CHIRURGIA COMBINATA quando come e perch Roma 4

CHIRURGIA COMBINATA quando, come e perché? Roma 4 -6 aprile 2019 Paolo Tassinari

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TIMING CHIRURGICO Ad oggi non esistono linee guida Fattori prognostici in relazione a: • Patologia (foro maculare / pucker ) • Acuità visiva ( > acuità > recupero) • Età del pz (< 75 aa) • OCT ( integrità strato elissoide) • FAG ( rimaneggiamento pigmentario) • Sintomatologia (<1 aa / occhio dominante)

TIMING CHIRURGICO

TIMING CHIRURGICO IN ASSENZA DI DISTACCO POSTERIORE DI VITREO E ALTO VISUS ATTESA

TIMING CHIRURGICO IN PRESENZA DI CATARATTA RIMUOVERE ANCHE IL PUCKER

QUANDO LA CHIRURGIA COMBINATA • Inizialmente in presenza di cataratta che precludeva un’adeguata visualizzazione del fondo durante la vitrectomia • Oggi anche in caso di opacità lievemoderata della lente in pazienti di età > 60 anni IN QUESTO ULTIMO CASO LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA NON E’ NECESSARIA MA E’ UTILE AD EVITARE UN SUCCESSIVO INTERVENTO (TWO STEPS)

PERCHE’ LA CHIRURGIA COMBINATA • La prevalenza della cataratta aumenta con l’età • Il 79% dei pazienti sviluppano cataratta entro 2 anni dalla VPP • Rimuovendo la cataratta possiamo avere un recupero visivo più soddisfacente Treumer F et al. Pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation. Comparison of clinical complications in a combined versus two-step surgical approach. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244: 808– 815

CAUSE CATARATTA POST-VITRECTOMIA • Contatto meccanico di uno strumento chirurgico con il cristallino durante la VPP (cataratta autolimitata e localizzata/ rottura irreversibile capsula post) • Utilizzo di mezzi tamponanti intraoculari • Infiammazione post-operatoria Petermeier k, Szurman P, Bartz-Schmidt UK, Gekeler F. 2010 Pathophysiology of cataract formation after vitrectomy Klin Monbl Augenheilkd 2010 Mar; 227(3): 175 -80

FACOVITRECTOMIA Associazione, in un singolo step chirurgico, di facoemulsificazione- impianto di IOL e vitrectomia Migliore visualizzazione Completa rimozione delleintraoperatoria ? componenti anteriori del vitreo senza rischio di toccare il cristallino Recupero visivo più rapido Minor costo ma minore rimborso Yang, Tong , Lou. Surgical results of pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification. J Zhejiang Univ Sci B 2006; 7(2): 129 -132

SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA COMBINATA Minore prevedibilità del risultato refrattivo Durata maggiore dell’intervento chirurgico Intervento tecnicamente Diversa Infiammazione posizione nel postpiù difficoltoso operatoria operatorio Precoce sviluppo di opacizzazione della capsula posteriore Hamoudi H et al. Refractive changes after vitrectomy and phacovitrectomy for macular hole and epiretinal membrane. J Cataract Refract Durg 2013; 39: 942947. Review

COMPLICANZE ONE STEP intraoperatorie • Rottura della capsula posteriore (indentazione) • Emorragie in C. A. • Incarcerazione iridea nell’ accesso sclerocorneale • Edema del tunnel • Miosi • Spinta vitreale da anestesia peribulbare • Inserimento trocars in bulbo ipotonico

COMPLICANZE ONE STEP intraoperatorie

COMPLICANZE ONE STEP post operatorie • Rialzo transitorio della IOP • Essudazione fibrinosa in C. A. → DDR/RDP/uveiti • Sinechie posteriori → RDP, espansione del gas tamponante, endolaser • Dislocazione/ decentramento della IOL • Proliferazione macrofagica sulla superficie della IOL

COMPLICANZE ONE STEP post operatorie

ONE STEP Vs TWO STEPS Nei casi in cui si possa attendere una aumentata risposta fibrinosa ( uveiti- RDP) l’ approccio two-step potrebbe essere vantaggioso per minimizzare la risposta infiammatoria post operatoria in C. A

TWO-STEPS SVANTAGGI - Perdita del naturale supporto vitreale con: • Instabilità della camera posteriore • Eccessiva mobilità del diaframma irideo • Debolezza zonulare - Doppia anestesia (AL/AG) - Tempo di recupero funzionale più lungo

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • Inserimento dei 3 trocar, facoemulsificazione e impianto IOL, 1 STEP vitrectomia • Vitrectomia, facoemulsificazione, 1 -STEP impianto di IOL • Facoemulsificazione, vitrectomia, 1 -STEP impianto di IOL

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • Vitrectomia, facoemulsificazione, impianto di IOL VANTAGGI • CA stabile in corso di vitrectomia SVANTAGGI • Scarsa visualizzazione a causa della presenza della cataratta • Difficoltà ad accedere alla base vitreale • FACO eseguita senza supporto vitreale • Scambio Bss- aria

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • Facoemulsificazione, vitrectomia, impianto di IOL VANTAGGI • Buona visualizzazione del segmento posteriore SVANTAGGI • Durante la vitrectomia la CP presenta oscillazioni • Accesso più agevole alla (non è distesa dalla IOL) base vitreale • Possibile non impianto in seguito a rottura capsulare • Migliore tamponamento per la maggior rimozione di • Scambio BSS- aria vitreo

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • Inserimento dei 3 trocar, facoemulsificazione, impianto IOL, vitrectomia VANTAGGI • Buona visualizzazione del segmento posteriore • Accesso più agevole alla base vitreale SVANTAGGI • Leakage dalla CA in corso di eventuali manovre di indentazione con possibile lussazione della IOL • Insorgenza di edema • Migliore tamponamento per corneale, pieghe della la maggior rimozione di Descemet e miosi vitreo

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • Inserimento dei trocar, facoemulsificazione, impianto IOL, vitrectomia - INSERIRE I TROCAR PRIMA DELLA FACOEMULSIFICAZIONE ? - QUANTI TROCAR? - SCELTA PERSONALE BASATA SULL’ ANESTESIA

CHIRURGIA COMBINATA COME? - Tecnica chirurgica • TUNNEL CORTO E LIMBARE minor interferenza con la visualizzazione del fondo • SUTURA DEL TUNNEL per garantirne la tenuta durante le manovre di indentazione sclerale • CAPSULOTOMIA POSTERIORE con vitrectomo data la maggior incidenza di opacizzazione della capsula posteriore • MIDRIATICO INTRAOPERATORIO

SCELTA DELLA IOL idrofila: alta frequenza di fibrosi capsulare posteriore, decentramento IOL idrofoba: alto indice di refrazione (poco spessore), pieghevoli o iniettabili, UV Blocker, inerzia biologica utilizzabile in tutte le patologie IOL in silicone: ottima biocompatibilità, maneggevolezza, minimo danno endoteliale Decentramento, basso indice di refrazione, sensibilità YAG laser, interazione con olio di silicone

SCELTA DELLA IOL Biometria ottica • Maggiore risoluzione • Assenza di artefatti da indentazione del bulbo oculare ( VS US biometry) • Misurazione dell’asse AP dalla superficie anteriore della cornea fino all’EPR non è influenzato dalla presenza di patologie maculari come il foro e il pucker maculare

CHIRURGIA COMBINATA Scelta della IOL- Shift miopico • Aumento della profondità della CA • Alterazioni dell’indice di rifrazione per rimozione del gel vitreale • Dislocazione anteriore della IOL secondaria alla pressione del gas • Patologie maculari (pucker maculare, double peak) • Modificazione del valore dei K corneali • Assottigliamento/stiramento dello spessore sclerale(23 G) Kelly D et al. Myopic shift after combined phacoemulsification and vitrectomy with gas tamponade. Can J Ophthalmol 2008; 43: 581 -3

• Uno shift miopico (CIRCA 0. 4 DIOTTRIE) è stato più frequentemente rilevato nei pazienti affetti da pucker maculare rispetto a quelli affetti da foro maculare IN CASO DI CHIRURGIA COMBINATA, SCEGLIERE IOL CON LEGGERA CORREZIONE IPERMETROPICA PER RAGGIUNGERE L’EMMETROPIA

Grazie