h Ø « historiquement » indiquée pour les patients avec SAOS mais extrapolable à l’ensemble des patients Ø Amélioration fonction respiratoire et échanges gazeux Ø Diminution atélectasies et complications respiratoires post opératoires Neligan et al. Anesth Analg 2010
Analgésie péridurale? ü Amélioration fonction respiratoire et valeurs spirométriques chez l’obèse en laparotomie Von Ungern-Sternberg et al. BJA 2005 ü Risque hémodynamique, augmentation des infections de paroi? Charghi et al. Can J Anesth 2003 ü Difficultés techniques potentielles ü En chirurgie colorectales peu de bénéfices attendus en laparoscopie
Analgésie Multimodale+++ ü Infiltration des trous de trocart ü Paracétamol et AINS pendant 48 h ü Morphiniques per os ou PCA Ø Augmentation période réfractaire Ø Pas de débit continu Graves et al. Clin Pharm 1983
Thromboprophylaxie ü Évènements thrombo emboliques associés à 50% de la mortalité en chirurgie bariatrique Overby et al. Obes Surg 2009 ü Mesures générales ØLever précoce J 0 ØContention veineuse précoce ou compression pneumatique intermittente Geerts et al. Chest 2004 ØArrêt du tabagisme péri opératoire
Thromboprophylaxie Mesures médicamenteuses ü HBPM ou HNF? ü HBPM: meilleure biodisponibilité, meilleures prédictions dose réponse, demi vie plus longue, moins d’effets secondaires ü Début 8 à 12 heures post opératoire Hirsh et al, Chest 2004
Thromboprophylaxie ü Durée de traitement prolongée (3 semaines) Bergqvist et al Nejm 2002 ü Deux injections journalières? ü Ou dose augmentée en fonction du BMI? Ø Enoraparin 6000 unités pour BMI > 30 kg/m 2 Ø 8000 unités pour BMI > 40 kg/m 2 Ø 10000 unités pour BMI > 50 kg/m 2 ü Fondaparinux? Pas de datas…
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